3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Синдром гиперторможения яичников

Синдром гиперторможения яичников

Синдром гиперторможения яичников – это форма вторичной аменореи, которая связана с длительным подавлением гонадотропной функции гипофиза, возникающим на фоне приема КОК. Симптомы характерны для женщин репродуктивного возраста, которые долгое время использовали для предохранения от беременности комбинированные оральные контрацептивы. После окончания их приема овуляторный цикл долгое время не восстанавливается, менструации отсутствуют. При диагностике синдрома гиперторможения опираются на данные анамнеза, лабораторное исследование уровня гормонов и УЗИ органов малого таза. Лечение часто не требуется, по показаниям назначается гормональная стимуляция.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза при приеме КОК встречается в 0,7% случаев, прямой зависимости от длительности использования препаратов не установлено. Частота аменореи, вызванной приемом оральных контрацептивов, не выше, чем у остальных женщин, не использующих этот метод предохранения. Гиперторможение яичников проявляется при наличии предрасположенности и генетически обусловленной недостаточной секреции гонадотропин-рилизинг гормонов. Чаще патология встречается у женщин с различными гормональными отклонениями в анамнезе, которые указывают на нестабильное функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

Причины

Гиперторможение яичников чаще всего развивается при использовании КОК 2-го поколения, содержащих этинилэстрадиол и левоноргестрел в больших дозах. Также ятрогенная аменорея, связанная с угнетением функции яичников, возникает при лечении гестагенными препаратами (норэтистерон, медроксипрогестерон), производными андрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Причины гиперторможения связывают со следующими особенностями:

  • Преморбидный фон. Для женщин с гиперторможением характерно позднее менархе, длительное становление менструального цикла в подростковом возрасте, дисфункция яичников. Иногда пациенток беспокоят скудные месячные. Использование КОК навязывает нормальный цикл и маскирует имеющиеся проблемы.
  • Инфекции. Перенесенные ОРВИ, инфекционные заболевания нервной системы, половых органов в период становления менструации нарушают работу гипоталамуса и гипофиза, снижают восприимчивость яичников к гормональному воздействию и становятся причиной гиперторможения во взрослом возрасте.
  • Лекарственные средства. Высокий риск вторичной аменореи и гиперторможения в связи с приемом КОК отмечается у женщин, которые проходят лечение резерпином, производными фенотиазина, употребляющих наркотические средства. Их эффекты реализуются через снижение содержания в нейронах головного мозга дофамина, серотонина и других нейромедиаторов.
  • Гиперпролактинемия. Гиперторможение яичников является следствием истощения запасов катехоламинов и естественной блокады гонадотропинов. Происходит растормаживание выработки пролактина и угнетение функции яичников, что сопровождается снижением фолликулостимулирующего гормона в крови.
  • Эндокринные патологии. Дисфункция коркового вещества надпочечников приводит к увеличению в крови тестостерона, дигидроэпиандростерона, а в моче нарастает количество 17-кетостероидов. Гиперторможение яичников наблюдается при гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите.

Патогенез

Механизм контрацептивного действия КОК связан с подавлением овуляции за счет снижения выработки гонадотропинов и рилизинг-гормонов. Также при длительном приеме гормонов происходит уменьшение толщины эндометрия. Гиперторможение яичников развивается как следствие нарушения ритма и синхронности выбросов гонадотропинов. Исследования показывают, что у 23% женщин с аменореей наблюдается истощение запасов катехоламинов, блокада секреции люлиберина. Это перестает сдерживать выбросы пролактина. Поэтому при отмене КОК у некоторых пациенток возникает гиперпролактинемия, которая клинически проявляется галактореей.

Классификация

Гиперторможение яичников может проявляться в двух формах в зависимости от выраженности синдрома и реакции на гормональную терапию. В качестве теста женщинам назначаются в циклическом режиме гестагены с 5 по 25 день менструального цикла, также возможно проведение проб с комбинацией эстрогенов с прогестинами. Реакция указывает на один из следующих типов гиперторможения:

  • Неполное гиперторможение. При назначении гормонов возникает менструальноподобная реакция, мажущие выделения из половых путей. Но по результатам УЗИ не наблюдается созревание фолликулов или другие признаки овуляции.
  • Полное гиперторможение. Эндометрий не реагирует на назначение гестагенов или циклическую терапию эстрогенами в комбинации с прогестинами. Этот тип связывают с сочетанием патологии гипоталамо-гипофизарной системы и матки.

Симптомы гиперторможения яичников

Отмена гормонального средства приводит к развитию менструальноподобного кровотечения. Если женщина не продолжает прием препарата после 7-дневного перерыва, в следующем цикле менструация не начинается. Она может отсутствовать несколько месяцев. При этом нет вегетативных симптомов, нервно-психических нарушений, вызванных недостатком эстрогенов. Иногда наблюдается сухость влагалища, которая сопровождается болью во время полового акта. Овуляции не происходит, поэтому наступление беременности невозможно.

Осложнения

Лечение необходимо начинать, если менструальный цикл самостоятельно не восстанавливается за 3 месяца после окончания курса приема контрацептивов, иначе гиперторможение принимает устойчивую форму, которая резистентна к назначению гормональной терапии. Осложнением становится стойкое вторичное бесплодие, для лечения которого невозможно применить методы вспомогательных репродуктивных технологий из-за отсутствия созревания собственных яйцеклеток.

Диагностика

После окончания приема комбинированных оральных контрацептивов менструальный цикл в норме восстанавливается сразу, но иногда возможна аменорея в течение 2-3 месяцев. Если симптомы не исчезли, необходимо обратиться к врачу-гинекологу, при необходимости может быть назначена консультация эндокринолога, нейрохирурга. Используются следующие методы диагностики:

  • Гинекологический осмотр. Слизистая влагалища, шейка матки не изменена. Может отмечаться сухость, отсутствие слизи. Трещины у входа во влагалище возникают как следствие полового акта без лубриканта. При бимануальном исследовании объем матки незначительно меньше нормы, яичники безболезненные, их размер не изменен.
  • УЗИ малого таза. Отмечается нормальный размер матки или ее небольшая гипоплазия, толщина эндометрия снижена до 5-6 мм. Размер яичников соответствует норме, на их поверхности визуализируются множественные фолликулы диаметром 8-10 мм. Другие патологические симптомы отсутствуют.
  • Лабораторная диагностика. В крови отмечается снижение уровня ФСГ и ЛГ. Эстрадиол соответствует нижней границе возрастной нормы. Часто отмечается повышение пролактина, иногда – тестостерона, дигидроэпиандростендиона (ДЭА) в крови. Биохимические изменения не характерны.
  • КТ или рентгенография черепа. Исследуется размер турецкого седла, которое может быть уменьшено. Это состояние характерно для истинной гипофункции гипофиза, не связанной с гиперторможением яичников при приеме КОК. Увеличение турецкого седла на фоне гиперпролактинемии может быть показателем пролактиномы.

Лечение синдрома гиперторможения яичников

Для лечения данного состояния госпитализация в отделение гинекологии не требуется. Менструации появляются спонтанно в течение 3-х месяцев без специального лечения. Если этого не происходит, проводится консервативная терапия гормональными средствами, цель которой – восстановление овуляторных циклов.

  • Гестагены. Для стимуляции менструации назначаются в течение 10 дней с 15 дня цикла. После отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Используются пероральные формы дидрогестерона, натуральный микронизированный прогестерон или его масляный раствор (в этом случае делают 3-5 инъекций).
  • Антиэстрогены. Применяется кломифен цитрат в таблетках с 3 по 7 или с 5 по 9 день. Рекомендуется назначать после цикла, индуцированного гестагенами. Обязателен УЗИ-контроль созревания фолликулов. Для восстановления менструации требуется 3-4 курса стимуляции фолликулогенеза и овуляции.
  • Агонисты дофаминовых рецепторов. При повышенной концентрации пролактина для его снижения назначается бромокриптин или каберголин. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивается каждые 2-3 дня. После восстановления цикла снижение дозы также проводится постепенно.

Прогноз и профилактика

Гиперторможение яичников проходит самостоятельно или под влиянием лечения и обычно не сказывается на репродуктивной функции. У большинства женщин фертильность после приема оральных контрацептивов восстанавливается в течение года. Профилактика гиперторможения заключается в тщательном обследовании перед выбором метода контрацепции, использовании современных препаратов с минимальными дозировками гормонов.

Для поддержания работы системы гипофиз-гипоталамус нужно избегать стрессов, тяжелых физических нагрузок, соблюдать режим дня и рационально питаться. Негативно на функционировании гипофиза сказывается отсутствие ночного сна, умственные перегрузки, поэтому женщинам с предрасположенностью к патологии не рекомендуются ночные дежурства.

Почему происходит гиперторможение яичников

Синдром гиперторможения яичников — патологическое состояние, обусловленное отсутствием ежемесячных кровотечений. Чаще всего развивается на фоне приема гормональных препаратов, проведения химиотерапии или облучения. При синдроме гиперторможения яичников отсутствуют признаки климакса, что расценивается как особенность состояния.

Основные признаки патологии

Примечательно, но подобный синдром имеет одно единственное проявление – отсутствие ежемесячных кровотечений. Придя на прием к гинекологу, женщина предъявляет жалобы, на отсутствие месячных. Ничего больше ее не беспокоит.

При гиперторможении яичников нет болей, признаков инфекции или других симптомов, способных насторожить, привести к неоднозначным выводам.

Отсутствуют признаки беременности или климакса, поскольку эти состояния не связаны с подобным диагнозом. Но при описании симптоматики все не так однозначно. Женщину может беспокоить:

  1. Чрезмерная сухость влагалища, боль при половом акте.
  2. Гипертермия (покраснение и ощущение жжения) в области половых желез.
  3. Наличие точечных кровоизлияний слизистой.

Причины возникновения заболевания

Подобное состояние развивается по нескольким причинам, отсутствию месячных способствуют: частые инфекционные заболевания, приведшие к нарушению работы яичников, прием комбинированных оральных контрацептивов (на длительной основе или с нарушением дозировки). А также:

  • некоторые хирургические вмешательства, направленные на удаление матки или яичников;
  • химиотерапия и лучевая терапия при онкологических заболеваниях различной этиологии;
  • опухолевые образования мозга, сопряженные с нарушением функции гипофиза или гипоталамуса;
  • эндокринные заболевания, нарушения в работе надпочечников;
  • некоторые опухолевые образования матки (миома), специфические анатомические особенности строения половых органов;
  • наследственная предрасположенность к заболеваниям подобного характера;
  • резкое снижение массы тела, развитие анорексии.

Все вышеописанные факторы способны повлиять на развитие синдрома гиперторможения яичников. Но точную причину возникновения может определить только гинеколог и то после проведения специфических диагностических процедур.

Методы диагностики

При обращении к гинекологу, женщине придется пройти через ряд процедур, позволяющих поставить ей точный диагноз. Основные методы диагностики и дифференцирования патологического состояния:

Вид диагностикиОписание
Сбор анамнезаОпрос пациентки помогает определить, как давно отсутствуют кровотечения. Врачу необходимо связать жалобы с определенными происшествиями в жизни женщины, провести соответствующий анализ полученных данных
Анализ генетической предрасположенностиПроводится путём опроса пациентки на предмет наличия у ее ближайших родственников, по материнской линии, проблем со здоровьем
Гинекологический осмотрПозволяет исключить ранний климакс, беременность и аномалии в строении матки, диагностировать наличие опухолевых образований в полости репродуктивных органов
УЗИ придатков и маткиИнформативная процедура, позволяющая получить представление о здоровье органов репродуктивной системы. Подтвердить или опровергнуть ранее поставленный врачом диагноз
Рентгенография черепаСпецифическое обследование, проводимое по причине наличия подозрений на опухоли головного мозга. Потребуется рентген черепа в общей проекции
Анализ крови на гормоныПроводят расширенные пробы, кровь придется сдать на гинекологические и эндокринологические гормоны
МРТ или КТ головного мозгаПроводят не всегда, только в случае, если на рентгене черепа удалось выявить определенные изменения. Эти процедуры дорогостоящие, но в плане постановки диагноза более точные, чем рентген
Читать еще:  Эрозия шейки матки причины появления

Все начинается со сбора анамнеза и обследования на ощупь органов репродуктивной системы в две руки. Такой осмотр позволяет получить точную информацию о состоянии матки и ее связочного аппарата.

Лечение синдрома гиперторможения яичников

Терапия имеет несколько направлений. Но все зависит от причины возникновения состояния. Зачастую синдром гиперторможения яичников развивается после приема ОК или химиотерапии, в таком случае он не требует проведения каких-либо лечебных процедур. Проходит самостоятельно.

Если состояние развилось на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, то их отменяют. Цикл стабилизируется на протяжении 4-6 месяцев. В это время женщина регулярно посещает гинеколога, врач следит за состоянием ее репродуктивной системы.

После химиотерапии или облучения на восстановление организма требуется от полугода. В этот промежуток времени менструации могут отсутствовать. После – носить нерегулярный характер. На стабилизацию цикла уходит 12 и более месяцев.

Терапия, назначаемая больным при обращении к врачу:

  1. Допускается применение антиэстрогенов. Они стимулируют работу яичников, заставляя их вырабатывать необходимые ферменты. При синдроме гиперторможения яичников, который развился на фоне приема ОК, практикуется подобная терапия.
  2. Реже назначается введение гонадотропных гормонов, они оказывают влияние на работу гипофиза.

Возможные осложнения и последствия

В случае длительного отсутствия менструальных кровотечений значительно повышается риск развития некоторых заболеваний. Как правило, речь идет:

  • об остеопорозе (повышенной хрупкости костей);
  • об артериальной гипертензии (стабильном повышении уровня артериального давлении крови);
  • об атеросклеротических изменениях в сосудах (образовании бляшек, уменьшающих просвет артерий).

На фоне гиперторможения яичников нередко возникают проблемы репродуктивного характера. Женщина не может реализовать себя как мать. В таком случае ей требуется психологическая помощь.

Проведение профилактических процедур

Чтобы предотвратить развитие подобных проблем, придется тщательно следить за здоровьем органов репродуктивной системы. Необходимо регулярно проверяться у гинеколога, вести правильный образ жизни, а также:

  1. Отказаться от вредных привычек: алкоголь, никотин и другие стимуляторы — запрещены.
  2. Следить за весом, избегать экстремальных методов похудения.
  3. Контролировать прием препаратов гормонального характера, не превышать допустимую дозировку.
  4. Следить за состоянием нервной, иммунной, эндокринной и половой системы.
  5. Посещать гинеколога 2 раза в год, даже если нет никаких жалоб.

Циклические процессы в организме женщин крайне чувствительны к переменам. Нарушить баланс могут различные факторы, восстановить работу организма будет сложно, на это уйдет много времени и сил.

Как проявляется и развивается гиперторможение яичников

Синдром гиперторможения яичников (аменорея) &#8212, патологическое состояние, предполагающее отсутствие ежемесячного менструального цикла. Это допустимо при подавлении функции гипофиза медикаментозными средствами. Клиническая картина синдрома заключается в отсутствии менструаций у женщин детородного возраста (до 45 лет). До 35-летнего возраста может наблюдаться развитие синдрома резистентных яичников. Анамнез включает аменорею, бесплодие, аутоиммунные отклонения, наследственные отягощения, саркоидоз, туберкулез, миастению, сахарный диабет, частые инфекционные заболевания.

Изменяются слизистые оболочки вагины, вульвы, наблюдается их покраснение, возможны точечные кровоизлияния. Уровень гонадотропинов значительно повышен, но симптомов раннего климакса не наблюдается. Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея наблюдается у девочек до 14 лет. Характеризуется отсутствием роста молочных желез и задержкой оволосения в области лобка.

Признаки вторичной аменореи:

  • Отсутствие менструации более полугода у женщин репродуктивного возраста с установившимся уже менструальным циклом.
  • Появление боли внизу живота.
  • Вегетативные нарушения или ожирение.

При вторичной аменорее наблюдается колебание уровня пролактина (полового гормона). Врожденные аномалии сопровождаются высокими показателями уровня гонадотропинов и аменореей. Именно гормоны гипофиза, действующие на половые железы, влияют и на отсутствие менструации.

Причины появления синдрома

К основным причинам синдрома специалисты относят:

  • Прием длительное время КОК (комбинированных оральных контрацептивов).
  • Радиационное лечение при наличии новообразований злокачественного характера.
  • Химиотерапию при онкологических болезнях.

Длительное применение ОК отрицательно воздействует на внутреннюю оболочку матки. Измененная поверхность эндометрия не реагирует на гонадотропные гормоны, нарушая менструальный цикл. Это касается и состояния яичников. Они утрачивают чувствительность к гормонам, что вызывает вторичную аменорею.

Обратите внимание: Во время проведения ультразвукового исследования заметно значительное уменьшение их размеров, утолщение оболочки и снижение числа примордиальных фолликулов.

Факторами риска считаются:

  • Употребление оральных контрацептивов (Ригевидон, Тризистон и Минизистон).
  • Недостаточное вырабатывание гормонов гипофиза, оказывающих влияние на функционирование яичников.

Синдром истощения яичников чаще наблюдается у женщин до 40 лет. Уменьшается число эстрогенов, возникают признаки преждевременного климакса, хотя, ранее сбоя менструального цикла не наблюдалось. Несмотря на причины синдрома гиперторможения яичников, лечение будет назначено обязательно.

  1. Сбор анамнеза болезни на основе жалоб пациентки.
  2. Анализ наследственности (наблюдались ли подобные проблемы у ближних родственников).
  3. Выяснение гинекологического анамнеза (ранее перенесенные хирургические гинекологические вмешательства, количество беременностей, а также абортов, ЗППП).
  4. Уточнение работы репродуктивной сферы (начало первой менструации, продолжительность и регулярность цикла, скудность или обильность менструаций).
  5. Общий осмотр пациентки (телосложение, объем жирового слоя и его распределение, тип оволосения, появление из протоков молочных желез молозива, визуальный осмотр развития желез).
  6. Осмотр гинекологом половых органов (пальпаторный). Определяются размеры матки, придатков, яичников, их болезненность.
  7. УЗИ органов малого таза с целью исключения беременности, обнаружения аномального развития, патологии яичников.
  8. Проводится наблюдение за работой фолликулярного аппарата половых желез.
  9. Лабораторное исследование гормонов крови. Обычно это гормоны половые и гипофиза, щитовидной железы и надпочечников.
  10. Рентгенографическое исследование черепа. Выявляет возможные патологии гипофиза и гипоталамуса.МРТ головного мозга проводят с целью определения новообразований и анатомических особенностей мозга.
  11. УЗИ надпочечников и щитовидной железы помогает исключить опухолевые новообразования.

Обратите внимание: Требуется проведение и дифференциальной диагностики. Для этого пациентка обязательно должна быть обследована на наличие аденомы гипофиза, аменореи маточной формы, раннего патологического климакса, синдрома поликистозных яичников. Рекомендуем узнать: Какой яичники вырабатывают гормон в большом количестве

Лечение заболевания

Если синдром гиперторможения яичников спровоцирован оральными медикаментами, то лечить его не требуется. Менструальный цикл сможет восстановиться самостоятельно. Это произойдет не ранее, чем на 4-ый месяц после завершения приема КОК. Может быть назначено лечение антиэстрогенами. Они будут стимулировать вырабатывание собственных гормонов. Для стимуляции работы яичников назначают гонадотропные гормоны гипофиза. В результате терапии восстанавливаются регулярные менструации.

При аменорее, сочетаемой с галактореей (выделением молозива из сосков), назначаются препараты для снижения выработки гормона пролактина. Если диагностировано новообразование гипофиза, то показана лучевая терапия и последующее хирургическое вмешательство.

Аменорея может самостоятельно пройти в течение 6-8 недель. Патология на репродуктивной (детородной) функции совершенно не отражается. Но отсутствие менструального цикла может иметь неблагоприятные последствия:

  • Повышение артериального давления.
  • Остеопороз.
  • Атеросклероз (нарушение просвета сосудов жировыми бляшками).
  • Гирсутизм (излишнее оволосение).

При синдроме истощения яичников или в период постменопаузы появляются вегетативные нарушения. Вегетативная симптоматика предполагает:

  • головные боли,
  • приливы жара,
  • головокружение,
  • боль в области сердечной мышцы,
  • чрезмерную потливость,
  • онемение конечностей.

Возникают эти нарушения из-за снижения содержания яичниками половых гормонов, которые отвечают за работу определенных органов.

Рекомендуем узнать: Кальцинаты в яичниках что это такое

Профилактика синдрома

Для профилактики синдрома требуется:

  1. Соблюдение здорового образа жизни.
  2. Закаливание организма.
  3. Контроль массы тела.
  4. Рациональное питание.
  5. Предупреждение эмоциональных нагрузок.
  6. Четкое следование прописанной схеме приема медицинских препаратов.
  7. Наблюдение (не реже 2-х раз в течение года) у гинеколога.

Пациентки, принимающие КОК, наблюдаются специалистом 3 месяца с начала приема, а затем обследуются каждые 6 месяцев. Восстановление менструального цикла считается сложной задачей. В первую очередь, терапия аменореи направлена на устранения причины заболевания.

Рекомендуем узнать: Что такое недостаточность яичников

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гилязутдинова З. Ш., Хасанов А. А., Эгамбердиева Л. Д., Хамитова М. А., Давлетшина Л. Т.

Текст научной работы на тему «Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616. 432 — 07 : 612. 433. 62. 002. 234

СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ГОНАДОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ

З. Ш. Гилязутдинова, А.А. Хасанов, Л.Д. Эгамбердиева, М.А. Хамитова, Л.Т. Давлетшина

Кафедра акушерства и гинекологии N 1 (зав. — А.А. Хасанов) Казанского государственного

К одним из ятрогенных нарушений функции яичников, связанных с длительным приемом оральных контрацептивов (ОК), относится синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Клиника этого синдрома проявляется в аменорее или галак-торее-аменорее, или ановуляции в течение 3-6 месяцев после отмены ОК [2]. У ряда этих же больных, длительно принимающих ОК, обнаруживается и мастопатия. Этот синдром выявляется у 16-30% лиц от общего числа больных со вторичной аменореей [2]. Первичная аменорея при данном синдроме составляет 0,7-0,8%, аменорея-галакторея — 22,3%, мастопатия — 18%.

Патогенез названного синдрома окончательно не изучен. Относительно этого вопроса имеется много предположений, в частности об отрицательном влиянии эстроген-гестагенных препаратов на уровне матки и яичников, что подтверждается результатами гистологического исследования эндометрия (гипоплас-тические процессы и/или атрофия). Кроме того, у некоторых больных при гистероскопическом исследовании выявляется фиброз эндометрия, напоминающий синдром Ашермана [2]. В генезе данного синдрома допускается нарушение чувствительности яичников к гонадотропинам в результате длительного приема ОК. Однако при введении экзогенно гонадотропинов происходила овуляция, что делает подобное предположение весьма сомнительным. Патогенез данного синдрома связывают также с врожденной неполноценностью турецкого седла и рассматривают это как врожденную «готовность» гипофиза к развитию названного синдрома. При изучении состояния турецкого седла у 10 из 15 больных были обнаружены малые размеры седла, эндокраниопатия. Считается, что данные изменения блокируют влияние эстроген-гес-тагенных препаратов на овуляцию. Секреция гонадотропинов у таких больных снижена, овуляторные пики ЛГ не выявляются. В анамнезе у этих больных отмечены позднее менархе, длительная дисфункция яичников. Неблагоприятным фоном для развития данного синдрома является одновременный прием ОК и препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, а также наркотиков [2].

Блокирование овуляции комбинированными контрацептивами (КОК) происходит в основном посредством торможения центральных механизмов, т.е. секреции люберина гипоталамусом с последующим снижением уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) гипофиза. В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович [2] допускают, что проявления галактореи-аменореи при данном синдроме возникает в результате истощения катехоламинов в нейронах гипоталамуса, вследствие которого блокируется выделение РГ-ЛГ и усиливается секреция пролактина. Однако патогенез указанного синдрома не может рассматриваться только с позиции центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. Известно, что в эксперименте и в клинике гормоны желтого тела (прогестерон и син-

Читать еще:  Шейка матки накануне родов

тетические прогестины) блокируют овуляцию путем связывания рецепторов прогестерона и вызывают морфологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Подобные воздействия только на периферические звенья репродуктивной системы оказывают следующие контрацептивы: «Мини-пили», подкожные имплантаты — «Норпланта», вагинальные контрацептивы и др.

Таким образом, допуская первичность механизмов нарушения центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы при данном синдроме, в то же время нельзя исключать периферические звенья репродуктивной системы (яичники, матка). Вероятно, необходимо учитывать длительность и характер применяемых больными препаратов. Следовательно, при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза в процесс вовлекаются не только гипофиз, но и гипоталамус, яичники и матка. Поэтому эту патологию целесообразно называть синдромом гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Различают полное и неполное торможение гонадотропной функции гипофиза. В клинике синдрома при полном торможении преобладает аменорея, при неполном — ановуляция и галакторея-аменорея.

Нами обследованы 77 больных с синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза, развившимся после длительного приема ОК. 43 пациентки были в возрасте от 18 до 24 лет, 34 — от 25 до 35 лет. Позднее менархе было у 42, раннее (от 12 до 14 лет) — у 6. У 58 женщин было от одной до двух беременностей.

Клиника проявлялась различными синдромами: у 10 больных — аменореей, у 25 — гипоменструальным синдромом, у 10 — ановуляцией, у 5 — лактореей без аменореи, у 27 — лактореей-аменореей функционального генеза. У 19 из них выявлена мастопатия, причем она определялась не только после отмены ОК, но и в процессе приема эстроген-гестагенных контрацептивов.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет при данном синдроме впервые обнаруженная нами мастопатия. Развитие ткани молочной железы, ее дифференциация, созревание и функционирование обеспечиваются координированным взаимодействием эстрогенов, прогестерона, пролактина, гормона роста, андрогенов и тироксина. Кроме того, определенное воздействие оказывает при этом и деятельность лимбической системы и ретикулярной формации. Фиброзно-кистозная мастопатия чаще связана с изменениями гормонального статуса в организме. Об этом свидетельствует тот факт, что это заболевание, как правило, имеет двусторонний характер. Интенсивность симптомов (болезненность, нагрубание, выделения из сосков) меняется в зависимости от менструального цикла. Нередко изменения в структуре ткани молочной железы и циклическая масталгия сочетаются с гинекологической патологией — бесплодием, поликистозом яичников, миомой матки. Общий

Рис. 1. Микроселле (малые размеры турецкого седла).

Рис. 2. Лобный гиперостоз.

объективный статус больных при данном синдроме соответствовал возрасту. У 17 больных отмечалась гипоплазия молочных желез.

В литературе мы не встретили описание состояния молочных желез при синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. У 19 больных при наличии мастопатии нами выявлен различный статус молочных желез в зависимости от характера проявления этого синдрома. При галакторее-аменорее обнаружилась мастопатия с преобладанием кистозного компонента, при аменорее — фиброзного компонента. При УЗИ молочных желез отмечались расширение протоков, явления фиброза, при маммографии — явления фиброза на фоне инволютивной ткани.

При УЗИ половых органов выявлено небольшое уменьшение размеров яичников, а у больных с аменореей и галактореей-аменореей — гипоплазия матки, у 2 больных — поликистоз яичников (несмотря на нарушение менструальной функции, они без осмотра врача принимали ОК).

Обзорный снимок черепа с целью исключения пролактиномы был произведен у 56 больных с клиникой данного синдрома по типу аменореи-галакто-реи (рис. 1, 2). У 43 больных имели место различные проявления эндокраниоза: лобный и теменной гиперостоз (18), гиперостоз задних отростков клиновидной кости и обызвествление ретроклиновидных связок (5), у 20 — их сочетание. Кроме того, у больных этой груп-

пы были диагностированы малые формы турецкого седла (у 13), либо гипофизарная ямка в виде горизонтально лежащего овала (у 10).

У 43 больных с различными изменениями на краниограмме изучался гормональный статус — проводились тесты функциональной диагностики, исследовались гормоны гипофиза и яичников. При оценке гормонального статуса больных с проявлением аменореи и аменореи-галактореи тесты функциональной диагностики указывали на низкий уровень эстрогенов (однофазная базальная температура, 1-2-й тип влагалищного мазка либо резкое снижение КПИ). Степень повышения уровня пролактина, снижение уровня гонадотропных и гонадных гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон) у этих больных зависела от клинического проявления данного синдрома (рис. 3).

Для постановки диагноза синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза необходимы следующие исследования:

1) тщательный сбор анамнеза; 2) обзорный снимок черепа, особенно больным с аменореей, аменоре-ей-галактореей для исключения пролактиномы; при других проявлениях синдрома — краниограмма для выявления эндокраниоза, малого размера турецкого седла и другой патологии; 3) тесты функциональной диагностики (базальная температура, КПИ), гипофизарные (ПРЛ, ФСГ, ЛГ) и яичниковые гормоны; 4) пальпация, УЗИ, маммография.

Для подтверждения гиперторможения гонадотропной функции гипофиза следует провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: опухоль гипофиза, ранний климакс, ПКЯ и маточная форма аменореи.

В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия — циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, препараты, тормозящие секрецию пролактина). Адекватными препаратами считаются кломифен и гонадотропины. Кломифен более результативен при нормальном или небольшом снижении уровня эстрогенов. Сроки лечения — 1-6 месяцев. В случае неэффективности лечения кломифеном рекомендовано назначение гонадотропинов (пергонал, ХГ и др.) в сочетании с кломифеном. Проявления синдрома по типу галактореи-аменореи является показанием к применению бромокриптина в течение 3-6 месяцев. При полном торможении гонадотропной функции гипофиза реакция эндометрия на прогестерон, циклическую гормональную терапию обычно отсутствовала, при умеренном торможении лечение гес-тогенами оказывалось достаточным для стимуляции функции яичников с проявлением менструальноподобных реакций.

У большинства больных менструация восстанавливается самостоятельно без лечения, а 30% больных нуждаются в комплексном лечении [2].

На основании собственного опыта мы предлагаем свою схему патогенетической терапии больных с синдромом гиперторможения гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы: общестимулирующую терапию с применением акупунктуры, физиотерапии и только при отсутствии эффекта дополнительное назначение гормональной стимуляции. С целью стимуляции гипоталамо-гипофизарной и яичниковой систем рекомендуем акупунктуру и физиотерапию, в частности интравагинальный фонофорез витамином Е как мощным оксидантом и стимулятором стероидо-генеза яичниками и физиотерапию на гипоталамо-гипофизарную область либо на область гениталий в зависимости от клиники [1].

Рис. 3. Данные кольпоцитологии: а) антиэстрогенный тип мазка — характерен для больных с резкой недостаточностью эстрогенов (аменорея, аменорея-галакторея); в мазке большое количество атрофических клеток (мелкие клетки с темно-окрашенным ядром), много лейкоцитов; б ) смешанный тип мазка — при умеренной недостаточности эстрогенов, характерный для больных с гипоменструальным, ановуляторным циклом. В мазке большое количество базальных и промежуточных клеток и лейкоциты.

При проявлении данного синдрома в виде бесплодия, галактореи-аменореи, аменореи лечение назначается по выбору: эндоназальный или трансцеребральный электрофорез витамина В4, низкочастотная непрямая электростимуляция диэнцефальной области, УВЧ или ДМВ либо СМВ (битемпорально в слаботепловой дозе), электросон, эндоназальная гальванизация

При ановуляции или гипоменструальном синдроме используются гальванические трусы по Щербаку, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку, влагалищный фонофорез витамина Е, общие УФО, влагалищные грязевые тампоны, электрофорез меди, цинка и др.

При выявлении повышенного уровня пролакти-на у больных все виды лечения должны сопровождаться назначением бромокриптина или его аналогов под контролем уровня пролактина.

При проявлении синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза с мастопатией консервативная терапия может быть назначена только после тщательного обследования и консультации онколога для исключения злокачественных заболеваний молочных желез, пролиферативных изменений эпителия молочных желез и наличия кальцинатов в тканях молочных желез. Она показана больным с некоторыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента ее назначают после пункционной биопсии, при отсутствии пролиферативных изменений в эпителиальных структурах. Подобные больные должны находиться под контролем онкологов.

Для консервативной терапии мастопатии используются гестогены (производные норэтистерона и прогестерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролак-тиновые препараты (бромкриптин), витамины Е, А, В4, В2, пищевой режим, исключающий метилксанти-ны ( не рекомендуются чай, кофе, шоколад).

Профилактика синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза:

1. Перед назначением эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной или лечебной целью необходим отбор женщин: тщательный сбор анамнеза в детском, пубертатном, репродуктивном возрасте, при

необходимости изучение тестов функциональной диагностики, уровней гормонов (ПРЛ, ФСГ, ЛГ, Э, Т), УЗИ половых органов, осмотр и УЗИ молочных желез.

2. Нежелательно назначение ОК пациенткам с поздним менархе и длительными нарушениями менструального цикла.

3. Для исключения микроселе, эндокраниоза, признаков эндокраниальной гипертензии или других изменений костей черепа и пролактиномы проводится краниометрия.

4. Не рекомендуются ОК женщинам, которых лечат препаратами фенотиазинового ряда, резерпина, и употребляющим наркотики.

5. Женщин, принимающих КОК, следует наблюдать в женской консультации первые 3 месяца от начала приема, а затем обследовать каждые полгода с проведением лабораторных и ультразвуковых методов исследования .

Таким образом, синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза является следствием неоправданного и широкого назначения ОК женщинам высокого риска по развитию дисфункциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Основной путь снижения частоты этой патологии заключается в дифференцированном и рациональном подходе к применению контрацептивных препаратов у женщин репродуктивного возраста.

1. Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве. — Казань, 2004.

2. СметникВ.П., ТумиловичЛ.Г. Неоперативная гинекология. — М., 1997.

Синдром гиперторможения яичников

Симптомы синдрома гиперторможения яичников

Причины

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (как давно отсутствуют менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), принимала ли женщина оральные контрацептивы, подвергалась ли воздействию радиации, химиотерапии и др.).
  • Анализ наследственного анамнеза (были ли нарушения менструального цикла у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети).
  • Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т.д.).
  • Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации, какова длительность и регулярность цикла, есть ли указание на скудные менструации, дата последней менструации и т. д.).
  • Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
  • Общий осмотр — выявление возможных признаков соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др.
  • Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов, выявления патологии яичников, динамического (в течение времени) наблюдения за фолликулярным аппаратом (фолликул — вместилище для созревающей яйцеклетки, пузырек, заполненный жидкостью) женских половых желез.
  • Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: гормоны гипофиза, половые гормоны, гормоны щитовидной железы, гормоны надпочечников и др.
  • Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.
  • Ультразвуковая диагностика щитовидной железы и надпочечников для исключения опухолевых образований в этих органах.
  • Возможна также консультация гинеколога-эндокринолога.
Читать еще:  Тампон в матке

Лечение синдрома гиперторможения яичников

  • Синдром гиперторможения яичников, вызванный приемом оральных контрацептивов (КОК), как привило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются самостоятельно спустя 3-4 месяца после отмены КОК.
  • В некоторых случаях назначается прием антиэстрогенов, которые в небольших дозах стимулируют выработку собственных эстрогенов, а также гонадотропных (стимулирующих яичники) гормонов гипофиза (регуляторного отдела головного мозга), что приводит к восстановлению нормального менструального цикла (регулярных менструаций).

Осложнения и последствия

  • Синдром гиперторможения яичников обычно проходит без лечения в течение 3-4 месяцев, что в дальнейшем не отражается на репродуктивной (детородной) функции.
  • Однако это состояние является неблагоприятным фактором развития:
    • остеопороза,
    • артериальной гипертензии (повышенного артериального давления),
    • атеросклероза (отложения в стенках кровеносных сосудов жировых бляшек, что сужает их просвет и нарушает кровообращение) в дальнейшем.

Профилактика синдрома гиперторможения яичников

  • Здоровый образ жизни:
    • рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов, богатых витаминами, белками, жирами и углеводами, минеральными веществами);
    • контроль массы тела;
    • исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок;
    • закаливание организма.
  • Соблюдение схемы и правил приема гормональных препаратов.
  • Регулярное наблюдение у гинеколога (2 раза в год).

Дополнительно

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. — « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. — ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. — « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.

Что делать при синдроме гиперторможения яичников?

  • Выбрать подходящего врача гинеколог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Выявление и лечение синдрома гиперторможения яичников

Снижение функциональности яичников вследствие длительного приема противозачаточных средств, которые способны подавлять нормальную работу гипофиза, называется синдром гиперторможения яичников. Гипофиз контролирует выработку женских половых гормонов (эстрогенов), ответственных не только за процесс созревания фолликул, но и регулирующих деятельность других систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой). Недостаток этих гормонов сказывается на состоянии кожи, волос, костей, молочных желез.

Чаще всего синдром возникает из-за контрацепции комбинированными оральными препаратами и внешне проявляется аменореей (отсутствием месячных выделений) или олигоменореей (явлении, при котором менструация длится не более 2-х дней).

Обратите внимание! Эта патология возникает не у каждой женщины, которая принимает оральные комбинированные контрацептивы. По статистике, заболевают примерно 30 % из них. Но при длительном приеме КОК рекомендуется периодически проводить исследование крови на гормоны.

Иногда состояние гиперторможения яичников вызывают искусственно. Необходимость гормонального дисбаланса возникает при подготовке к гинекологическим операциям, лечении наружной гиперплазии эндометрия. После проведения курса лечения основного заболевания назначается терапия, восстанавливающая овуляторный цикл.

Симптомы патологии

Симптомы гиперторможения яичников проявляются по-разному. Все зависит от общего физического состояния женщины, индивидуальных особенностей организма в целом и репродуктивной системы в частности. На выраженность признаков недуга влияет степень гипофункции яичников и возникших из-за этого осложнений.

Симптомы болезни похожи на те, с которыми женщины сталкиваются при климаксе, но появляются они намного раньше, что и должно стать поводом для обращения за консультацией к гинекологу. Заболевание характеризуют такие проявления:

  • нарушение менструального цикла (изменение периодичности, интенсивности или полное отсутствие менструации в течение 3-х месяцев);
  • головная боль, головокружения;
  • мышечная слабость, утомляемость, сонливость или, наоборот, бессонница;
  • вспыльчивость, раздражительность, перепады настроения;
  • приливы, потливость;
  • болевые ощущения внизу живота;
  • нарушения в работе сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, перепады давления).

При обследовании определяется уменьшение размеров яичников, утолщение их оболочки, отсутствие зрелых фолликул и желтых тел.

Все эти трансформации связаны с гипофункцией яичников, нарушением обменных процессов в женском организме и ведут к бесплодию.

Основные причины заболевания

Раннее затухание функций яичников может объясняться как врожденной патологией, так и приобретенной. В первом случае развитие болезни происходит в основном по двум причинам:

  • наследственная склонность к недостаточной выработке гормонов гипофиза;
  • если мать не болела, но была носителем гена, влияющего на развитие патологии.

Причин появления приобретенной дисфункции яичников несколько:

  • длительный прием больших доз комбинированных оральных контрацептивов;
  • нарушение общего гормонального фона в результате лечения препаратами;
  • влияние лучевой и химиотерапии (при онкозаболеваниях);
  • стрессы, причем как психологические, так и физические (операции на соседних органах, болевой шок при травмах или ожогах).

Длительное предохранение от нежелательной беременности с помощью КОК приводит к изменению не только состояния яичников, но и внутренней оболочки матки. Чувствительность к гормонам утрачивается, что приводит к нарушению или полному прекращению менструального цикла.

Если гиперторможение яичников не вызвано генетической предрасположенностью, а связано только с применением КОК, то для восстановления их функций нередко достаточно отмены препарата и терапии небольшими дозами гонадотропных гормонов.

Диагностика

Успешность лечения зависит от своевременного обращения в медицинское учреждение и правильной диагностики (функциональной и лабораторной) с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Заболевание имеет ряд симптомов, которые встречаются при других патологиях, поэтому при обследовании важно учесть множество факторов.

Обычно диагностические действия включают:

  1. Сбор информации на основе жалоб больной:
    — выявление возможности наследственного фактора;
    — изучение гинекологического анамнеза (количество абортов, беременностей и особенностей их протекания, операции);
    — анализ работы половой сферы до появления признаков болезни (начало менструального цикла, интенсивность и продолжительность выделений, регулярность).
  2. Осмотр пациентки (тип телосложения, наличие и распределение жира; визуальное исследование груди).
  3. Гинекологический осмотр (состояние и размеры матки, яичников, установление степени их чувствительности, исключение беременности).
  4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (с целью обнаружения патологических изменений яичников и матки).
  5. УЗИ щитовидки и надпочечников (для выявления причин гормональных сбоев и новообразований в этих органах).
  6. Общий анализ мочи и крови.
  7. Гормональные пробы.
  8. Анализ крови на половые гормоны и гормоны гипофиза.
  9. Рентген головы (для исключения патологий гипофиза и гипоталамуса).
  10. МРТ головного мозга (изучение особенностей строения мозга и исключение опухолевых процессов в нем).
  11. При необходимости – консультация эндокринолога.

Терапия синдрома гиперторможения яичников

При неосложненной форме заболевания лечение сводится к отмене противозачаточных средств. Обычно этого бывает достаточно для улучшения общего состояния, прекращения менопаузы и восстановления детородной функции. Но наблюдаться у гинеколога придется еще длительное время.

Если при видимом прогрессе гормональный баланс все еще нарушен, овуляторная функция не восстановилась, то пациентке предстоит длительная регуляция менструального цикла гормональными препаратами, при этом содержание гормонов определяется индивидуально. Иногда прием таких средств приводит к гиперстимуляции яичников (одновременно созревает большое количество фолликул).

При осложнениях показаны:

  • консервативное или хирургическое лечение возникшей патологии;
  • заместительная гормональная терапия:
    — эстроген помогает восстановлению слизистой оболочки матки и яичников;
    — прогестерон предохраняет от самопроизвольного прерывания беременности;
  • общеукрепляющие меры (мультивитаминные комплексы, диетическое питание);
  • улучшение условий работы и отдыха;
  • физические упражнения, направленные на усиление кровообращения в органах мочеполовой системы.

Народная медицина тоже накопила немало способов исцеления от этого недуга. Травяные сборы, содержащие шалфей, душицу, боровую матку, помогают восстановить эндометрий (слизистую матки), способствуют созреванию полноценной яйцеклетки.

Возможные осложнения и последствия перенесенной болезни

Если пациентка четко выполняет предписания своего врача, то на лечение синдрома гиперторможения яичников понадобится примерно 3–4 месяца. Восстанавливается менструальный цикл, а за ним и репродуктивная функция организма.

В запущенных случаях есть вероятность возникновения нежелательных последствий:

  • гипертонической болезни;
  • остеопороза;
  • доброкачественных новообразований эндометрия и мышц матки (полипы, миома), дисплазии эндометрия;
  • злокачественных опухолей яичников и матки;
  • бесплодия.

Кроме того, повышается риск выкидыша на больших сроках беременности.

Все перечисленные факторы существенно влияют на качество жизни женщины.

Уменьшить риск появления осложнений можно при условии грамотного лечения и дальнейшего регулярного наблюдения в условиях медицинского учреждения. Выберите себе врача, которому доверяете и строго следуйте его указаниям.

Рекомендации по профилактике

Вылечить болезнь сложнее, чем не допустить ее, своевременно устраняя любые возникающие патологические изменения.

После восстановления репродуктивной функции яичников показаны профилактические мероприятия. Действия, направленные на выравнивание гормонального баланса и общее укрепление организма, заключаются в следующем:

  • посещение гинеколога не реже 2-х раз в год (с целью выявления отклонений в функционировании органов малого таза);
  • прием гормональных средств по схеме, предложенной лечащим врачом;
  • своевременное лечение инфекционных заболеваний мочеполовой системы;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • защита от радиации (в том числе солнечной);
  • соблюдение требований здорового образа жизни:
    — физическая активность, избавление от лишнего веса;
    — закаливание, прогулки на свежем воздухе не менее 1,5–2 часов;
    — отказ от курения и алкоголя;
    — ежедневное употребление в пищу продуктов, которые содержат фитоэстрогены (проросшие зерна пшеницы, рожь, имбирь, орехи, бобовые);
    — исключение стрессовых ситуаций.

В случаях, когда в организме женщины вырабатывается недостаточное количество гормонов, заместительная терапия продолжается до тех пор, пока не подойдет время естественного прекращения менструального цикла.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector