4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Противопоказания к лечению гормонами

Показания и противопоказания к применению гормональной терапии в гинекологии

Гормональная терапия широко используется для лечения различных гинекологических заболеваний.

По М. Г. Арсеньевой, гормональная терапия применяется при гипофункции или выпадении функции яичников, когда необходима заместительная терапия половыми стероидами или их аналогами; с целью нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия); для торможения овуляции в целях контрацепции, а также в ряде других случаев (эндометриоз); при изменении срока наступления менструации — антепонации и постпонации (приближение или отдаление) — чаще всего перед оперативными вмешательствами; с целью подавления пролиферативных процессов в матке и молочных железах; при дисфункциональных маточных кровотечениях и для восстановления нормального менструального цикла; при климактерическом неврозе и трофических нарушениях в половых органах.

Однако следует иметь в виду, что кроме гормональных веществ имеется целый ряд препаратов, оказывающих стимулирующее действие на яичники или гипофиз, которые могут быть широко использованы для терапии эндокринных нарушений у женщин. Так, стимуляторами овуляции, действие которых опосредуется через усиление гонадотропной функции гипофиза, являются калликреин, экстракт из листьев малины, экстракты из побегов некоторых злаков, вещества, содержащие медь, а также калий йодид, действие которого может быть опосредовано через щитовидную железу). Следует признать перспективность результатов исследований С. Н. Давыдова, свидетельствующих о возможности нервных влияний на нарушенный процесс овуляции, в частности электростимуляции шейки матки при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, развивающихся в связи с ановуляцией.

Предположение С. Н. Давыдова о наличии у женщин шеечно-гипофизарного рефлекса, который наряду с другими регуляторнымй воздействиями оказывает влияние на процессы овуляции, а также ареоло-гипофизарного рефлекса подтверждено результатами лечения нарушений менструального цикла.

Зная биологический эффект половых и гонадотропных гормонов на различные органы и системы, можно в значительной мере уменьшить побочное действие гормональной терапии, а также исключить нежелательные ее последствия при правильном выборе доз стероидных и гонадотропных гормонов.

Малые и средние дозы эстрогенных гормонов стимулируют функцию яичников, а большие подавляют ее. Большие количества введенных эстрогенов, особенно при длительных курсах терапии, оказывают тормозящее влияние на гонадотропную функцию гипофиза. Одновременно с резким угнетением гонадотропной функции происходит торможение продукции всех остальных гормонов передней доли, так называемая гормональная гипофизэктомия.

Кроме принципа прямой и обратной связи во взаимодействии гипофиза и периферических эндокринных органов следует учитывать наличие так называемого эффекта отдачи. Он состоит в том, что после торможения гонадотропной функции, вызванной введением в организм эстрогенных гормонов, при отмене эстрогенов наступает активация функции гипофиза. Это, возможно, вызывается периодом «биологического отдыха» гипофиза, после чего гормонопродуцирующие клетки его начинают усиленно продуцировать тропные гормоны. На этом принципе, в частности, основана терапия ановуляторных циклов, обусловливающих бесплодие, гормональными контрацептивами, в состав которых входят эстроген и гестаген. Однако следует учитывать, что при значительном ослаблении функции временное прекращение деятельности гипофиза не приводит к эффекту отдачи.

Имеется ряд противопоказаний для лечения эстрогенами. Так, эстрогены не назначаются при подозрении на злокачественные новообразования, при фибромиомах. Это связано с тем, что хотя нет прямых доказательств канцерогенных свойств эстрогенов, до настоящего времени отсутствуют данные, которые бы категорически отрицали эти свойства, а исследования Carroll и соавторов (1975), Roberts и Wells (1975) указывают на возникновение карциномы эндометрия у женщин с дисгенезией гонад после длительных курсов циклической терапии эстрогенами и прогестероном.

Кроме прямых противопоказаний, имеется ряд ограничений для назначения эстрогенов. Так, эти гормоны не следует назначать при заболеваниях печени, а также при подозрении на беременность. Эстрогены являются антагонистами соматотропного гормона, поэтому их следует применять у больных пубертатного возраста с большой осторожностью.

Несмотря на то что направленность действия, соответствующая эстрогенная активность и дозировка одинаковы для натуральных и синтетических эстрогенов, при назначении препаратов следует учитывать и их отличия. Синтетические эстрогены оказывают более слабое стимулирующее действие на гипофиз, по сравнению с натуральными гормонами они более токсичны и не инактивируются печенью. Побочные действия (тошнота, рвота и т. д.) также более выражены при применении синтетических эстрогенов. Поэтому нужно быть особенно осторожным при назначении стильбенов и перед тем, как рекомендовать курс лечения, убедиться в переносимости организмом больной того или иного препарата.

Большие дозы прогестерона угнетают гонадотропную функцию гипофиза, а также вызывают расстройства водно-солевого обмена. Поэтому у женщин с нарушениями обмена веществ применение гестагенов должно быть ограничено. Они оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови, поэтому женщинам с тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, повышенной свертываемостью крови и обширной варикозностью вен гестагенные препараты не назначают. Это же относится и к применению гормональных контрацептивов, в состав которых входит как обязательный компонент гестагенный препарат.

Применение андрогенных гормонов у женщин также требует большой осторожности. Несмотря на то, что андрогены устраняют нейро-вегетативные проявления климактерического невроза и невротических симптомов, особенно в сочетании с эстрогенами, в больших дозах они могут повышать артериальное давление, по-видимому, вследствие задержки жидкости. Кроме того, андрогенные препараты обладают анаболитическим действием, вызывая прибавку массы. Они повышают либидо. Значительное количество андрогенных гормонов вызывает вирилизацию женского организма: после прекращения терапии, несмотря на то что гипертрихоз, пигментация области промежности, изменения поверхности кожи (акне, гиперпродукция сальных и потовых желез) уменьшаются, увеличение гортани, клитора, огрубение голоса носят необратимый характер.

Андрогены еще в большей степени, чем эстрогены, действуют на развитие и созревание костной ткани, ускоряя закрытие эпифизарных щелей. Поэтому применение их у девочек в период полового созревания должно быть строго ограничено.

Гонадотропные гормоны, будучи белковыми веществами, могут вызывать различные аллергические реакции. Образование антител к гонадотропииу, естественно, снижает эффективность соответствующей терапии.

Длительное введение хорионического гонадотропина может вызывать возникновение кист яичника.

Учитывая показания и противопоказания к применению гормональных препаратов в гинекологии, можно рекомендовать следующие правила для их использования.

1. Назначать гормоны только после тщательного клинико-лабораторного обследования больной. Необходимо хотя бы приблизительно знать уровень эндогенных гормонов в организме женщины, для чего проводят исследование экскреции половых гормонов, а при невозможности его — используют ряд тестов функциональной диагностики: гормональную кольпоцитологию, измерение базальной температуры, исследование свойств цервикальной слизи и т. д.

2. Если гормональный препарат назначается больной впервые, нужно проверить его индивидуальную переносимость, для чего можно провести кожную аллергическую пробу или обследовать женщину после нескольких дней гормональной терапии.

3. Не начинать гормональную терапию с препаратов пролонгированного действия. Это положение особенно важно при лечении такими препаратами, как суетаиои-250, тестостерона энантат, амбосекс (в ампулах), димэстрол, действие которых продолжается не менее месяца. В случае проявлений индивидуальной непереносимости к таким препаратам или при возникновении некоторых осложнений отменить введенный препарат невозможно, а для смягчения действия приходится назначать массивную терапию.
Вначале нужно назначать такие препараты, как метилтестостерон, амбосекс в таблетках, микрофоллин, и только убедившись в эффективности этих препаратов, отсутствии осложнений, при необходимости длительных циклов терапии можно переходить к гормональным препаратам пролонгированного действия.

4. Всегда следует помнить о механизме действия гормонального препарата, особое внимание обращая на принцип прямой и обратной связи во взаимоотношении половых и гонадотропных гормонов. Например, для остановки маточных кровотечений необходимо введение больших доз эстрогенных гормонов, которые блокируют выделение ФСГ гипофизом — по 10 000 ЕД эстрона через каждый час до остановки кровотечения. В тех случаях, когда необходимо стимулировать функцию гипофиза (при некоторых формах нарушения менструального цикла), эстрогенные препараты вводятся в малых или средних дозах — 10 000 ЕД эстрона в сутки или соответственное количество стильбенов.

5. Назначать гонадотропные гормоны следует, лишь убедившись в функциональной активности яичников, иными словами, гормон гипофиза должен иметь субстрат для своего действия. При тяжелых нарушениях функции яичников (яичниковая форма аменореи), когда фолликулы в яичнике не развиваются, гонадотропные гормоны назначать бесполезно.

Кроме того, нужно иметь в виду, что препараты хорионического гонадотропина обладают лишь незначительным фолликулостимулирующим действием, поэтому только комбинированное введение препаратов ХГ и ФСГ приводит к усиленному созреванию фолликулов с последующим образованием желтых тел. ХГ следует назначать в тех случаях, когда в яичниках имеются созревшие или созревающие фолликулы, что легко диагностируется по высокой экскреции эстрогенов или пролиферативному типу влагалищных мазков.

6. Учитывать роль печени как при клиническом обследовании женщин с нарушением менструального цикла, так и при назначении гормональной терапии, главным образом эстрогенных гормонов. Так, нарушение обмена и инактивации эстрогенов при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) увеличивает количество свободных форм гормонов, обладающих высокой биологической активностью. Это может привести к гиперэстрогенным состояниям, вызывающим дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому особенно важными являются лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функции печени.

При назначении эстрогенных препаратов женщинам с нарушенной функцией печени следует учитывать, что такие больные обычно плохо переносят стильбены, их рационально заменять стероидными гормонами.

7. Гормональная терапия должна быть построена на минимальных количествах препаратов, необходимых для достижения эффекта.

При недостаточности яичников, когда с целью заместительной терапии с помощью эстрогенов и гестагенов воспроизводится эндометриальный цикл и такая тактика продолжается в течение ряда месяцев или даже лет, особенно важно снижение доз применяемых гормонов до минимально эффективных.

8. Величина действия гормона не связана с концентрацией гормона в организме линейной зависимостью. Как правило, эффект действия гормональных препаратов изменяется пропорционально логарифму дозы.

При чрезмерном повышении дозы гормона наступает эффект плато, то есть максимальная реакция эффекторной системы, когда дальнейшее повышение дозы гормона не вызывает увеличения действия.

Читать еще:  Причины почему может возникать загиб шейки матки

9. Для решения вопросов об индивидуальной чувствительности к гормональным препаратам, о выборе доз гормонов, а также для диагностики реактивности яичников, эндометрия, прежде чем назначать гормональную терапию, желательно проведение так называемых гормональных проб.

10. Гормональная терапия должна проводиться только при возможности контроля как за ее эффективностью, так и за общим состоянием женщины.

Если при менопаузе противопоказана гормонотерапия

Ситуации в жизни бывают разные. Менопаузальная гормонотерапия бывает противопоказана.

По закону подлости, именно эти женщины сталкиваются с тяжелым течением климактерического синдрома. Не надо отчаиваться, разочаровавшись в разнообразных растительных снадобьях, но придется набраться терпения.

О препаратах растительного происхождения мы уже подробно рассказывали. Увы, эффективность и безопасность этих средств изучена недостаточно, данные исследований противоречивы. Большинство препаратов зарегистрированы, как БАД.

К сожалению, в нашей стране этот рынок практически не регулируется. Нет никакой гарантии, что в пилюлях будут именно заявленные на коробке вещества в правильном количестве.

Напоминаю о необходимости рассказать врачу обо всех БАДах и “травках”, которые вы принимаете. Это важная информацию, которую доктор будет учитывать, подбирая вам лечение.

Самое простое и безопасное средство — использование различных методик медитации, релаксации или управляемого дыхания. Счастье, если вам попадется специалист, владеющий методами когнитивно-поведенческой терапии и/или акупунктуры. Это может показаться странным, но когда эффективные методы оказываются недоступны, выбирать особо не приходится.

Не надо обижаться, если акушер-гинеколог настойчиво рекомендует консультацию психиатра. Это не потому, что он вам не верит, или думает, что пациентка — сумасшедшая.

Для женщин с категорическими противопоказаниями для гормонотерапии основным способом избавления от приливов и других радостей тяжелого климакса становятся антидепрессанты.

Речь идет про серьезные препараты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Для того чтобы грамотно подобрать подходящую комбинацию, нужен грамотный психиатр или психоневролог.

Читайте также:
Ранний климакс у женщин

Особенно тщательно подбирается антидепрессант для женщин, страдающих раком молочной железы. В этом случае приходится учитывать лекарственные взаимодействия.

Например, не стоит рекомендовать пароксетин пациенткам, принимающих тамоксифен. Дозу препарата повышают аккуратно, чтобы не спровоцировать развитие побочных эффектов.

Если пациентка обратилась слишком поздно (в возрасте более 60 лет и/или после последней менструации прошло более 10 лет), назначение системных гормональных препаратов уже невозможно.

В этот период постменопаузы на первый план выходят генитоуринарные симптомы — сухость во влагалище, боль и дискомфорт при половом акте, зуд, жжение при мочеиспускании, подтекание мочи.

Гинеколог может помочь подобрать вагинальные увлажняющие гели на водорастворимой основе. Их используют 2-3 раза в неделю для увлажнения и при каждом половом контакте.

Если лубриканты не помогли, можно достать артиллерию потяжелее — влагалищное применение препаратов с эстрогенами не имеет возрастных ограничений.

Препараты используются в небольших дозах и не оказывают системного действия, зато эффективно устраняют сухость, боль и дискомфорт при сексуальных контактах. В РФ есть несколько вариантов крема, свечей и вагинальных капсул с эстриолом в разных дозах и гормоны в сочетании с лактобактериями.

Такая терапия безопасна, не обладает системным действием (не избавляет от приливов), но и не повышает риск тромбоэмболических событий.

Врач-гинеколог поможет подобрать правильный режим терапии. В начале лечения препараты назначают ежедневно, затем, по мере улучшения, — 2 раза в неделю.

Ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. Использование вагинальных эстрогенов чередуют с лубрикантами.

Использование вагинальных эстрогенов обсуждают даже у пациенток с раком эндометрия или раком молочной железы в анамнезе. Придется посоветоваться с врачом-онкологом, но результаты исследований последних лет весьма обнадеживающи.

Если недержание мочи стрессовой природы (связано с несостоятельностью мышц тазового дна) не забывайте об упражнениях Кегеля.

Тренировки мышц тазового дна сейчас на пике популярности — выпущены различные устройства и тренажеры для повышения эффективности занятий. К сожалению, если выраженность пролапса значительна, не помогут ни вагинальные шарики, ни тренажеры. Придется прибегнуть к хирургическому лечению — слинговым (поддерживающим) операциям.

Читайте также:
Менопауза и контрацепция

Игры с гормонами — опасны.

Врачи руководствуются отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями, базирующимися на крупных и тщательно спланированных исследованиях. Эффективность — это хорошо, но медицинское сообщество интересует безопасность.

Действительно, мужские половые гормоны применяют у женщин для лечения истинного нарушения женской сексуальности (HSDD — Hypoactve sexual desire disorder). Это состояние встречается у молодых женщин после двустороннего удаления яичников и в менопаузальном возрасте. Диагноз ставит врач психиатр, специализирующийся на сексуальных нарушениях.

В таких случаях короткий 3-6 месячный курс препаратами тестостерона может быть эффективным, но пациентки должны находиться под строгим врачебным контролем, поскольку риски (в том числе сердечно-сосудистые) такого лечения недостаточно изучены.

В рекомендациях Международного общества по вопросам менопаузы (IMS 2016 г) лечение женщин тестостероном рассматривают «в качестве клинического исследования, которое прекращают, если женщина не ощутила значительного улучшения через 6 месяцев».

В Российской Федерации ни один препарат тестостерона не одобрен к применению у женщин, поэтому такое лечение вне официального правового поля.

Сохранить здоровье, физическую и интеллектуальную активность помогут простые и понятные рекомендации.

Пожалуй, это самое главное, что нужно женщине.

Вне зависимости от того, принимает она гормонотерапию, или нет.

Сбалансированное питание. Калорий нужно меньше, а кальция и витамина Д — больше. Нет лишнего веса — нет ненужной нагрузки на суставы, легче трудиться сердцу, справляется с работой не заплывшая жиром печень.
Регулярные физические нагрузки — замедляют потерю костной ткани, сохраняют мышечный каркас. Ходьба, плавание, силовые упражнения — все нужно и важно. Тренировки на координацию движений и баланс (йога или тайчи) — отличная профилактика переломов, потому что такие занятия снижают риск падений.
Регулярное посещение врача, проведение плановых осмотров и обследований перехватят болезни на ранних стадиях. Посещения окулиста и стоматолога должны носить регулярный характер. Социальная активность и досуг, стимулирующий когнитивные способности — залог светлого разума. В возрасте 55+ важно учить что-то новое — языки, танцы, компьютеры, смартфоны, вести странички в соцсетях, фотографировать, рисовать, петь.

Сохранить блеск в глазах, жизненную силу, способность удивляться и радоваться — посильная задача для женщин XXI века.

Мнение автора можнт не совпадать с мнением редакции

Гормонозаместительная терапия при климаксе. Противопоказания и способы приема гормонов

Способы приема гормонов

Пероральный прием гормонов

Наиболее распространенный способ применения гормонозаместительной терапии, который рекомендуется большинству женщин, — пероральный прием гормонов — применение таблеток.

Если матка сохранена, эстрогены следует комбинировать с другими гормонами яичников — прогестероном.

Большинство женщин, проходящих курс гормональной терапии, принимают таблетки, содержащие необходимую дозу эстрогенов.

Обычно гормоны принимаются один раз в день.

Наиболее желательным вариантом является ежедневный прием препарата, потому что такой прием гормона ближе всего к естественной схеме его выработки в организме, в отличие от того, когда женщина принимает эстрогены в течение трех недель, а потом делает недельный перерыв. У некоторых женщин во время этой недели вновь появляются климактерические симптомы.

Гормоны в таблетках непременно попадают в желудочно-кишечный тракт. В результате они могут спровоцировать обострение таких болезней, как гипертония и тромбофлебит, вызвать нарушение функций желчного пузыря и печени. В этом случае рекомендуется перейти к использованию кожного пластыря или геля, которые будут поставлять эстрогены в организм через кожу, минуя систему пищеварения.

Прием эстрогенов через кожу

Наряду с пероральным приемом эстрогенов, применяется и чрескожный прием этих гормонов — при помощи гормонального пластыря. Пластырь накладываются на сухую чистую кожу живота или ягодиц. Таким образом эстрогены попадают в кровь напрямую, через поры кожи. Если гормоны не проходят через пищеварительную систему и печень, они не вызывают обострения перечисленных выше заболеваний.

Этот способ поступления эстрогенов в организм не менее эффективно помогает избавиться от симптомов менопаузы, предотвратить деформацию влагалища и системы мочеиспускания и не допустить возникновения остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины, получающие эстрогены через кожный пластырь, обязательно должны принимать и прогестерон — ежедневно или в течение нескольких дней каждого месяца.

Гормональный пластырь практически не вызывает побочных эффектов.

Однако и он иногда доставляет неприятные ощущения — на месте контакта кожи и пластыря возникает раздражение, вызываемое клеящим веществом. Как правило, организм довольно быстро адаптируется. Если же раздражение не проходит и продолжает причинять неудобства, пластырь можно снять и переставить на другое место. Эффективность его действия от этого не уменьшится.

Иногда при контакте с водой пластырь может отделиться. Вода не причинит ему вреда. На время купания пластырь снимают.

Еще один способ чрескожного приема эстрогенов — использование гормоносодержащего геля, который ежедневно наносится на кожу. Одновременно назначают и прием прогестерона. Этот способ также не вызывает обострения сопутствующих заболеваний, при которых пероральный прием эстрогенов противопоказан.

Преимущество влагалищного крема или свечей с эстрогенами заключается в том, что они, как и гормональный пластырь, минуют систему пищеварения, а значит, их могут использовать женщины с такими медицинскими противопоказаниями, как гипертония и тромбофлебит, а также болезни желчного пузыря и печени.

Влагалищный крем оказывает значительное позитивное воздействие на ткани влагалища и систему мочеиспускания. Крем не оказывают влияния на эндометрий и не требует назначения гестагена. Наиболее популярным средством среди гормональных кремов является «Овестин».

Однако смягчить симптомы климакса он способен лишь в незначительной мере, и, к сожалению, этот крем не предотвратит развития остеопороза и не защитит от сердечно-сосудистых заболеваний. При долгосрочной гормональной терапии рекомендуется принимать эстрогены в виде таблеток или пластыря.

Еще один женский гормон — прогестерон. Это второй важнейший женский гормон, который необходимо принимать вместе с эстрогенами. Если эстрогены заставляют слизистую матки утолщаться, то прогестерон необходим для нормализации толщины стенок матки — он заставляет отслаиваться слизистую оболочку матки, не давая ей разрастаться и тем самым защищая ее от рака.

Читать еще:  Содержание в продуктах витамина е

Обычно врач назначает прогестерон в течение 10—14 дней каждого месяца или же раз в три месяца в течение 12—14 дней (т. е. ежемесячно или 4 раза в год). При ежемесячном приеме прогестерона каждый месяц будет проявляться кратковременная менструальная реакция, начиная с того дня, когда прием гормона будет прекращен или вскоре после этого.

Так будет продолжаться в течение нескольких лет, пока эндометрий не перестанет быть активным. Хотя эти менструации будут краткими, а выделения незначительными, каждый месяц им будет предшествовать, по сути, самый настоящий предменструальный синдром.

Конечно, многих это не устраивает. Поэтому была создана еще одна методика применения прогестерона: в очень низких дозах каждый день месяца параллельно с дневной дозой эстрогенов. Подобный график уже после первых двух-трех месяцев приводит к тому, что менструации прекращаются. Такой прием прогестерона никак не отражается на способности эстрогенов поднимать уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП), снижать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) или способствовать сохранению костной массы.

Если матка была удалена, прогестерон одновременно с эстрогенами принимать не нужно — ведь его включают в курс гормональной терапии исключительно для того, чтобы защитить матку.

Если после нескольких лет гормональной терапии у женщины прекращаются менструации, значит, эндометрий перестал быть активным и больше не происходит утолщения слизистой оболочки, которая каждый месяц должна отслаиваться. Однако для гарантии безопасности следует какое-то время продолжать принимать прогестерон.

Противопоказания к приему гормонов

Назначать гормонозаместительную терапию (ГЗТ) может только врач. Неконтролируемое специалистом применение гормонов может привести к плачевным результатам. Начав принимать гормоны, внимательно следите за своим состоянием и реакциями организма. Реакция на гормоны у каждой женщины индивидуальная.

Гормонозаместительная терапия не назначается, если:

— у женщины выявлена предрасположенность к раку молочных желез или другим эстрогензависимым опухолям;
— диагностирован тромбофлебит и склонность к тромботическим осложнениям;
— женщина перенесла инсульт или инфаркт;
— имеется патология печени или желчного пузыря.

Иногда даже в таких случаях рекомендуется кратковременное употребление эстрогенов, чтобы облегчить серьезные проблемы, связанные с атрофией влагалища или системы мочеиспускания. Эту возможность дает использование местных гормональных средств, в частности овестина в виде крема или свечей.

Преимущества гормональной терапии утрачиваются, как только женщина отказывается от нее. Плюсом же является то, что в течение всего времени, пока применялись гормоны, они защищали женщину от разрушения костей и сердечно-сосудистых заболеваний, а также сохраняли в хорошем состоянии ткани влагалища и системы мочеиспускания.

Нельзя резко прекращать введение гормональных препаратов. Это снова может вызвать проявление симптомов климакса. Лучше отказываться от гормонов постепенно: принимать эстрогены через день в течение первого месяца, дважды в неделю в течение второго месяца, а потом раз в неделю в течение третьего месяца, все это время принимая обычную норму прогестерона.

Если приливы крови или другие симптомы климакса не будут вновь проявляться, можно окончательно исключить и то, и другое.

Тем, кто отказывается от гормональной терапии из-за неприятных побочных эффектов, следует обдумать возможность использования гормонозаместительной терапии с другим сочетанием гормонов.

Женщинам, склонным к остеопорозу, после длительного цикла (не менее 5—7 лет) ГЗТ необходимо перейти на другие (негормональные) методы лечения остеопороза, потому что прекращение гормонозаместительной терапии может спровоцировать процесс ускоренного снижения костной массы. В частности, следует начать использовать витаминные комплексы, содержащие кальций.

Хирургическая менопауза — это тот случай, когда применение ГЗТ наиболее обоснованно и даже необходимо. Ранее уже упоминалось о хирургической менопаузе, сейчас мы снова возвращаемся к этому разговору, но уже в связи с описанием принципов гормоно-заместительной терапии.

Причина наступления естественной менопаузы — уменьшение выработки гормонов яичниками, и происходит это обычно между 48 и 52 годами. Когда говорят о хирургической менопаузе — речь идет об удалении яичников в детородном возрасте.

Причинами проведения двухстороннего удаления яичников являются опухоль обоих яичников, рак, травма, воспаление тазовых органов. Эта операция может быть выполнена вместе с удалением матки (гистерэктомией) или без нее.

В яичниках женщины синтезируются женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и очень небольшое количество мужских половых гормонов (тестостерон). При естественной менопаузе снижение функции яичников происходит постепенно, и специфические симптомы появляются в течение нескольких лет.

Резко возникающий дефицит всех половых гормонов после хирургического удаления яичников проявляется тяжелым климактерическим синдромом. Классические менопаузальные симптомы — приливы и ночная потливость начинают беспокоить женщин уже вскоре после операции.

Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте, эпизоды недержания мочи могут появиться в течение первого года после вмешательства. Следует отметить, что удаление одного из двух яичников не приводит к резкому падению уровня гормонов и настолько выраженным симптомам климакса.

После двухстороннего удаления яичников особое внимание врачи обращают на высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

При оперативном удалении яичников наиболее эффективным лечением является гормонозаместительная терапия, так как она может полностью заменить те гормоны, которых лишается организм. Назначение гормонозаместительной терапии сразу после операции предупреждает появление ранних симптомов и отдаленных последствий. На фоне приема гормональных препаратов поддерживается половое влечение, сохраняются познавательные функции головного мозга, замедляется старение кожи.

Если лечение не было назначено сразу после операции, классические ранние симптомы ослабевают к концу первого месяца лечения, независимо от того, через какое время после операции назначена ГЗТ, и практически исчезают через три месяца приема препаратов гормонозаместительной терапии.

Хорошо поддаются лечению симптомы, связанные с атрофическими процессами слизистой влагалища. Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте перестают беспокоить на 4—6-м месяце лечения.

Уже возникшие проблемы с недержанием мочи лечатся не так успешно, как ранние симптомы, поэтому так важно начинать прием препаратов в первые послеоперационные месяцы. Однако начало использования эстрогенов через 2—3 года после операции также оказывает благоприятный эффект на мочеполовую систему.

Возможно назначение эстрогенов пациенткам, у которых, помимо удаления яичников, была произведена гистерэктомия.

Женщинам с сохраненной маткой или надвлагалищной ампутацией матки рекомендуется использование эстрогенов в сочетании с аналогами прогестерона. В детородном возрасте и пременопаузе предпочтителен выбор препаратов для ГЗТ, имитирующих менструальный цикл.

Длительность применения гормонозаместительной терапии зависит от возраста, в котором сделана операция. Учитывая высокий риск развития поздних осложнений, рекомендуется принимать гормональные препараты до 50—55 лет (возраста естественной менопаузы) и дальше еще не менее 5—7 лет.

При назначении гормональной терапии в течение полугода женщине следует находиться под наблюдением врача и консультироваться с ним, обсуждая любые побочные эффекты. Необходимость дальнейших дополнительных обследований определяет врач.

Гормонозаместительная терапия основана на использовании природных эстрогенов. Активность природных эстрогенов гораздо ниже, чем синтетических. Поэтому они не оказывают контрацептивного эффекта. Синтетические эстрогены применяются в основном в качестве средств контрацепции. При гормонозаместительной терапии к эстрогенам добавляется прогестогенный компонент, что позволяет смоделировать естественный цикл яичников.

Гомеопатические средства

Альтернатива гормональных препаратов — гомеопатические препараты, изготовленные на основе растения циметифуги, которое содержит гормоноподобное вещество. Правда, такие препараты менее эффективны и могут избавить женщину только от некоторых симптомов климакса.

Наиболее известные из гомеопатических препаратов:

— климадинон,
— климактоплан,
— климаксан,
— ременс.

Грандаксин помогает эффективно справиться с психоэмоциональными нарушениями. Иногда его назначают в качестве дополнительного препарата в первую неделю применения ГЗТ, пока не началось действие гормонов. К наступлению климакса лучше подготовиться заранее. Но и после наступления климакса вовсе не поздно начать предпринимать активные действия но благо своего организма.

1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии

1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии

Принципы гормональной заместительной терапии

• Используются только натуральные эстрогены, которые в отличие от этинилэстрадиола, не влияют на коагуляцию, меньше стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани.

• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе.

• При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10–14 дней в каждом цикле.

• При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами.

• Продолжительность лечения зависит от цели ГЗТ.

Показания для ГЗТ

• Ранняя и преждевременная менопауза.

• Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.

• Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

• Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия).

• Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.

• Наличие факторов риска развития остеопороза.

• Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.

Факторы риска постменопаузального остеопороза

Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

• предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска остеопороза и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем минеральная плотность кости (МПК) [2];

• низкая минеральная плотность кости;

• возраст старше 65 лет;

• семейный анамнез остеопороза и переломов шейки бедра;

• позднее менархе (старше 16 лет);

• ранняя или преждевременная менопауза;

• низкая масса тела;

• периоды аменореи и/или олигоменореи;

• системный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);

• этническая принадлежность (европеоидная или монголоидная расы).

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов имеет кумулятивный эффект и увеличивает риск остеопороза и переломов.

Читать еще:  Седловидная форма матки что это

Также выделают факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, связанные с образом жизни и питания:

• низкое потребление кальция и витамина D;

• склонность к падениям;

• малоподвижный образ жизни;

• длительное парентеральное питание;

Кроме того, выделяют ряд заболеваний, достоверно увеличивающих риск развития остеопороза:

• сахарный диабет 2-го типа;

Также следует учитывать:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа),

• заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, мальабсорбция, состояние после резекции желудка),

• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони),

• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия),

• хронические обструктивные заболевания легких.

Абсолютные противопоказания для ГЗТ

• Кровотечение из половых путей неясного генеза.

• Острый тромбоз глубоких вен.

• Острое тромбоэмболическое заболевание.

• Нелеченые опухоли половых органов и молочных желез.

• Рак молочной железы.

Относительные противопоказания для ГЗТ

• Тромбоз поверхностных вен в анамнезе.

• Рак шейки матки (в анамнезе).

При наличии относительных противопоказаний для назначения ГЗТ требуется индивидуальная оценка соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ГЗТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, выбор пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.

После оперативного (в том числе радикального – экстирпация матки с придатками) лечения по поводу быстрорастущей миомы матки или распространенного эндометриоза, в течение первых 2 лет после операции не рекомендуется применять монотерапию эстрогенами, которая может привести к активизации пролиферативных процессов в эндометриоидных гетеротопиях на брюшине малого таза, сохранившихся после операции. Таким женщинам целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

Пациенткам с эпилепсией, перенесшим гистерэктомию, целесообразно применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапия в непрерывном режиме, так как прогестагены оказывают антиконвульсивный эффект.

Заболевания печени, поджелудочной железы, расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза, гипертриглицеридемия, мигренозные головные боли являются показанием для выбора парентерального пути введения гормональных средств.

Противопоказания к некоторым компонентам ГЗТ

• Рак молочной железы (в анамнезе).

• Рак эндометрия (в анамнезе).

• Тяжелая дисфункция печени.

• Эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Противопоказания к заместительной гормональной терапии

В настоящее время доказано, что заместительная гормо­нальная терапия не является причиной рака, но если он уже существует в начальной стадии, то продолжает свое развитие независимо от применения заместительной гормональной терапии или отсутствия применения заместительной гор­мональной терапии.

Частота рака молочных желез в Европе составляет 4% у женщин 50 лет и старше, но смертность у них от инфаркта миокарда в 10 раз выше. В последние годы смертность от рака молочных желез снизилась на 25%, что связано со скринингом женского населения старшего возраста и свое­временной диагностикой заболевания.

Заместительная гормональная терапия статистически достоверно уменьшает риск кардиоваскулярных заболева­ний: 1/3 женщин умирает от инфаркта, если они своевре­менно не используют ЗГТ.

По мнению многих специалистов, ЗГТ не создает опухоли, а риск ее развития более всего зависит от образа жизни. Смерть от ЗГТ не увеличивается. Чаще рак растет с возрастным увеличением массы тела (Samsiol G., Швеция Доклад на международном симпозиуме, 2005 г.). Играют роль несколько причин: наличие в ткани МЖ альфа- и бета-рецепторов к эстрогенам, генетически определен­ный автономный синтез эстрадиола и эстрона, сниже­ние соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в постменопаузе при участии собственных ферментов и определенная индивидуальная предрасположенность к раку молочных желез.

При отсутствии противопоказаний важно использовать минимальные дозы гормонов, которые достаточно эффек­тивны в пери- и постменопаузе, особенно если гестаген метаболически нейтрален или обладает антиандрогенным эффектом.

В России средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. Окном ЗГТ при климактерическом синдроме является воз ­раст 45—55 лет, когда уже начинаются климактерические симптомы, но женщина еще менструирует, или прошло не более 5—7 лет после прекращения менструаций.

При риске тромбоза по данным гемостазиограммы бо­лее важны наследственность, отказ от курения, снижение потребления насыщенных жиров. После консультации гемостазиолога и генетика, если они не подтвердили на­личия наследственной гемофилии, то при нормализации гемостазиограммы на фоне здорового образа жизни ЗГТ возможна при профилактическом приеме кардиоаспирина по 75 мг на ночь ежедневно. Слизистую желудка этот пре­парат не раздражает и является хорошей профилактикой тромбоза. В ходе лечения контроль гемостазиограммы проводят 1 раз в 6 месяцев. Частоту повторных посещений назначает гинеколог.

Стало известно, что терапия эстрогенами (гестагены добавляют для защиты эндометрия) в периоде перименопаузы и ранней постменопаузы (45-55 лет) оказывает про­филактическое воздействие на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это подтверждается многочисленными исследованиями.

Внимание! Не следует впервые назначать ЗГТ только с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (после 60 лет). Однако если заместительная гормональная терапия была назначена в срок (40-45 лет) и имеются показания для ее продолжения, лечение может быть продолжено.

На фоне перорального приема ЗГТ на 10% снижается уровень ЛПНП и повышается уровень ЛПВП, концентра­ция триглицеридов может возрастать на 20% без ощутимых побочных отклонений.

При высоких показателях ЛПНП обычно назначают статины. Они достоверно уменьшают уровень ЛПНП, триглицеридов и повышают уровень ЛПВП, снижают АД , подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток сосу­дистой стенки, предупреждают их фиброзирование.

Статины повышают минеральную плотность кости (МПК), предупреждают развитие остеопороза.

Как уже отмечалось, основным показанием для ЗГТ яв­ляется наличие климактерического синдрома со значитель­ным ухудшением качества жизни (приливы, сердцебиение, лабильность АД, нарушение сна, снижение памяти, сухость и жжение во влагалище , не связанные с воспалением).

Снижение таких факторов риска, как избыточный вес, диабет, дислипидемия, инсулинорезистентность, пред­расположенность к тромбозам, достигается прежде всего здоровым образом жизни.

Внимание! ЗГТ назначается индивидуально в минимально эффективной дозе на период существования климактери­ческих симптомов и только для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Алъцгеймера.

При назначении комбинированной ЗГТ (эстроге­ны + гестагены) следует обратить внимание на тип гестагенового компонента. Диеногест, дроспиренон входящие в состав климодиена, анжелика, а также мета­болически нейтральный дюфастон в составе фемостона 1/10, 2/10, 1/5 не оказывают неблагоприятного влияния на липиды крови и обмен углеводов. Кроме того, они не только не повышают риск развития рака МЖ, а, напро­тив, снижают его.

Внимание! Вторичная профилактика сердечно-сосудис­тых заболеванийэто фармакотерапия (бета-адреноблока-торы при аритмии, ингибиторы АПФ, особенно при сердечной недостаточности, антикоагулянты). Лечение назначает терапевт (кардиолог) после обследования.

Терапия при климаксе: противопоказания для ЗГТ

Для некоторой части женщин, входящих в постменопаузу, использование эффективной заместительной гормонотерапии (ЗГТ) категорически противопоказано. Терапия при климаксе лекарственными препаратами может спровоцировать осложнения или стать причиной для формирования опухоли: в каждом конкретном случае врач будет учитывать факторы, которые повышают риск опасных заболеваний на фоне приема ЗГТ.

Лечить можно не всегда: при наличии противопоказаний победить время очень сложно

Состав гормональных препаратов

Прекращение работы яичников приводит к дефициту женских половых гормонов, что проявляется типичными симптомами. Эффективная терапия при климаксе – это длительный прием лекарственных средств для борьбы с неприятными проявлениями постменопаузы. Выделяют следующие варианты использования препаратов:

  1. Монотерапия (один гормон в непрерывном режиме);
  2. Комбинированная терапия в циклическом режиме (2 гормона, имитирующие естественную цикличность женского организма);
  3. Непрерывный прием комбинированных препаратов;
  4. Многокомпонентные лекарственные средства, содержащие 3 разных гормональных вещества.

Для каждой ситуации схема ЗГТ подбирается индивидуально – длительность терапии, эффективная доза и конкретные препараты врач будет выбирать с обязательным учетом показаний и противопоказаний к лечению.

Терапия при климаксе: абсолютные противопоказания

Гормональная терапия при климаксе может быть противопоказана. Категорически недопустимо применять ЗГТ при следующих состояниях и заболеваниях:

  1. Наличие кровянистых выделений из влагалища неясного происхождения;
  2. Любые нелеченые опухоли внутренних половых органов;
  3. Гормональные новообразования в яичниках;
  4. Состояние после хирургического лечения рака матки (удаление органа не устраняет риск осложнений ЗГТ);
  5. Заболевания молочных желез опухолевого генеза;
  6. Наличие тяжелых форм воспаления в печени (острый гепатит, гепатоз, хронический гепатит с частыми обострениями);
  7. Осложненное течение варикозной болезни с высоким риском тромбоза глубоких вен;
  8. Любой вариант острого тромбоза сосудов;
  9. Состояние после инсульта или инфаркта;
  10. Опухоли головного мозга.

Опасность развития жизнеугрожающих осложнений на фоне этих заболеваний резко возрастает, если женщина начнет использовать препараты для ЗГТ.

Терапия при климаксе проводится вместе с доктором

Относительные противопоказания

Множество женских болезней и общих заболеваний могут стать препятствием для использования эффективных методов лечения. Терапия при климаксе – взвешенный выбор: врачу надо взвесить все «за» и «против», чтобы назначить лечение при наличии следующих проблем:

  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • киста яичника;
  • гиперпластические процессы в эндометрии;
  • мигрень;
  • эпилепсия;
  • состояние после операции по поводу рака шейки матки;
  • высокий риск возникновения рака молочной железы (наследственная предрасположенность, обнаружение мастопатии и фиброаденомы);
  • варикозная болезнь;
  • хронические неосложненные болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
  • сахарный диабет 1 типа;
  • болезни щитовидной железы;
  • длительный стаж курения (отказ от вредной привычки вовсе не решит проблему);
  • тяжелые формы артериальной гипертензии;
  • выраженные формы ожирения;
  • заболевания, при которых женщина прикована к постели.

Начав прием ЗГТ, можно ухудшить состояние здоровья и спровоцировать возникновение опасных осложнений, поэтому перед назначением лекарственных препаратов для коррекции симптомов климакса доктор обязательно проведет полное обследование. Наличие абсолютных или относительных противопоказаний станет причиной для отказа от использования эффективных вариантов лечения климакса. Но в этом случае можно использовать фитоэстрогены для коррекции патологического климакса.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector