5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Выписка из истории болезни одним нажатием клавиши

Справка 027/у: когда необходима, как заполняется, особенности

Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?

Определение

Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Предназначение справки 027/у

  • Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
  • Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
  • Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:

  1. Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
  2. Указание осуществляемой формы лечения — стационарной или домашней.
  3. Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается «по месту требования».
  4. Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
  5. Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании — анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.

Особенности

Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской «биографии». Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.

История с болезнями: медицинская карта пациента

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья — один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. «Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента — от этого иногда зависит выбор стратегии лечения»,- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой «Поликлиники №1».

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее — все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на «большой земле». Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская «биография», тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

«Карта больного — досье не только на пациента, но и на врача»,- подчеркивает Дмитрий Гринь. «Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК «Энергогарант» Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь».

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».

Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.

«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.

«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».

«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Читать еще:  Задержка из за молочницы

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру «с нового места обслуживания». Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники — №96 и№186 — и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании «Ренессанс страхование» рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники — и если он сказал «нет», страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию — а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в «Ренессанс страховании», то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. «Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер — его личное дело».

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «для чего?» последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», само название которой уже звучит как ответ: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

История с болезнями: медицинская карта пациента

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья — один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. «Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента — от этого иногда зависит выбор стратегии лечения»,- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой «Поликлиники №1».

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее — все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на «большой земле». Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская «биография», тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

«Карта больного — досье не только на пациента, но и на врача»,- подчеркивает Дмитрий Гринь. «Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК «Энергогарант» Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь».

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».

Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.

«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.

«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».

«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».

Читать еще:  Аэробные инфекции в гинекологии

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру «с нового места обслуживания». Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники — №96 и№186 — и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании «Ренессанс страхование» рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники — и если он сказал «нет», страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию — а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в «Ренессанс страховании», то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. «Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер — его личное дело».

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «для чего?» последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», само название которой уже звучит как ответ: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Выписка из медицинской карты

  • 10196

«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» выдается при выписке пациента из стационара или переходе его на обслуживание в другую поликлинику (медицинскую организацию) и служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений (организаций) о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Несмотря на масштабные изменения в законодательстве, до настоящего времени новая форма этого документа еще не создана, но выход из положения был найден. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Хотя письма ведомств не имеют статуса нормативных правовых актов, а носят только информационный и (или) рекомендательный характер, использование формы № 27/у «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» и формы № 27-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» продолжается в организациях.

Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ. Стоит отметить, что частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации получать консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден, однако, тем не менее, оснований для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил.

Также согласно п 25 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинская организация после исполнения договора должна выдать пациенту или его законному представителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. Таким образом, выписные документы в сфере оказания медицинских услуг играют роль акта оказанных услуг.

Структура выписки из медицинской карты

Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий. В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и (или) направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия.

Далее указывается полный диагноз : основное заболевание, сопутствующее, осложнение (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза»). В пункте 6 отмечается краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении и при выписке, указываются лечебные и трудовые рекомендации. Заканчивается выписка датой и подписью лечащего врача.

Особенности заполнения выписки онкологических больных

В отличие от вышеописанной форма № 027-1/у гораздо более подробная как и инструкция по ее заполнению.

«Инструкция по заполнению учетной формы № 027/у», утвержденная Приказом Минздрава РФ от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра», обязательна для стационаров всех ведомств и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных, в том числе для: больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.

«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований. Она заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре, как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения. Она должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения возлагается на руководителей городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения. «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из нее вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма №30-6/У). Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты.

Паспортные данные в этом случае дополняются этнической группой, индексом и телефоном. Указывается количество дней, проведенных в стационаре, отмечается впервые ли установлен диагноз.

Цель госпитализации выбирается из следующих рубрик: первичной опухоли продолжение лечения первичной опухоли, лечение рецидива заболевания продолжение лечения рецидива заболевания, дообследование, реабилитация, лечение поздних осложнений, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

Заключительный диагноз обязательно включает в себя: топографию опухоли; морфологический тип опухоли; не только стадия по системе TNM: T (0-4х; N (0-3,х); M (0,1,х), но и стадия опухолевого процесса по существовавшей ранее в России классификации (с I по IV и а,б,с); локализация отдаленных метастазов при IV стадии заболевания (отдаленные лимфатические узлы, кости, печень и т. д.); метод подтверждения диагноза (морфологический, цитологический, эксплоративная операция, лабораторно-инструментальный). Нужно отметить, что такая классификация диагноза значительно отстает от классификаций, применяемых в других странах мира (например, в Японии), которые создавались с использованием более информативных диагностических технологий. Затем отмечаются сопутствующие заболевания.

Читать еще:  Боли в области поясницы гинекология

Следующие пункты касаются проведенного за период данной госпитализации лечения: сначала оценивается его характер в целом (радикальное полное, радикальное неполное, паллиативное, симптоматическое, соматические противопоказания, отказ больного), затем анализируются причины незавершенности радикального лечения (отказ больного от продолжения лечения, осложнения лечения, отрицательная динамика заболевания на фоне проведенного лечения, запланированный перерыв). Анализируется проведенное хирургическое лечение (дата операции, название, осложнение хирургического лечения). Проведенная лучевая терапия оценивается по следующим критериям: вид лучевой терапии (фотонная, карпускулярная, сочетанная), методы (непрерывная, фракционирование, фракционирование нетрадиционное), радиомодификаторы, применявшиеся при лучевой терапии (гипербарическая оксигенация, электроакцепторные соединения, гипертермия, гипотермия, гипоксия, гипергликемия, лекарственные препараты, имммуномодуляторы, радиофармпрепараты, антиоксидантный комплекс), поля облучения, суммарная доза на опухоль и на отдаленные метастазы в Греях, осложнения лучевой терапии. При описании проведенной химиотерапии заполняются следующие пункты: дата начала курса, вид (самостоятельная, адъювантная, неоадъювантная), препараты, суммарные дозы, осложнения химиотерапевтического лечения. Те же критерии применяются при описании гормоноиммунотерапевтического лечения (дата начала курса, вид гормонотерапии — лекарственная, хирургическая, лучевая, препараты, дозы, осложнения). Другие виды специального лечения, особенности случая, лечебные и трудовые рекомендации, фамилия. Инициалы, телефон, врача, заполнившего выписку. Дата, подпись. Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

Немного о выписках в судебной практике

В судебной практике нечасто возникают дела о неправильном заполнении выписок. Обычно, это является одним из комплекса требований, когда истцы, по их мнению, не получают в связи с этим компенсации или социальные льготы. Так, в Апелляционной жалобе по делу № 33-4156/15 от 07.07.15 истцы ссылались на неправильное заполнение выписки и неполные данные в соответствии с пунктом 3 «Инструкции № 2» являющейся приложением к Указанию Министерства социальной защиты РФ от 18.12.1992 года №1-109-у «Об организации установления причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам, подвергшимся радиационным воздействиям», выписка для лиц подвергшихся радиационному воздействию, должна содержать: описание состояния подвергшегося радиационному воздействию до и после радиационного воздействия, с указанием дат времени начала заболеваний, частоту обострений, результаты клинических исследований, данные об утрате трудоспособности, которые не сделали лечащие врачи стационара поликлиники. Суд апелляционной инстанции оставил решение районного суда в силе, а жалобу без удовлетворения, указав, что все обстоятельства дела всесторонне и полно рассмотрены судом первой инстанции, поскольку дело содержит копии медицинских документов и исследований, выписки, амбулаторные карты, которые в совокупности исследовались в судебном заседании.

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена.

В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание. Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов.

Как получить копию истории болезни

Писать о «Детской городской больнице № 2», как о тайской, не хочется. Скажу только, что самым страшным был момент, когда из этой больницы ребёнка отправили на скорой в другую.

Фотка для атмосферы (ещё несколько в конце):

Лучше я расскажу, как получить копию своей истории болезни. Ведь если вы захотите её получить, вам постараются помешать.

Для начала рекомендую прочесть статью «Перепиши болезнь сначала…», небольшая цитата:

Обратите внимание, что в интернете во многих статьях по теме упоминаются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот документ устарел, но в новом, цитату из которого я дал выше, написано тоже самое.

Запретить получить историю вам не может ни один пидорас. Но пытаться будут все. В моём случае все, начиная с медсестры и заканчивая главврачом.

Для начала вас попугают тем, что история — это «личный документ врача» и что фотографировать её запрещено, потому что это врачебная тайна. Это, конечно, полная хуйня.

Затем заведующая больницей вам будет рассказывать, что всё, что необходимо, есть в выписке. И будет допытываться, что зачем вам история. Ответ простой: потому что вы, блять, хотите почитать свою историю. Хотите и имеете право, объяснять что-то ещё вы никому не обязаны.

Если заведующая поймёт, что вы не сдадитесь, она вздохнёт и скажет, что — ок, приходите в понедельник с заявлением, историю, мол, только по заявлению выдают. Но так как вы уже умные, заявление будет у вас с собой:

Тогда заведующая скажет, что очень жаль, но заявление надо писать на имя главврача, а вы в наглую попросите у неё ручку, зачеркнёте две строки и напишите имя главврача. На возражения, что «ну как же так зачёркнутое», предложите заведующей письменно отказать вам в приёме заявления из-за неряшливости документа. Отказывать не станет.

Потом вы пойдёте в кабинет к главврачу, вручите заявление секретарю и настоите, чтобы она его приняла и подписала вашу копию. Ах, да, не забудьте взять две копии заявления.

Потом вы полчасика подождёте главврача. Когда она придёт и пригласит вас в кабинет и будет всячески отговаривать, стойте на своём: «я хочу почитать свою историю».

В результате она согласится и подпишет на заявлении «Прошу сделать копию». А так как больница загружена, за копией предложит прийти в понедельник.

Поблагодарите и скажите, что теперь хотели бы ознакомиться с историей, как просите в пункте один. Возможно, главврач возмутиться тем, что вы написали «немедленно», и даже намекнёт, что у вас маленький ребёнок, который не дай бог ещё раз может заболеть. Сука, блять. Но вы не сдавайтесь и просто требуйте историю или официального отказа.

В результате главврач позвонит заведующей и накажет дать историю.

Дальше, когда вы придёте к заведующей, окажется, что она уже любезно делает копию. В соседнем кабинете. Поблагодарите её и попросите не забыть дать вам почитать историю, как вы просите в пункте 1. У заведующей случится короткое замыкание, но вы объясните, ей, что в вашем заявлении два пункта и вы ждёте, что выполнены будут оба.

Наконец-то вы её получите. Дотошно сфотографируйте все страницы. Вы имеете на это полное право.

Фотки, как и обещал.
Общий вид:

Гигиена:

Всё больничное бельё разного цвета, кажется, что его в разное время забыли больные, а больница собрала, постирала и пустила в дело. Нехай добру пропадать:

Главный инструмент организации в российских больницах — матерчатая клеёнка. Всегда было интересно, их ещё производят или с войны запасы остались:

Встреча поколений:

Клёвый интерфейс, я разобрался:

Привет трипофобам. В баночки сыплют порошки и дают больным. Тёплая многоразовость:

Есть подозрение, что делал чей-то внук. Особенно радует «раздача таблеток» и охуенное дизайнерское решение в палочками, помогающими связать время и описание. В 20:00 особенно круто вышло:

Гена как бы говорит: «Не переживайте, условия плохие, но лечение — хорошее»:

Электронная история болезни. Теория для практики

Информатизация здравоохранения — заманчивая идея для любого человека сталкивающаяся с медициной и компьютерами и весьма навязчивая для нашего правительства.
Недавно, на уважаемом мною Хабрахабре промелькнула статья, представляющая взгляд пациента на проблему ЭИБ и плюсы от ее повсеместного внедрения.
Попробую высказать точку зрения с противоположной стороны фонендоскопа.

В чем смысл истории болезни?
  • для лечащего врача это документ, представляющий собой структурированный дневник состояния пациента и позволяющий проследить динамику течения болезни и вспомнить необходимые факты из прошлого. Главных форм хранения сведений две — это амбулаторная карта в поликлинике и по одной истории болезни на каждую госпитализацию. Карта и истории связаны выписками. Следовательно для ЭИБ необходима возможность просмотра лечащим врачом полной медицинской информации о пациенте.
  • для другого врача — это способ получить информацию о пациенте. Сейчас реализовано через справки, выписки, запросы, звонки коллегам, зачаточную телемедицину. В идеале информация с разрешения пациента.должна быть доступна любому врачу в необходимом объеме.
  • для пациента — изначально врачебные записи не предназначены для больного — для него есть специальные документы — справки и врачебные рекомендации. Однако современное законодательство разрешает доступ к своим медицинским данным в присутствии мед. персонала.
  • для контролирующих органов — это не только прокуратура и суд. Сюда входят и зав. отделениями, и администрация лечебных учреждений, и страховые компании. для органов статистики — сводные данные для различных отчетов.

ГОСТ, являясь на настоящий момент единственным нормативным документом, по сути, не описывает техническую сторону электронной истории болезни, лишь указывает на ряд требований, касающихся, преимущественно, безопасности данных. Плюс есть пресловутый 152 ФЗ.
Подводя промежуточный итог можно сформулировать ряд требований к ЭИБ.

Электронная история болезни должна обладать:
  • полнотой данных — в идеале быть единственным источником сведений о здоровье пациента
  • возможностью доступа со стороны пациента и мед. персонала лечебных учреждений
  • неизменяемостью записей (защита от фальсификации)
  • логированием доступа к записям (даже для чтения)
  • возможностью удаленного доступа
  • предоставлением данных для отчетов
  • доступностью для проведения экспертизы

Главные проблемы ограничивающие ведение истории в электронном виде, это сложность разграничения доступа, обеспечения неизменяемости записей задним числом, легитимность записей (нужно всегда знать, кто, что и когда записал), защищенность от утечек.

Как это может выглядеть?

Ключевое звено — поликлиника — главное место формирования записей о пациенте. Каждый пациент обладает личной ЭЦП, зашитой в материальном носителе (USB-ключ, смарт- или социальная карта). Там же хранятся сведения о мед. страховании. Второй экземпляр подписи находится в электронном виде в зашифрованном хранилище поликлиники. Каждый врач обладает личным ключом на материальном носителе, обеспечивающим ему доступ к хранилищу сертификатов пациентов. Каждый случай доступа фиксируется записью в базе данных. Каждый визит пациента — один новый XML-файл, подписанный ключом врача и зашифрованный ключом пациента. Подпись врача подтверждает его личность и дату записи. Шифрование — защищает от посторонних глаз.
Для обеспечения удаленного доступа и выполнения резервного копирования все записи лечебного учреждения без расшифровки синхронизируются с федеральным сервером. Этим же достигается защита от подделки записей задним числом. На федеральном сервере ключей пациентов и врачей нет, записи там не читают.
В случае обращения человека в другое (любое) лечебное учреждение, он берет с собой свой ключ и передает его, в случае госпитализации, на временное хранение в ЛПУ. Это обеспечивает удаленный доступ к записям основной карты. Запрос сначала идет на сервер поликлиники, если он недоступен — к федеральной базе. В случае госпитализации пациента без ключа — генерируется временный, для ведения текущей истории с последующим импортом. Схема как в поликлинике — xml-файлы, подписанные ключом врача и зашифрованные ключом пациента. Синхронизация с федеральной базой ежесуточно.
Данные для отчетов извлекаются не из истории болезни, а путем переноса части обезличенных данных о визите пациента в процессе его приема и записи информации в карту. Так можно считать койко-дни, заболеваемость по обращаемости и т.п. То есть срабатывают триггеры — заполнение поля диагноза копирует его без связи с пациентом в отдельную базу ЛПУ, оформленная выписка — увеличивает счетчик благоприятных исходов и т.п.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector