1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Этиология разрывов шейки матки и ее степени

Экстренная медицина

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки. При первых родах, как правило, происходят поверхностные боковые надрывы края маточного зева. В результате этих над­рывов, не превышающих обычно 1 см, наружный зев приобретает в последующем щелевидную форму, являющуюся признаком быв­ших родов. Подобные разрывы сопровождаются лишь незначи­тельными кровянистыми выделениями в родах.

Более глубокие разрывы шейки могут захватывать не толь­ко влагалищную часть шейки на большем или меньшем про­тяжении, но и распространяться вверх на надвлагалищную часть шейки, в бок на параметрий и вниз на влагалищные своды. Такие разрывы обычно сопровождаются кровотечением и требуют оказания неотложной помощи. Сильные кровотечения наблюда­ются редко, и поэтому в прежнее время в послеродовом перио­де разрывы шейки часто не диагностировались.

Массовые профилактические осмотры женщин в Советском Союзе показали, что значительные по размерам разрывы шей­ки встречаются чаще, чем на это указывали прежние статисти­ки. Кроме того, разрывы шейки в дальнейшем часто приводят к развитию хронических эндоцервицитов, эрозий шейки матки, сопровождаются выворотами слизистой оболочки шеечного ка­нала, которая часто эрозируется.

Виднейшие отечественные гинекологи К. Ф. Славянский (1886), И. Н. Грамматикати (1911), Н. Ф. Толочинов (1923) придавали и раньше большое значение разрывам шейки в воз­никновении эрозий, а в настоящее время это подтверждено ря­дом исследований и наблюдений различных авторов.

До последних лет в литературе указывалась частота разры­вов шейки матки от 0,5 до 3% к числу всех родов. Но эти цифры не соответствуют действительному состоянию вопроса, потому что частота разрывов устанавливалась лишь на основании ос­мотров шейки при кровотечениях и при подозрении на разрыв.

В последние годы во многих родовспомогательных учреждениях стали применять систематический осмотр шейки матки сразу после родов.

Н. А. Мельников (1930), сообщая о результатах обследова­ния шейки матки у 650 родильниц, пришел к выводу о необхо­димости осматривать шейку и при разрывах восстанавливать ее целость.

По данным И. Ф. Жорданиа (1950), разрывы шейки матки в родах возникают у первородящих в 10%, у повторнородящих встречаются в 4 раза реже.

Н. А. Мельников (1930), А. И. Вележева, В. Г. Котельникова и Ф. П. Ханина (1933) обнаружили у 28% первородящих раз­рывы шейки матки. Л. И. Кротова и С. С. Роговенко (1948) наб­людали разрывы шейки у первородящих в 21,7%, у повторно­родящих— в 15,3%. Е. П. Бондаревская (1950), сообщая об ос­мотре 1064 первородящих, отмечает наличие разрывов в 27,1%. По сообщению Л. И. Кротовой (1950), разрывы шейки матки у первородящих наблюдались в 14,9%, по данным Д. А. Новиц­кого (1952)—в 13,2% случаев.

По данным акушерско-гинекологической клиники Минского медицинского института (Л. Д. Шебеко, 1956), при осмотре 2445 родильниц разрывы шейки матки обнаружены у 25% (осмотр шейки производился у первородящих и у всех женщин после оперативного родоразрешения).

Этиология и патогенез. Разрывы шейки матки раз­деляют на самопроизвольные и насильственные.

«Целость шейки во время родов, — писал Н. 3. Иванов (1926),— сохраняется при нормальном количестве эластических волокон, которые, анастомозируя друг с другом, как бы сцепливают мышечные пучки».

Уменьшение в тканях шейки свойства эластичности, растяжимости, замена соединительной тканью гладкомышечных волокон при хронических воспалительных процессах, при рубцовых из­менениях после, операций, у старых первородящих при инфан­тилизме чаще приводят к разрывам шейки. В. С. Груздев (1922) указал на изменение с возрастом коллоидной структуры клеток в тканях шейки. По данным Е. П. Бондаревской (1950), разрывы шейки у первородящих женщин в возрасте более 30 лет встреча­ются в 2 раза чаще, чем у более молодых.

Разрыхление шейки матки при предлежании детского места является также одной из причин самопроизвольных ее разрывов.

При разгибательных предлежаниях головки, крупном пло­де, чрезмерно плотной головке при переношенной беременности шейка матки подвергается большему растяжению и чаще раз­рывается. Стремительно протекающий период изгнания, во вре­мя которого не успевает проявиться растяжимость тканей шей­ки, также сопровождается более частыми разрывами шейки, чем нормально протекающие роды. Затяжные роды с длительным ущемлением шейки между костями таза и головкой, сопровож­даясь обескровливанием тканей шейки, приводят к увеличению числа разрывов; при этих условиях иногда даже наблюдается кольцевидная ампутация шейки матки.

Н. А. Мельников (1930) и Е. П. Бондаревская (1950) указывают, что при излитии околоплодных вод за 24 ч до рождения младенца число разрывов шейки возрастает в 2 раза.

Узкий таз, приводя к затяжным родам, преждевременному и раннему разрыву плодного пузыря, а также нередко сопровож­даясь ущемлением шейки матки между костями таза и голов­кой, способствует ее разрывам, на что указывал в свое время еще И. П. Лазаревич (1892).

Разрывы шейки матки встречаются при тазовых предлежа­ниях нескольку чаще, чем при головных.

Насильственные разрывы шейки матки обычно возникают в результате оперативного родоразрешения, которое сопровождает­ся извлечением плода при неполном раскрытии маточного зева или его спастическом сокращении. Разрывы в подобных случаях наступают как при наложении акушерских щипцов или кранио­томии, так и при извлечении плода за тазовый конец.

Особенно легко возникают разрывы при наличии предлежания детского места. При этом разрыв может наступить даже при та­ком небольшом усилии, как попытка пальцевого расширения зева, подвешивание к кожно-головным щипцам, метрейринтеру или низведенной ножке плода груза в 0,5 кг.

В литературе, как в отечественной, так и зарубежной, опи­сан ряд случаев сильных и даже смертельных кровотечений, возникших при разрывах шейки, наступивших при повороте и последующем извлечении плода при предлежании плаценты и неполном раскрытии зёва (К. А. Липский, Н. А. Мельников, 1930, и др.).

Насильственные разрывы возникают скорее и бывают чаще, если имеются патологические изменения тканей шейки матки в результате дегенеративного и соединительного перерождения, Однако насильственные разрывы могут произойти и без этих предрасполагающих факторов.

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки, которые обычно происходят в направлении снизу вверх, начинаясь от края наружного зева. В обратном направ­лении, то есть сверху вниз, разрывы шейки наступают редко и являются продолжением разрыва нижнего сегмента матки. Раз­рывы почти всегда бывают продольными; иногда разрывы име­ют звездчатую форму, резко деформируя шейку.

Изредка наблюдается некротизация и отторжение передней губы и очень редко встречается циркулярный отрыв влагалищ­ной части шейки матки.

При преждевременных родах и поздних выкидышах иногда встречаются «центральные» разрывы шейки, при которых раз­рыв располагается на задней стенке шейки на 1,5—2 См выше наружного зева, который остается неповрежденным. Плод в таких случаях рождается через образовавшийся ложный ход. В после­дующем на месте разрыва остается шеечно-влагалищная фистула.

Принято считать патологическими разрывами шейки матки такие, которые имеют протяженность свыше 1 см. И. Ф. Жорданиа рекомендует, учитывая глубину разрыва, различать три степени их: к первой степени относятся разрывы шейки матки с одной или обеих сторон, имеющие длину не более 2 см; ко вто­рой степени — разрывы больше 2 см, но не доходящие на 1 см до свода; и к третьей степени относятся глубокие разрывы, до­ходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы шейки матки, переходящие на своды влагалища, иногда распространяются до внутреннего маточного зева и со­провождаются кровоизлиянием в параметральную клетчатку. И. Л. Брауде (1947) разрывы шейки, проникающие глубоко в параметрий с образованием в клетчатке гематомы, относит к неполным разрывам матки, что в большинстве случаев и соот­ветствует действительному положению дела, так как обычно подобный разрыв переходит на нижний сегмент матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Общие сведения

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

  • Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
  • Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
  • Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
  • Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
  • Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
  • Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
  • Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
  • Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

  • Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
  • Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
  • Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.
Читать еще:  Свечи папаверин беременным

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

  • Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
  • Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

  • Iстепени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
  • IIстепени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
  • IIIстепени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

  • Разрывы III степени.
  • Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
  • Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
  • Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

  • Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
  • Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрывы шейки матки.

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по­вторнородящих женщин.

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:

I степень — длина разрыва достигает 2 см.

II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­лища.

III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку­шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют­ся кровотечением, которое начинает­ся сразу после рождения ребенка. Ин­тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу­да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече­ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро­вотечение может быть внутренним — в параметральную клетчатку.

Диагностика. Диагноз раз­рыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­но в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Осложнения: крово­течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.

Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех­нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло­вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.

Разрывы матки.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.

1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.

2. По патогенетическому признаку.

а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро­вой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из­менений стенки матки).

б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере­растяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег­мента).

3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В патоге­незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек­ции.

1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо­статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус­кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

Читать еще:  Причины опухолей шейки матки

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угро­жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива­ется кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, не­отчетливые боли) в нижних отделах живота.

Помощь: следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч­ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен­ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.

После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, кото­рая переходит в асфиксию новорожденного.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровя­ные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди­стые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насиль­ственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Разрыв матки: этиопатогенез, классификация. Профилактика.

Угрожающий разрыв матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение.

Начинающийся и совершившийся разрыв матки: клиника, диагностика, лечение.

Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний. Первичная и вторичная профилактика септических осложнений в акушерстве.

Лактационный мастит: этиология, стадии развития, диагностика, лечение, профилактика.

Разрыв шейки матки

Роды являются тяжелым и трудоемким процессом, который таит в себе опасность травм, причем и для матери, и для плода. Сейчас поговорим о материнском травматизме. Для начала нужно определиться, что включает родовой травматизм матери:

  • разрыв про­межности, стенок влагалища, вульвы
  • повреждения тела и шейки матки (например, выворот матки, разрыв тела матки, шейки матки)
  • расхождение или разрывы лонного сочле­нения
  • наличие послеродовых свищей.

Шейка матки является по­лым мышечным цилиндром, внутри него находится цервикальный (или шеечный) канал. При первом периоде родов проис­ходит постепенно укорочение данного «цилиндра», а его длина сходит на нет и образуется маточный круг (или зев), который затем начинает расширяться в диаметре, причем достигая 10—12 см. Позднее при втором периоде родов из матки плод через маточ­ный зев постепенно начинает движение по родово­му каналу. При этом разрывы шейки матки обычно происходят при стреми­тельных родах, крупном плоде, рубцовой деформации, цервицитах (то есть воспалении шейки матки), а также при ранних потугах, то есть в тот момент, когда маточ­ный зев раскрыт недостаточно, а женщина уже тужиться. Вследствие этого при появле­нии потуг нужно обязательно сказать доктору об этом, чтобы он произвел оценку, необходимо ли тужиться.

Разрывы шейки матки чаще происходят к внутреннему зеву от наружного. Группы риска по формированию разрывов шейки матки:

  • Чрезмерная родостимуляция
  • Роженицы с сильной родовой деятельностью
  • Быстрые роды
  • Узкий таз
  • Дискоординированная родовая деятельность, при которой шейка матки плотная, ригидная, плохо растяжима.

Классификация разрыва шейки матки

Имеются три степени при разрывах шейки матки:

  • I степень – разрывы шейки матки или с одной, или с обеих сторон, длина до 2 см;
  • II степень – разрывы превышают два сантиметра, хотя не доходящие на 1 см до влагалищных сводов;
  • III степень – разрывы, которые доходят до сводов, а может и переходящие на него.

По причине возникновения:

По степени повреждения шейки матки:

  • линейные
  • отрыв с некрозом шейки матки
  • размозженные.

Этиология и патогенез разрыва шейки матки

Надрывы шейки матки боковые являются физиологическими, так как они возникают у всех первородящих, а в дальнейшем говорят о том, что у женщин имели место роды. Такие боковые надрывы переходят часто в разрывы при определенных обстоятельствах:

  • аномалии родовой деятельности, когда нарушаются процессы раскрытия маточно­го зева;
  • потеря эластичности шейки матки (например, при инфантилизме, рубцах, воспали­тельных процессах);
  • размеры головки большие (крупный плод или при разгибательных вставлениях головки);
  • насильственные травмы при оперативном родоразрешении (при наложении аку­шерских щипцов, применении вакуум-экстракции, использовании извлечения плода при тазовых предлежаниях).

В механизме разрыва определенную роль играет быстрое растяжение шейки матки при продвижении плода, которое имеет место при круп­ном плоде, широком его плечевом поясе, разгибательных вставлениях головки, при переношенной беременности, когда отмечается повышенная плот­ность головки с уменьшением ее способности к конфигурации. Так, при стремительных родах такое про­движение головки также способствует разрыву из-за не успевания шейки матки пол­ностью и своевременно раскрыться.

Симптомы разрыва шейки матки

Разрывы I степени обычно не дают симптоматики. А вот более глубокие разрывы обычно сопровождаются кровотечением, которое имеет ту или иную интенсивность.

При небольших разрывах клиники нет, но вот при повреждении шеечной нисходящей ветви маточной артерии может быть довольно обильное кровотечение, кровь будет вытекать алой струйкой мгновенно после рождения плода.

Глубокие разрывы проявляют­ся кровотечением. Оно начинает­ся мгновенно после рождения ребенка. Его ин­тенсивность зависит от диаметра сосу­да, вовлеченного в разрыв: от незначительного до обильного. Несильное наружное кровотече­ние точно не свидетельствует о неглубоком разрыве, так как при разрывах, доходящих до свода влагалища, может быть кро­вотечение внутренним, точнее в параметральную клетчатку.

Осложнения

  • формирование послеродовых язв
  • крово­течение
  • рубцы, которые затем способствуют вывороту шейки матки (или эктропион)
  • в послеродовом периоде восходящие инфекции
  • псевдоэрозии.

Лечение разрыва шейки матки в Израиле

Сразу после родов необходимо выполнить зашивание разрыва шейки матки. Разрывы III степени являются показанием к тщательному ручному обследованию полости матки с целью исключения разрывов ее нижнего сегмента. Так, при ушивании разрывов III степени накладываются 2- рядные швы.

При ушивании разрывов шейки матки пользуются кетгутовыми швами в два этажа: первый – на слизистую оболочку (шеечного) цервикального канала, второй – на мышцы шейки, причем начиная с верхнего угла раны. При зашивании подтягивают шейку матки окончатыми, а могут и пулевыми щипцами, к входу во влагалище, отводя в сторону, которая противоположна разрыву. Первый шов накладывается немного выше места разрыва, для того, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не продолжается на свод и потом на тело матки. Когда верхний угол раны шейки матки не определяется визуально, следует прекратить ее осмотр в зеркалах, а затем произвести ручное исследование полости матки с целью определения целостности стенок ее.

Профилактика разрыва шейки матки

Она заключается в правильном ведении родов:

  • адекватное обезболивание родов
  • применении спазмолитиков
  • недопущение преждевременных потуг
  • осторожное и адекватное использование родостимулирующих средств
  • своевременная диагностика ущемлений шейки матки
  • очень бережное, и по строгим показаниям, выполнение разных влагалищных родоразрешающих операций
  • спокойное поведение роженицы в момент прорезывания головки
  • правильное ведение II-го периода родов.

Для предупреждения повреждения, в частности разрыва шейки матки, и обеспечения в родах достаточно бережного родоразрешения плода производят рассечение промежности:

  • перинеотомия (около 3 см срединно) эпизиотомия (срединно-латерально 0 , или латерально).

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

Читать еще:  Причины и механизм развития седловидной матки

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Сколько стоит лечение в Израиле?

Цена лечения играет решающую роль в принятии решения о поездке в Израиль.

Каждый медицинский случай уникален, поэтому мы предоставляем нашим пациентам ориентировочные цены на диагностику, реабилитацию и лечение в больницах, а также рассказываем о том, как правильно спланировать поездку и сэкономить деньги во время лечения в Израиле.

Наша главная цель — качественно составленная медицинская программа по доступной цене.

Разрыв шейки матки при родах — как предупредить такое осложнение?

Шейка матки принимает непосредственное участие в процессе рождения ребенка. Так, от ее своевременного и полноценного открытия зависит нормальное течение второго периода родов — изгнание плода из матки за счет потуг.

Во время схваток все мышцы матки активно сокращаются, а шейка матки образует так называемый маточный круг, размеры которого должны составлять 10-12 сантиметров в диаметре.

Именно через этот маточный зев плод продвигается из полости матки в родовые пути, но довольно часто в акушерской практике возникают ситуации, когда появляются активные потуги, но шейка матки раскрыта еще не в полной мере.

Когда женщина в данной ситуации начинает тужиться, шейка матки может не выдержать давления и разорваться.

Но это не единственная причина, что обусловливает развитие разрывов шейки. Существует еще целый ряд других факторов, которые способны вызвать это патологическое состояние.

Этиология разрывов шейки матки и ее степени

Надо сказать, что подобные осложнения родов чаще возникают у женщин, которые рожают впервые. Разрывы шейки могут возникать самопроизвольно или при оперативном вмешательстве медиков (применение щипцов, поворот плода за ножку и его извлечение, а также плодоразрушающие операции).

Самовольные разрывы шейки часто бывают при ее ригидности. Это наблюдается в случаях, когда женщина впервые рожает в более позднем возрасте.

Такие разрывы также развиваются при избыточном растяжении краев зева при рождении крупного плода или при разгибательных предлежаниях.

Шейка матки во время родовой деятельности сглаживается, края ее наружного зева сильно истончают и растягиваются. При этом могут возникать неглубокие их надрывы, которые не проявляются выраженным кровотечением, поэтому часто они остаются незамеченными.

Но при патологическом протекании родов, когда возникают глубокие разрывы шейки матки, появляются соответствующий клинический признак — значительное кровотечение.

Надо сказать, что наиболее часто наблюдаются разрывы шейки слева, иногда разрывы достигают свода влагалища или параметральной клетчатки. Возникает внешнее массивное кровотечение, может образоваться гематома в области параметральной клетчатки из-за накопления крови.

Различают три степени разрывов шейки матки:

  • первая — длина разрыва составляет не более 2 см;
  • вторая — разрыв составляет более 2 см, но не доходит до свода;
  • третья — разрывы достигают свода и переходят на него, сливаясь с разрывами верхних участков влагалища.

При разрывах шейки повреждаются сосуды, что и обусловливает кровотечение разной интенсивности. Надо сказать, что данное осложнение является опасным не только вследствие развития массивной кровопотери.

Когда такие разрывы не диагностируются, может развиваться послеродовая язва, которая становится источником послеродовой инфекции.

Кроме этого, при самовольном излечении разрывов шейки без ее сшивания возникают рубцы, которые приводят к эктропиону (выворот шейки), что становится причиной хронического воспаления шеечного канала и эрозий шейки.

Полезна ли дыня при беременности? Вы узнаете тут.

А в этой статье рассказано о проблеме температуры на ранних сроках беременности.

Основные причины

Среди основных причинных факторов, обусловливающих развитие данной патологии, выделяют:

  • преждевременные потуги высокой интенсивности при неполном раскрытии шейки;
  • снижение эластичных свойств шейки матки;
  • роды у женщин зрелого возраста;
  • наличие в анамнезе женщины оперативных вмешательств в области шейки матки;
  • наличие рубцов на шейке, которые в большинстве случаев возникают после неудачных родов или абортов;
  • наличие инфекционного процесса в маточной полости;
  • вынашивание крупного плода маленькой и хрупкой женщиной;
  • тазовое предлежание;
  • стремительные роды;
  • оперативные роды, которые проходят с применением различных инструментов.

Последствия разрывов

Роды после разрыва шейки матки. Последствия данного осложнения зависят от степени разрыва и от того, была ли вовремя оказана медицинская помощь.

Если разрывы не выявляются, развиваются инфекционные осложнения, а также увеличивается риск разрывов при последующих родах. Если шейка матки заживает неправильно, в дальнейшем могут развиваться выкидыши или преждевременные роды.

Особенности лечения

Швы нужно накладывать сразу после обнаружения разрыва. С помощью пулевых щипцов шейку матки приближают к входу влагалища и отводят в противоположную от разрыва сторону.

Швы должны налагаться с верхнего угла разрыва, причем первый шов всегда накладывается несколько выше места разрыва, а слизистая шейки не прошивается.

Если выявить верхний угол разрыва трудно, шов накладывается несколько ниже, после чего конец такой лигатуры подтягивают вниз, что делает верхнюю часть раны видимой и доступной для наложения швов.

Здесь вы сможете узнать, чем полезен арбуз при беременности.

А тут вы прочитаете статью о валерьянке во время беременности.

Меры профилактики

На первом месте в профилактике подобных осложнений является адекватное поведение женщины во время родов, которая должна выполнять все указания врача и не паниковать, а сосредоточить свое внимание на правильном дыхании.

В некоторых случаях врачи рекомендуют перед родами пропить курс спазмолитических средств, которые способствуют полному раскрытию шейки матки.

В основе профилактики разрывов шейки матки лежит правильное ведение родов и применение оперативного родоразрешения только при наличии строгих показаний, а также психологическая подготовка женщин к процессу рождения малыша.

В том случае, если врач может заподозрить возникновение разрыва шейки матки, целесообразно повести ее хирургическое рассечение в родах или выполнить несколько надсечек с последующим ушиванием, ведь резаную рану всегда легче лечить и ушивать, чем рану рваную, имеющую неровные края и большую продолжительность края.

В том случае, когда врач предлагает роженице проведение хирургического вмешательства (надсечение или рассечение шейки матки), в подавляющем большинстве случаев невозможно найти другой, безопасный способ быстрого родоразрешения женщины и спасения ее ребенка.

Здесь вы прочитаете нашу статью: «Неразвивающаяся беременность: последствия, причины и лечение».

А тут вы узнаете, почему болит живот на ранних сроках беременности.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ И ПРОМЕЖНОСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА.

ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация:

I степень —длина разрыва достигает2см.

II степень —длина разрыва превышает2см,но не доходит до сводов влагалища III степень —разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиника

Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. 2-3 степень – послеродовые кровотечения

Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного.

Диагностика:

осмотр с помощью зеркал.

Лечение

зашивают кетгутовыми швами, в два этажа:один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны

Профилактика:

необходимы своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.

Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обследование и заправляет переднюю губу за головку плода.

Классификация:от масштаба повреждения

Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности. Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Этиология: быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности.

Клиника:

кровотечение, зияние половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции.может развиваться опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала

Диагностика:

осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежно_сти. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение.

1. обезболивание (проводниковая анестезия – р. новокаина, общий наркоз)

2. зашивают разрыв промжности с верхнего угла разрыва

• I степень- вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы

• II степень -_накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу.

• IIIстепень — вначале восстанавливают нарушенную стенку

прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector