3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Противопоказания для гормонотерапии

Терапия при климаксе: противопоказания для ЗГТ

Для некоторой части женщин, входящих в постменопаузу, использование эффективной заместительной гормонотерапии (ЗГТ) категорически противопоказано. Терапия при климаксе лекарственными препаратами может спровоцировать осложнения или стать причиной для формирования опухоли: в каждом конкретном случае врач будет учитывать факторы, которые повышают риск опасных заболеваний на фоне приема ЗГТ.

Лечить можно не всегда: при наличии противопоказаний победить время очень сложно

Состав гормональных препаратов

Прекращение работы яичников приводит к дефициту женских половых гормонов, что проявляется типичными симптомами. Эффективная терапия при климаксе – это длительный прием лекарственных средств для борьбы с неприятными проявлениями постменопаузы. Выделяют следующие варианты использования препаратов:

  1. Монотерапия (один гормон в непрерывном режиме);
  2. Комбинированная терапия в циклическом режиме (2 гормона, имитирующие естественную цикличность женского организма);
  3. Непрерывный прием комбинированных препаратов;
  4. Многокомпонентные лекарственные средства, содержащие 3 разных гормональных вещества.

Для каждой ситуации схема ЗГТ подбирается индивидуально – длительность терапии, эффективная доза и конкретные препараты врач будет выбирать с обязательным учетом показаний и противопоказаний к лечению.

Терапия при климаксе: абсолютные противопоказания

Гормональная терапия при климаксе может быть противопоказана. Категорически недопустимо применять ЗГТ при следующих состояниях и заболеваниях:

  1. Наличие кровянистых выделений из влагалища неясного происхождения;
  2. Любые нелеченые опухоли внутренних половых органов;
  3. Гормональные новообразования в яичниках;
  4. Состояние после хирургического лечения рака матки (удаление органа не устраняет риск осложнений ЗГТ);
  5. Заболевания молочных желез опухолевого генеза;
  6. Наличие тяжелых форм воспаления в печени (острый гепатит, гепатоз, хронический гепатит с частыми обострениями);
  7. Осложненное течение варикозной болезни с высоким риском тромбоза глубоких вен;
  8. Любой вариант острого тромбоза сосудов;
  9. Состояние после инсульта или инфаркта;
  10. Опухоли головного мозга.

Опасность развития жизнеугрожающих осложнений на фоне этих заболеваний резко возрастает, если женщина начнет использовать препараты для ЗГТ.

Терапия при климаксе проводится вместе с доктором

Относительные противопоказания

Множество женских болезней и общих заболеваний могут стать препятствием для использования эффективных методов лечения. Терапия при климаксе – взвешенный выбор: врачу надо взвесить все «за» и «против», чтобы назначить лечение при наличии следующих проблем:

  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • киста яичника;
  • гиперпластические процессы в эндометрии;
  • мигрень;
  • эпилепсия;
  • состояние после операции по поводу рака шейки матки;
  • высокий риск возникновения рака молочной железы (наследственная предрасположенность, обнаружение мастопатии и фиброаденомы);
  • варикозная болезнь;
  • хронические неосложненные болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
  • сахарный диабет 1 типа;
  • болезни щитовидной железы;
  • длительный стаж курения (отказ от вредной привычки вовсе не решит проблему);
  • тяжелые формы артериальной гипертензии;
  • выраженные формы ожирения;
  • заболевания, при которых женщина прикована к постели.

Начав прием ЗГТ, можно ухудшить состояние здоровья и спровоцировать возникновение опасных осложнений, поэтому перед назначением лекарственных препаратов для коррекции симптомов климакса доктор обязательно проведет полное обследование. Наличие абсолютных или относительных противопоказаний станет причиной для отказа от использования эффективных вариантов лечения климакса. Но в этом случае можно использовать фитоэстрогены для коррекции патологического климакса.

1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии

1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии

Принципы гормональной заместительной терапии

• Используются только натуральные эстрогены, которые в отличие от этинилэстрадиола, не влияют на коагуляцию, меньше стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани.

• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе.

• При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10–14 дней в каждом цикле.

• При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами.

• Продолжительность лечения зависит от цели ГЗТ.

Показания для ГЗТ

• Ранняя и преждевременная менопауза.

• Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.

• Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

• Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия).

• Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.

• Наличие факторов риска развития остеопороза.

• Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.

Факторы риска постменопаузального остеопороза

Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

• предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска остеопороза и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем минеральная плотность кости (МПК) [2];

• низкая минеральная плотность кости;

• возраст старше 65 лет;

• семейный анамнез остеопороза и переломов шейки бедра;

• позднее менархе (старше 16 лет);

• ранняя или преждевременная менопауза;

• низкая масса тела;

• периоды аменореи и/или олигоменореи;

• системный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);

• этническая принадлежность (европеоидная или монголоидная расы).

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов имеет кумулятивный эффект и увеличивает риск остеопороза и переломов.

Также выделают факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, связанные с образом жизни и питания:

• низкое потребление кальция и витамина D;

• склонность к падениям;

• малоподвижный образ жизни;

• длительное парентеральное питание;

Кроме того, выделяют ряд заболеваний, достоверно увеличивающих риск развития остеопороза:

• сахарный диабет 2-го типа;

Также следует учитывать:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа),

• заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, мальабсорбция, состояние после резекции желудка),

• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони),

• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия),

• хронические обструктивные заболевания легких.

Абсолютные противопоказания для ГЗТ

• Кровотечение из половых путей неясного генеза.

• Острый тромбоз глубоких вен.

• Острое тромбоэмболическое заболевание.

• Нелеченые опухоли половых органов и молочных желез.

• Рак молочной железы.

Относительные противопоказания для ГЗТ

• Тромбоз поверхностных вен в анамнезе.

• Рак шейки матки (в анамнезе).

При наличии относительных противопоказаний для назначения ГЗТ требуется индивидуальная оценка соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ГЗТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, выбор пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.

После оперативного (в том числе радикального – экстирпация матки с придатками) лечения по поводу быстрорастущей миомы матки или распространенного эндометриоза, в течение первых 2 лет после операции не рекомендуется применять монотерапию эстрогенами, которая может привести к активизации пролиферативных процессов в эндометриоидных гетеротопиях на брюшине малого таза, сохранившихся после операции. Таким женщинам целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

Пациенткам с эпилепсией, перенесшим гистерэктомию, целесообразно применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапия в непрерывном режиме, так как прогестагены оказывают антиконвульсивный эффект.

Заболевания печени, поджелудочной железы, расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза, гипертриглицеридемия, мигренозные головные боли являются показанием для выбора парентерального пути введения гормональных средств.

Противопоказания к некоторым компонентам ГЗТ

• Рак молочной железы (в анамнезе).

• Рак эндометрия (в анамнезе).

• Тяжелая дисфункция печени.

• Эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Гормонозаместительная терапия при климаксе. Противопоказания и способы приема гормонов

Способы приема гормонов

Пероральный прием гормонов

Наиболее распространенный способ применения гормонозаместительной терапии, который рекомендуется большинству женщин, — пероральный прием гормонов — применение таблеток.

Если матка сохранена, эстрогены следует комбинировать с другими гормонами яичников — прогестероном.

Большинство женщин, проходящих курс гормональной терапии, принимают таблетки, содержащие необходимую дозу эстрогенов.

Обычно гормоны принимаются один раз в день.

Наиболее желательным вариантом является ежедневный прием препарата, потому что такой прием гормона ближе всего к естественной схеме его выработки в организме, в отличие от того, когда женщина принимает эстрогены в течение трех недель, а потом делает недельный перерыв. У некоторых женщин во время этой недели вновь появляются климактерические симптомы.

Гормоны в таблетках непременно попадают в желудочно-кишечный тракт. В результате они могут спровоцировать обострение таких болезней, как гипертония и тромбофлебит, вызвать нарушение функций желчного пузыря и печени. В этом случае рекомендуется перейти к использованию кожного пластыря или геля, которые будут поставлять эстрогены в организм через кожу, минуя систему пищеварения.

Прием эстрогенов через кожу

Наряду с пероральным приемом эстрогенов, применяется и чрескожный прием этих гормонов — при помощи гормонального пластыря. Пластырь накладываются на сухую чистую кожу живота или ягодиц. Таким образом эстрогены попадают в кровь напрямую, через поры кожи. Если гормоны не проходят через пищеварительную систему и печень, они не вызывают обострения перечисленных выше заболеваний.

Этот способ поступления эстрогенов в организм не менее эффективно помогает избавиться от симптомов менопаузы, предотвратить деформацию влагалища и системы мочеиспускания и не допустить возникновения остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины, получающие эстрогены через кожный пластырь, обязательно должны принимать и прогестерон — ежедневно или в течение нескольких дней каждого месяца.

Гормональный пластырь практически не вызывает побочных эффектов.

Однако и он иногда доставляет неприятные ощущения — на месте контакта кожи и пластыря возникает раздражение, вызываемое клеящим веществом. Как правило, организм довольно быстро адаптируется. Если же раздражение не проходит и продолжает причинять неудобства, пластырь можно снять и переставить на другое место. Эффективность его действия от этого не уменьшится.

Иногда при контакте с водой пластырь может отделиться. Вода не причинит ему вреда. На время купания пластырь снимают.

Еще один способ чрескожного приема эстрогенов — использование гормоносодержащего геля, который ежедневно наносится на кожу. Одновременно назначают и прием прогестерона. Этот способ также не вызывает обострения сопутствующих заболеваний, при которых пероральный прием эстрогенов противопоказан.

Преимущество влагалищного крема или свечей с эстрогенами заключается в том, что они, как и гормональный пластырь, минуют систему пищеварения, а значит, их могут использовать женщины с такими медицинскими противопоказаниями, как гипертония и тромбофлебит, а также болезни желчного пузыря и печени.

Читать еще:  Что такое воспаление матки

Влагалищный крем оказывает значительное позитивное воздействие на ткани влагалища и систему мочеиспускания. Крем не оказывают влияния на эндометрий и не требует назначения гестагена. Наиболее популярным средством среди гормональных кремов является «Овестин».

Однако смягчить симптомы климакса он способен лишь в незначительной мере, и, к сожалению, этот крем не предотвратит развития остеопороза и не защитит от сердечно-сосудистых заболеваний. При долгосрочной гормональной терапии рекомендуется принимать эстрогены в виде таблеток или пластыря.

Еще один женский гормон — прогестерон. Это второй важнейший женский гормон, который необходимо принимать вместе с эстрогенами. Если эстрогены заставляют слизистую матки утолщаться, то прогестерон необходим для нормализации толщины стенок матки — он заставляет отслаиваться слизистую оболочку матки, не давая ей разрастаться и тем самым защищая ее от рака.

Обычно врач назначает прогестерон в течение 10—14 дней каждого месяца или же раз в три месяца в течение 12—14 дней (т. е. ежемесячно или 4 раза в год). При ежемесячном приеме прогестерона каждый месяц будет проявляться кратковременная менструальная реакция, начиная с того дня, когда прием гормона будет прекращен или вскоре после этого.

Так будет продолжаться в течение нескольких лет, пока эндометрий не перестанет быть активным. Хотя эти менструации будут краткими, а выделения незначительными, каждый месяц им будет предшествовать, по сути, самый настоящий предменструальный синдром.

Конечно, многих это не устраивает. Поэтому была создана еще одна методика применения прогестерона: в очень низких дозах каждый день месяца параллельно с дневной дозой эстрогенов. Подобный график уже после первых двух-трех месяцев приводит к тому, что менструации прекращаются. Такой прием прогестерона никак не отражается на способности эстрогенов поднимать уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП), снижать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) или способствовать сохранению костной массы.

Если матка была удалена, прогестерон одновременно с эстрогенами принимать не нужно — ведь его включают в курс гормональной терапии исключительно для того, чтобы защитить матку.

Если после нескольких лет гормональной терапии у женщины прекращаются менструации, значит, эндометрий перестал быть активным и больше не происходит утолщения слизистой оболочки, которая каждый месяц должна отслаиваться. Однако для гарантии безопасности следует какое-то время продолжать принимать прогестерон.

Противопоказания к приему гормонов

Назначать гормонозаместительную терапию (ГЗТ) может только врач. Неконтролируемое специалистом применение гормонов может привести к плачевным результатам. Начав принимать гормоны, внимательно следите за своим состоянием и реакциями организма. Реакция на гормоны у каждой женщины индивидуальная.

Гормонозаместительная терапия не назначается, если:

— у женщины выявлена предрасположенность к раку молочных желез или другим эстрогензависимым опухолям;
— диагностирован тромбофлебит и склонность к тромботическим осложнениям;
— женщина перенесла инсульт или инфаркт;
— имеется патология печени или желчного пузыря.

Иногда даже в таких случаях рекомендуется кратковременное употребление эстрогенов, чтобы облегчить серьезные проблемы, связанные с атрофией влагалища или системы мочеиспускания. Эту возможность дает использование местных гормональных средств, в частности овестина в виде крема или свечей.

Преимущества гормональной терапии утрачиваются, как только женщина отказывается от нее. Плюсом же является то, что в течение всего времени, пока применялись гормоны, они защищали женщину от разрушения костей и сердечно-сосудистых заболеваний, а также сохраняли в хорошем состоянии ткани влагалища и системы мочеиспускания.

Нельзя резко прекращать введение гормональных препаратов. Это снова может вызвать проявление симптомов климакса. Лучше отказываться от гормонов постепенно: принимать эстрогены через день в течение первого месяца, дважды в неделю в течение второго месяца, а потом раз в неделю в течение третьего месяца, все это время принимая обычную норму прогестерона.

Если приливы крови или другие симптомы климакса не будут вновь проявляться, можно окончательно исключить и то, и другое.

Тем, кто отказывается от гормональной терапии из-за неприятных побочных эффектов, следует обдумать возможность использования гормонозаместительной терапии с другим сочетанием гормонов.

Женщинам, склонным к остеопорозу, после длительного цикла (не менее 5—7 лет) ГЗТ необходимо перейти на другие (негормональные) методы лечения остеопороза, потому что прекращение гормонозаместительной терапии может спровоцировать процесс ускоренного снижения костной массы. В частности, следует начать использовать витаминные комплексы, содержащие кальций.

Хирургическая менопауза — это тот случай, когда применение ГЗТ наиболее обоснованно и даже необходимо. Ранее уже упоминалось о хирургической менопаузе, сейчас мы снова возвращаемся к этому разговору, но уже в связи с описанием принципов гормоно-заместительной терапии.

Причина наступления естественной менопаузы — уменьшение выработки гормонов яичниками, и происходит это обычно между 48 и 52 годами. Когда говорят о хирургической менопаузе — речь идет об удалении яичников в детородном возрасте.

Причинами проведения двухстороннего удаления яичников являются опухоль обоих яичников, рак, травма, воспаление тазовых органов. Эта операция может быть выполнена вместе с удалением матки (гистерэктомией) или без нее.

В яичниках женщины синтезируются женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и очень небольшое количество мужских половых гормонов (тестостерон). При естественной менопаузе снижение функции яичников происходит постепенно, и специфические симптомы появляются в течение нескольких лет.

Резко возникающий дефицит всех половых гормонов после хирургического удаления яичников проявляется тяжелым климактерическим синдромом. Классические менопаузальные симптомы — приливы и ночная потливость начинают беспокоить женщин уже вскоре после операции.

Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте, эпизоды недержания мочи могут появиться в течение первого года после вмешательства. Следует отметить, что удаление одного из двух яичников не приводит к резкому падению уровня гормонов и настолько выраженным симптомам климакса.

После двухстороннего удаления яичников особое внимание врачи обращают на высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

При оперативном удалении яичников наиболее эффективным лечением является гормонозаместительная терапия, так как она может полностью заменить те гормоны, которых лишается организм. Назначение гормонозаместительной терапии сразу после операции предупреждает появление ранних симптомов и отдаленных последствий. На фоне приема гормональных препаратов поддерживается половое влечение, сохраняются познавательные функции головного мозга, замедляется старение кожи.

Если лечение не было назначено сразу после операции, классические ранние симптомы ослабевают к концу первого месяца лечения, независимо от того, через какое время после операции назначена ГЗТ, и практически исчезают через три месяца приема препаратов гормонозаместительной терапии.

Хорошо поддаются лечению симптомы, связанные с атрофическими процессами слизистой влагалища. Сухость во влагалище, болезненные ощущения при половом акте перестают беспокоить на 4—6-м месяце лечения.

Уже возникшие проблемы с недержанием мочи лечатся не так успешно, как ранние симптомы, поэтому так важно начинать прием препаратов в первые послеоперационные месяцы. Однако начало использования эстрогенов через 2—3 года после операции также оказывает благоприятный эффект на мочеполовую систему.

Возможно назначение эстрогенов пациенткам, у которых, помимо удаления яичников, была произведена гистерэктомия.

Женщинам с сохраненной маткой или надвлагалищной ампутацией матки рекомендуется использование эстрогенов в сочетании с аналогами прогестерона. В детородном возрасте и пременопаузе предпочтителен выбор препаратов для ГЗТ, имитирующих менструальный цикл.

Длительность применения гормонозаместительной терапии зависит от возраста, в котором сделана операция. Учитывая высокий риск развития поздних осложнений, рекомендуется принимать гормональные препараты до 50—55 лет (возраста естественной менопаузы) и дальше еще не менее 5—7 лет.

При назначении гормональной терапии в течение полугода женщине следует находиться под наблюдением врача и консультироваться с ним, обсуждая любые побочные эффекты. Необходимость дальнейших дополнительных обследований определяет врач.

Гормонозаместительная терапия основана на использовании природных эстрогенов. Активность природных эстрогенов гораздо ниже, чем синтетических. Поэтому они не оказывают контрацептивного эффекта. Синтетические эстрогены применяются в основном в качестве средств контрацепции. При гормонозаместительной терапии к эстрогенам добавляется прогестогенный компонент, что позволяет смоделировать естественный цикл яичников.

Гомеопатические средства

Альтернатива гормональных препаратов — гомеопатические препараты, изготовленные на основе растения циметифуги, которое содержит гормоноподобное вещество. Правда, такие препараты менее эффективны и могут избавить женщину только от некоторых симптомов климакса.

Наиболее известные из гомеопатических препаратов:

— климадинон,
— климактоплан,
— климаксан,
— ременс.

Грандаксин помогает эффективно справиться с психоэмоциональными нарушениями. Иногда его назначают в качестве дополнительного препарата в первую неделю применения ГЗТ, пока не началось действие гормонов. К наступлению климакса лучше подготовиться заранее. Но и после наступления климакса вовсе не поздно начать предпринимать активные действия но благо своего организма.

Если при менопаузе противопоказана гормонотерапия

Ситуации в жизни бывают разные. Менопаузальная гормонотерапия бывает противопоказана.

По закону подлости, именно эти женщины сталкиваются с тяжелым течением климактерического синдрома. Не надо отчаиваться, разочаровавшись в разнообразных растительных снадобьях, но придется набраться терпения.

О препаратах растительного происхождения мы уже подробно рассказывали. Увы, эффективность и безопасность этих средств изучена недостаточно, данные исследований противоречивы. Большинство препаратов зарегистрированы, как БАД.

К сожалению, в нашей стране этот рынок практически не регулируется. Нет никакой гарантии, что в пилюлях будут именно заявленные на коробке вещества в правильном количестве.

Напоминаю о необходимости рассказать врачу обо всех БАДах и “травках”, которые вы принимаете. Это важная информацию, которую доктор будет учитывать, подбирая вам лечение.

Самое простое и безопасное средство — использование различных методик медитации, релаксации или управляемого дыхания. Счастье, если вам попадется специалист, владеющий методами когнитивно-поведенческой терапии и/или акупунктуры. Это может показаться странным, но когда эффективные методы оказываются недоступны, выбирать особо не приходится.

Не надо обижаться, если акушер-гинеколог настойчиво рекомендует консультацию психиатра. Это не потому, что он вам не верит, или думает, что пациентка — сумасшедшая.

Читать еще:  Шейка матки сглажена когда роды

Для женщин с категорическими противопоказаниями для гормонотерапии основным способом избавления от приливов и других радостей тяжелого климакса становятся антидепрессанты.

Речь идет про серьезные препараты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Для того чтобы грамотно подобрать подходящую комбинацию, нужен грамотный психиатр или психоневролог.

Читайте также:
Ранний климакс у женщин

Особенно тщательно подбирается антидепрессант для женщин, страдающих раком молочной железы. В этом случае приходится учитывать лекарственные взаимодействия.

Например, не стоит рекомендовать пароксетин пациенткам, принимающих тамоксифен. Дозу препарата повышают аккуратно, чтобы не спровоцировать развитие побочных эффектов.

Если пациентка обратилась слишком поздно (в возрасте более 60 лет и/или после последней менструации прошло более 10 лет), назначение системных гормональных препаратов уже невозможно.

В этот период постменопаузы на первый план выходят генитоуринарные симптомы — сухость во влагалище, боль и дискомфорт при половом акте, зуд, жжение при мочеиспускании, подтекание мочи.

Гинеколог может помочь подобрать вагинальные увлажняющие гели на водорастворимой основе. Их используют 2-3 раза в неделю для увлажнения и при каждом половом контакте.

Если лубриканты не помогли, можно достать артиллерию потяжелее — влагалищное применение препаратов с эстрогенами не имеет возрастных ограничений.

Препараты используются в небольших дозах и не оказывают системного действия, зато эффективно устраняют сухость, боль и дискомфорт при сексуальных контактах. В РФ есть несколько вариантов крема, свечей и вагинальных капсул с эстриолом в разных дозах и гормоны в сочетании с лактобактериями.

Такая терапия безопасна, не обладает системным действием (не избавляет от приливов), но и не повышает риск тромбоэмболических событий.

Врач-гинеколог поможет подобрать правильный режим терапии. В начале лечения препараты назначают ежедневно, затем, по мере улучшения, — 2 раза в неделю.

Ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет. Использование вагинальных эстрогенов чередуют с лубрикантами.

Использование вагинальных эстрогенов обсуждают даже у пациенток с раком эндометрия или раком молочной железы в анамнезе. Придется посоветоваться с врачом-онкологом, но результаты исследований последних лет весьма обнадеживающи.

Если недержание мочи стрессовой природы (связано с несостоятельностью мышц тазового дна) не забывайте об упражнениях Кегеля.

Тренировки мышц тазового дна сейчас на пике популярности — выпущены различные устройства и тренажеры для повышения эффективности занятий. К сожалению, если выраженность пролапса значительна, не помогут ни вагинальные шарики, ни тренажеры. Придется прибегнуть к хирургическому лечению — слинговым (поддерживающим) операциям.

Читайте также:
Менопауза и контрацепция

Игры с гормонами — опасны.

Врачи руководствуются отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями, базирующимися на крупных и тщательно спланированных исследованиях. Эффективность — это хорошо, но медицинское сообщество интересует безопасность.

Действительно, мужские половые гормоны применяют у женщин для лечения истинного нарушения женской сексуальности (HSDD — Hypoactve sexual desire disorder). Это состояние встречается у молодых женщин после двустороннего удаления яичников и в менопаузальном возрасте. Диагноз ставит врач психиатр, специализирующийся на сексуальных нарушениях.

В таких случаях короткий 3-6 месячный курс препаратами тестостерона может быть эффективным, но пациентки должны находиться под строгим врачебным контролем, поскольку риски (в том числе сердечно-сосудистые) такого лечения недостаточно изучены.

В рекомендациях Международного общества по вопросам менопаузы (IMS 2016 г) лечение женщин тестостероном рассматривают «в качестве клинического исследования, которое прекращают, если женщина не ощутила значительного улучшения через 6 месяцев».

В Российской Федерации ни один препарат тестостерона не одобрен к применению у женщин, поэтому такое лечение вне официального правового поля.

Сохранить здоровье, физическую и интеллектуальную активность помогут простые и понятные рекомендации.

Пожалуй, это самое главное, что нужно женщине.

Вне зависимости от того, принимает она гормонотерапию, или нет.

Сбалансированное питание. Калорий нужно меньше, а кальция и витамина Д — больше. Нет лишнего веса — нет ненужной нагрузки на суставы, легче трудиться сердцу, справляется с работой не заплывшая жиром печень.
Регулярные физические нагрузки — замедляют потерю костной ткани, сохраняют мышечный каркас. Ходьба, плавание, силовые упражнения — все нужно и важно. Тренировки на координацию движений и баланс (йога или тайчи) — отличная профилактика переломов, потому что такие занятия снижают риск падений.
Регулярное посещение врача, проведение плановых осмотров и обследований перехватят болезни на ранних стадиях. Посещения окулиста и стоматолога должны носить регулярный характер. Социальная активность и досуг, стимулирующий когнитивные способности — залог светлого разума. В возрасте 55+ важно учить что-то новое — языки, танцы, компьютеры, смартфоны, вести странички в соцсетях, фотографировать, рисовать, петь.

Сохранить блеск в глазах, жизненную силу, способность удивляться и радоваться — посильная задача для женщин XXI века.

Мнение автора можнт не совпадать с мнением редакции

Противопоказания к заместительной гормональной терапии

В настоящее время доказано, что заместительная гормо­нальная терапия не является причиной рака, но если он уже существует в начальной стадии, то продолжает свое развитие независимо от применения заместительной гормональной терапии или отсутствия применения заместительной гор­мональной терапии.

Частота рака молочных желез в Европе составляет 4% у женщин 50 лет и старше, но смертность у них от инфаркта миокарда в 10 раз выше. В последние годы смертность от рака молочных желез снизилась на 25%, что связано со скринингом женского населения старшего возраста и свое­временной диагностикой заболевания.

Заместительная гормональная терапия статистически достоверно уменьшает риск кардиоваскулярных заболева­ний: 1/3 женщин умирает от инфаркта, если они своевре­менно не используют ЗГТ.

По мнению многих специалистов, ЗГТ не создает опухоли, а риск ее развития более всего зависит от образа жизни. Смерть от ЗГТ не увеличивается. Чаще рак растет с возрастным увеличением массы тела (Samsiol G., Швеция Доклад на международном симпозиуме, 2005 г.). Играют роль несколько причин: наличие в ткани МЖ альфа- и бета-рецепторов к эстрогенам, генетически определен­ный автономный синтез эстрадиола и эстрона, сниже­ние соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в постменопаузе при участии собственных ферментов и определенная индивидуальная предрасположенность к раку молочных желез.

При отсутствии противопоказаний важно использовать минимальные дозы гормонов, которые достаточно эффек­тивны в пери- и постменопаузе, особенно если гестаген метаболически нейтрален или обладает антиандрогенным эффектом.

В России средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. Окном ЗГТ при климактерическом синдроме является воз ­раст 45—55 лет, когда уже начинаются климактерические симптомы, но женщина еще менструирует, или прошло не более 5—7 лет после прекращения менструаций.

При риске тромбоза по данным гемостазиограммы бо­лее важны наследственность, отказ от курения, снижение потребления насыщенных жиров. После консультации гемостазиолога и генетика, если они не подтвердили на­личия наследственной гемофилии, то при нормализации гемостазиограммы на фоне здорового образа жизни ЗГТ возможна при профилактическом приеме кардиоаспирина по 75 мг на ночь ежедневно. Слизистую желудка этот пре­парат не раздражает и является хорошей профилактикой тромбоза. В ходе лечения контроль гемостазиограммы проводят 1 раз в 6 месяцев. Частоту повторных посещений назначает гинеколог.

Стало известно, что терапия эстрогенами (гестагены добавляют для защиты эндометрия) в периоде перименопаузы и ранней постменопаузы (45-55 лет) оказывает про­филактическое воздействие на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это подтверждается многочисленными исследованиями.

Внимание! Не следует впервые назначать ЗГТ только с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (после 60 лет). Однако если заместительная гормональная терапия была назначена в срок (40-45 лет) и имеются показания для ее продолжения, лечение может быть продолжено.

На фоне перорального приема ЗГТ на 10% снижается уровень ЛПНП и повышается уровень ЛПВП, концентра­ция триглицеридов может возрастать на 20% без ощутимых побочных отклонений.

При высоких показателях ЛПНП обычно назначают статины. Они достоверно уменьшают уровень ЛПНП, триглицеридов и повышают уровень ЛПВП, снижают АД , подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток сосу­дистой стенки, предупреждают их фиброзирование.

Статины повышают минеральную плотность кости (МПК), предупреждают развитие остеопороза.

Как уже отмечалось, основным показанием для ЗГТ яв­ляется наличие климактерического синдрома со значитель­ным ухудшением качества жизни (приливы, сердцебиение, лабильность АД, нарушение сна, снижение памяти, сухость и жжение во влагалище , не связанные с воспалением).

Снижение таких факторов риска, как избыточный вес, диабет, дислипидемия, инсулинорезистентность, пред­расположенность к тромбозам, достигается прежде всего здоровым образом жизни.

Внимание! ЗГТ назначается индивидуально в минимально эффективной дозе на период существования климактери­ческих симптомов и только для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Алъцгеймера.

При назначении комбинированной ЗГТ (эстроге­ны + гестагены) следует обратить внимание на тип гестагенового компонента. Диеногест, дроспиренон входящие в состав климодиена, анжелика, а также мета­болически нейтральный дюфастон в составе фемостона 1/10, 2/10, 1/5 не оказывают неблагоприятного влияния на липиды крови и обмен углеводов. Кроме того, они не только не повышают риск развития рака МЖ, а, напро­тив, снижают его.

Внимание! Вторичная профилактика сердечно-сосудис­тых заболеванийэто фармакотерапия (бета-адреноблока-торы при аритмии, ингибиторы АПФ, особенно при сердечной недостаточности, антикоагулянты). Лечение назначает терапевт (кардиолог) после обследования.

Гормонотерапия при раке простаты

Гормонотерапия при раке простаты ещё несколько лет назад была предпочтительным методом лечения пожилых мужчин и даже при раннем раке составляла конкуренцию радикальным способам — хирургии и лучевой терапии.

Недавнее изучение эффективности адъювантного (профилактического) эндокринного воздействия показало, что ведущий критерий гарантированной результативности гормонотерапии — низкий уровень ПСА не оправдал клинических надежд, а стандартные показания к использованию гормональных средств при раке простаты нуждаются в коррекции.

Что такое гормональная терапия?

С онкологической позиции гормональная терапия — подавление продукции стимулирующих рост и развитие рака собственных гормонов или ограничение их доступа в раковые клетки. Науке неизвестно, что подвигает нормальные клетки предстательной железы к злокачественному перерождению, тем не менее в большинстве случаев у пожилых отмечается позитивный отвечает на гормональное воздействие. В противовес этому у молодых мужчин, доля которых неуклонно увеличивается, заболевание чаще не реагирует на блокаду гормонального воздействия. Ранее не отзывавшуюся на гормональное влияние карциному предстательной железы называли гормонорефрактерной, сегодня отдано предпочтение термину «кастрационно-рефрактерный рак».

Читать еще:  Удаление шейки матки последствия

Ведущий механизм лечебного эндокринного воздействия при раке простаты — снижение уровня тестостерона в клетках железы за счёт уменьшения его продукции яичками или блокадой его проникновения внутрь клетки.

Лечение рака простаты гормонотерапией

Гормонотерапия не считается радикальным воздействием, то есть неспособна излечить от злокачественного заболевания, но на длительный срок останавливает прогрессию опухоли.

  • дополняет радикальную операцию, снижая вероятность рецидива заболевания при распространении ракового процесса в лимфоузлы, но на проценте выживаемости через 10 лет после хирургии, как выяснили исследования, отражается мало;
  • используется до операции — неоадъювантно, позволяя уменьшить размеры первичного образования и лимфатических узлов при продвинутой стадии;
  • предваряет и сопровождает дистанционное облучение и брахитерапию, общий срок применения в 3 года существенно улучшает общие результаты лечения;
  • самостоятельно используется при метастатическом варианте или противопоказаниях к радикальным способам лечения, позволяя на годы продлить жизнь без тяжких симптомов болезни;
  • используется вместе с химиотерапией, повышая результативность цитостатиков.

В качестве гормонального воздействия на разных этапах развития простатической карциномы в разных комбинациях можно использовать операцию и пять групп гормональных препаратов.

При простатической карциноме «золотой стандарт» эндокринного воздействия, с которым сравнивают все лекарственные методики, и одновременно самый «древний» — удаление обоих яичек или двусторонняя орхидэктомия. Пугающая пациентов операция одна из самых простых и самых результативных — снижение уровня тестостерона начинается уже во время хирургического вмешательства и через 12 часов в крови концентрация уже минимальна. К кастрации с помощью орхидэктомии прибегают при противопоказаниях к радикальной простатэктомии, для профилактики после операции на железе, при облучении и метастазах. Никакой другой способ не дает такого быстрого результата, эффективность применения достигает 85% без опасности формирования лекарственной устойчивости.

По результату хирургической кастрации равноценно использование синтетических агонистов выделяемого гипоталамусом лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона или ЛГРГ. Агонист ЛГРГ запускает последовательную цепочку биохимических реакций, снижающих выработку тестостерона яичками, что позволило назвать процесс «медикаментозной кастрацией». Правда падение концентрации начинается не сразу, как при орхидэктомии, а только через 3-4 недели и после кратковременного повышения уровня тестостерона с очень неприятными для пациента проявлениями — синдрома вспышки, купируемого приёмом антиандрогенов. Агонист ЛГРГ вводится через каждые 28 дней, растворы трипторелина, бусерилина и лейпрорелина — внутримышечно, гозерилин — в брюшную стенку. Лечение проводится до развития устойчивости и только вместе с приёмом антиандрогенов.

Антагонисты ЛГРГ лишены синдрома вспышки, поскольку включаются в работу уже в гипофизе головного мозга, по эффективности не уступают другим методикам кастрации. Препарат дегареликс вводится только раз в месяц, но обладает неприятными побочными эффектами, самый частый из которых — сильная боль при подкожном введении.

Антиандрогены на поверхности раковой клетки связываются с рецептором, не допуская тестостерон внутрь, опосредовано снижая и выброс ЛГРГ. Представлены тремя нестероидными препаратами — бикалутамидом, нилутамидом и флутамидом, и тремя стероидами, из которых клиническое значением имеет только ципротерон. Различия в строении лекарств не влияют на эффективность, в отличии от спектра побочных реакций. Как правило, используются вместе с агонистами ЛГРГ или после хирургической кастрации, но не исключается и монотерапия. Лечение многолетнее и ежедневное, оптимальная суточная доза набирается за несколько приемов.

Эстрогены были первыми лекарствами в линейке эндокринного воздействия, точка их приложения — блокировка выработки ЛГ и ФСГ, что мешает выработке тестостерона. Эффект эстрогенов сравним с последствиями всех вариантов кастрации, но «первую скрипку» в эстрогенотерапии играет побочное повреждение сердечно-сосудистой системы, что переместило их во вторую линию терапевтического воздействия. Как оказалось, обременительные ежедневные внутримышечные инъекции диэтилстильбэстрола вредят сердцу и сосудам меньше более удобных таблеток.

К препаратам второго ряда отнесён аминоглютетимид, снижающий уровень выработки андрогенов надпочечниками, и требующий обязательного дополнительного приёма глюкокортикоидов для уменьшения побочных эффектов, самое опасное из которых — надпочечниковая недостаточность.

В каких случаях назначают гормонотерапию при раке простаты?

Гормональное лечение возможно при любой стадии рака простаты, как изолированно, так и вместе с радикальными подходами.

Профилактическое использование рекомендуется при высоком риске послеоперационного рецидива, что вероятно после удаления большой первичной опухоли и метастазах более чем в двух лимфоузлах, а также после радикальной лучевой терапии. Гормональные средства не нужны после удаления раннего рака невысокой степени агрессивности, такие пациенты и без дополнительного лечения имеют все шансы жить долго и навсегда забыть про рак.

Очень помогает высокой выживаемости без рецидива присоединение профилактической по задачам гормонотерапии к облучению, эндокринное воздействие продолжается 2-3 года. В качестве адъювантной может использоваться хирургическая кастрация или медикаментозная в комплексе с антиандрогенами, которые начинают принимать загодя — за неделю до агониста ЛГРГ, предотвращая неприятности синдрома вспышки.

Гормонотерапия пациентов с формально операбельным процессом без метастазов, но с тяжкими сопутствующими болезнями, препятствующими хирургии и облучению, позволяет избежать смерти от рака простаты.

При метастатической стадии рака простаты достойной альтернативы гормонам не существует, даже химиотерапия не показывает такой результативности, прогрессирование процесса останавливается на долгие годы и даже десятилетия, позволяя больному активно жить при минимальных проявлениях болезни.

При рецидиве рака простаты лекарственное лечение эндокринными препаратами проводится после облучения или в самостоятельном виде.

Следует уточнить, что даже при резистентном к гормональной терапии раке, дополнение антиандрогенов к химиотерапии помогает пациенту больше, чем одна химиотерапия.

Достоинства гормонотерапии

Достоинство гормональной терапии в её высокой эффективности, до настоящего времени клинические исследования не выявили самого лучшего препарата или комбинации, поэтому для каждого конкретного пациента можно подобрать оптимальное лечение с учётом сопутствующих болезней, доступности лечебного учреждения и финансов пациента.

Большое достоинство — простота использования пролонгированных форм агонистов и антагонистов ЛГРГ — раз в несколько недель. Таблетированные формы антиандрогенов не «привязывают» больного раком предстательной железы к медицинскому учреждению, как необходимость делать инъекции.

При равной эффективности всех групп гормональных средств неоспоримо достоинство самого доступного варианта — хирургической кастрации, когда «сделал и забыл» и не надо согласовывать график своей жизни с часами работы процедурного кабинета лечебного учреждения и справляться о наличии агониста или антагониста ЛГРГ в аптечном пункте.

Гормональное воздействие не свободно от побочных реакций, но в сравнении с другими методами лечения рака лучше переносится и не мешает активной жизни пациента.

Противопоказания

Гормонотерапия переносится хорошо большинством пациентов, что позволило её сделать альтернативой хирургической операции у очень пожилых или ослабленных хроническими болезнями пациентов.

Противопоказание для хирургической кастрации одно — психологический негатив больного мужчины.

Агонисты ЛГРГ противопоказаны в монорежиме при прогнозировании феномена вспышки — только вместе с антиандрогенами.

Эстрогенотерапия невозможна при заболеваниях сердца и сосудов.Исключается применение только одних антиэстрогенов при первичном раннем раке предстательной железы, поскольку существуют менее токсичные методики. Лучевая терапия при небольшой опухоли простаты, особенно брахитерапия, поможет полному избавлению от болезни, при полном противопоказании к облучению должно проводиться лечение комбинацией гормональных препаратов.

Возможные последствия

Гормональные препараты не столь токсичны, как принято считать, конечно же лечение ими не свободно от побочных реакций, но не таких ярких и тяжких, как последствия противоопухолевых цитостатиков.

Большинство реакций обусловлено снижением выработки половых гормонов, все препараты вызывают:

  • импотенцию (эректильную дисфункцию)
  • снижение полового влечения (либидо)
  • нарушение жирового обмена с исходом в избыточный вес
  • дисгормональный остеопороз
  • приливы и увеличение молочных (грудных) желез — гинекомастию.

К таким последствиям в разном наборе и разной степени выраженности приводят и лекарства, и кастрация — хирургическая и медикаментозная.

Двусторонняя орхидэктомия исключает использование в дальнейшем одной современной методики лечения, снижающей токсические проявления — интермиттирующей андрогенной блокады, когда препараты даются не постоянно, а по схеме.

Антиандрогены неблагоприятно действуют на слизистую желудочно-кишечного тракта, почти также часто, как широко используемые с обезболивающей целью НПВС. Они снижают функциональные возможности печеночных клеток, способны ухудшить состояние сердечно-сосудистой системы, только стероидные препараты наносят урон за счёт эффекта, подобного действию прогестерона, а нестероидные — из-за повышения содержание тестостерона в крови. Наименее токсичный из одногруппников — бикалутамид, при его длительном приёме довольно редки повреждения желудочно-кишечного тракта, но со стороны грудных желез жалоб больше — увеличение их сопровождается болевым синдромом.

Эстрогены «богаты» токсическими реакциями, по частоте и интенсивности опережают все остальные препараты, а также вызывают тяжелые тромбозы. Всё это привело к переводу достаточно эффективных средств в разряд «вторичных», то есть применяемых при исчерпании эффективности лекарств всех остальных групп.

Прогноз и эффективность

Главное последствие гормонотерапии — существенное увеличение продолжительности жизни при практически полном купировании симптомов рака, ни одно злокачественное заболевание не имеет столь «мягкого» и столь долгого течения. Каждый третий пациент с 4 стадией рака с помощью гормонотерапии благополучно переживает первую пятилетку.

За время болезни почти каждому пациенту удаётся получить лечение практически всеми группами лекарственных средств, когда по мере прогрессирования одна линия сменяет другую. Большинству больных проводится не менее 4 комбинаций гормональной терапии — беспрецедентная возможность, недоступная страдающим другими злокачественными процессами.

У каждого шестого с отсутствием эффекта от кастрации приём одних только антиандрогенов позволяет достичь позитивного результата. При прогрессировании на фоне антиандрогенов у каждого третьего мужчины эстрогены способны остановить рост рака. После исчерпания эффекта гормонов остается альтернатива в виде химиотерапии.

Многое определяется возможностями клиники и искусством онкоурологов и химиотерапевтов, умело манипулирующими гормональными препаратами и симптоматическими средствами для купирования осложнений лечения, неизбежных при многолетнем противоопухолевом эндокринном воздействии. Всем пациентам нашей клиники мы помогаем жить активно, как можно лучше и дольше.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector