Впч инфекция шейки матки перспективы комплексного лечения

Папиллома (впч) шейки матки: что это такое, симптомы и лечение

Вирус папилломы человека (ВПЧ, папилломавирусная инфекция, ПВИ) — причина наиболее часто встречающихся патологических изменений со стороны органов урогенитального тракта, в том числе, и образования папилломы шейки матки.

Чем опасна папиллома шейки матки, и обязательно будет рак шейки матки при ВПЧ — это наиболее частые вопросы женщин с подтвержденной папилломавирусной инфекцией к врачу гинекологу.

Постараемся подробно разобраться, что такое ВПЧ, в чем опасность папилломы шейки матки, особенно при беременности, какие существуют прививки (вакцины) от ВПЧ и какие анализы необходимо сдать при данной патологии.

Вирус папилломы человека

ВПЧ — безоболочный ДНК — содержащий вирус из семейства паповавирусов. Вирусные патогены человека подразделяют на 5 групп.

Вирусы из альфа-групп способны к внедрению в эпителий шейки матки с последующим развитием предрака или рака.

Бетта, гамма и др. персистируют в клетках кожи.

Размер генома — 8000 нуклеотидных пар.

ВПЧ не имеет липопротеиновой оболочки, что обуславливает стабильность и устойчивость к неблагоприятным факторам воздействия.

У вируса нет специфической группы риска или к группе риска можно отнести всех людей, ведущих половую жизнь.

Согласно данным, представленным Всемирной организацией здравоохранения, у 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы один раз в жизни был эпизод инфицирования ВПЧ. Такая распространенность вируса обуславливается социальными, экономическими, гигиеническими, поведенческими факторами.

В России положительные результаты при обследовании на ВПЧ выявляются у 45% женщин, при этом, помимо папилломавирусной инфекции, обнаруживаются иные инфекции, передающиеся половым путем.

Особенность ВПЧ в том, что после попадания в организм вирус может длительное время персистировать (находиться в состоянии покоя), но как только произойдет сбой в работе иммунной системы, вирусные патогены начинают активно размножаться, и именно тогда появляются симптомы папилломавирусной инфекции.

Вирусный патоген способен «обманывать» иммунную систему за счет своих свойств:

• отсутствие виремии,
• ограничение репликационного цикла эпителием,
• отсутствие цитолиза,
• локальное иммуноподавляющее (иммуносупрессивное) действие специфических белков вируса.

Папиллома шейки матки, вызванная ВПЧ, опасна тем, что может стать причиной развития рака шейки матки и аногенитального рака.

Необходимо отметить, что способность ВПЧ приводить к развитию раковой патологии, очень вариабельна.

Таблица папилломавирусов разных типов

По онкогенному потенциалу условно папилломавирусы разделили на 3 группы:

• неспособные ни при каких условиях привести к опухолевой патологии – неонкогенные
• в определенных обстоятельствах возможно развитие рака – вирусы-онкогены низкого риска.
• в определенных условиях приводят к озлокачествлению, являются подтвержденной причиной рака шейки матки — онкогенные.

Симптомы ВПЧ

Клинические проявления папилломавирусной инфекции находятся в прямой зависимости от состояния иммунитета и типа вируса.

Симптомы заболевания могут быть транзиторными (проходящими), латентными (скрытыми) или персистирующими (периодически повторяющимися).

Около 80% пациентов с ВПЧ сталкиваются с транзиторным типом инфекции, это самый благоприятный вариант, при котором вирус выводится из организма без лечения.

Урогенитальная папилломавирусная инфекция проявляется полиморфными изменениями на коже и слизистых оболочках половых органов.

При поражении шейки матки ВПЧ развиваются очаги поражения, которые сопровождаются ощущением зуда, выделениями, дискомфортом во время полового акта, иногда — кровянистыми выделениями при травматизации сосудов. Данное утверждение больше подходит для клинической и субклинической формы инфекции.

Самостоятельно женщина вряд ли сможет увидеть папиллому шейки матки, потому что образование находится глубоко во влагалище и визуализируется при гинекологическом осмотре на кресле.

Для латентного течения характерно отсутствие жалоб, клинических и морфологических проявлений. В этом случае показано наблюдение в динамике за состоянием шейки матки, влагалища и вульвы.

Диагностика: какие обследования нужны при папилломавирусной инфекции

Осмотр на гинекологическом кресле

Если при осмотре у женщины визуализируется эрозия шейки матки, то обосновано будет проведение диагностики на ВПЧ, так как причиной образования эктопического дефекта может быть папилломавирусное инфицирование.

Тесты с уксусной кислотой и раствором Люголя позволяет диагностировать проявления папиломмавирусной инфекции.

После обработки обращают внимание на присутствие следующих признаков:

• ацетобельный эпителий,
• мозаичность,
• пунктация,
• наличие атипичного очага.

Папиллома на шейке матки, после обработки раствором Люголя, приобретает налет, похожий на «манную крупу».

Характерный признак — обнаружение клеток с койлоцитозом и дискератозом. В этом случае, можно предположить развитие малигнизации CIN (рак на месте).

• Биопсия при папилломе шейки матки.

Проведение биопсии шейки матки и выскабливания слизистой цервикального канала с последующей гистологией обосновано в следующих случаях:

1. после получения атипических клеток при цитологическом анализе,
2. при явных признаках инфицирования ВПЧ,
3. при кольпоскопии (онкогенность вируса здесь в расчет не берется),
4. при незначительных изменениях на шейке матки, но при имеющихся подтвержденных лабораторно данных о присутствии высокоонкогенных типов ВПЧ.

Гистологически папилломавирусная инфекция проявится (по мере утяжеления проявлений) следующим образом:

• кондиломами с дискератозом и акантозом,

• СIN различной степени,

• злокачественной опухолью шейки матки.

Как и при любой другой инфекции, при ВПЧ необходимо сдать анализы.

1. Определение вирусной нагрузки.

Для подтверждения ВПЧ обосновано использование Метод Hybride Capture(ВПЧ-Digene-тест), ПЦР-real time для количественной оценки риска озлокачествления.

Чем выше вирусная нагрузка при папилломе шейки матки — тем больше опасность развития рака.

Как расшифровать анализы на ВПЧ

При показателях выше 5 000 геномов риск для озлокачествления папилломы шейки матки очень велик.

Кроме ПЦР-диагностики на ВПЧ, необходимо обследоваться на ИППП для выявления сопутствующих инфекций.

2. ПЦР-анализ на присутствие ВПЧ в организме.

3. Онкомаркеры: p16 ki 67 mcm2 mcm7 Hsp27 и др.

4. В диагностике атипичных состояний шейки матки выполняют мазок по Паппаниколау с последующей онкоцитологией.

Лечение ВПЧ

Выбор тактики лечения всегда определяется индивидуально и зависит от ряда факторов:

• состояния иммунной системы,
• характера и локализации патологических очагов,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• степени онкогенности вируса.

Половой партнер должен быть обследован в обязательном порядке. В период прохождения терапии рекомендован половой покой, а после окончания — использование презерватива.
Единой схемы лечения ВПЧ не существует.

Как избавиться от папилломы шейки матки

Удаление папилломы на шейке матки возможно с помощью нескольких способов:

• Деструкция (разрушение) жидким азотом, электротоком, лазером, радиоволнами, фотодинамическим и аргоноплазменным воздействием.

• Удаление с помощью цитотоксических препаратов.

Подофиллин, 5- фторурацил.

Обработка 3-хлоруксусной кислотой, солкодермом и пр.

Деструктивные методы воздействия считаются более эффективными, но при их применении нарушается анатомо-функциональная целостность (могут быть у нерожавших женщин проблемы во время родов).

На фоне прочих инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта и другой сопутствующей патологии нарушается работа иммунной системы, поэтому показано применение иммуномодулирующих препаратов и противовирусных средств.

Иммуномодуляторы и противовирусные лекарства при ВПЧ назначают как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.

Наиболее широко применяют следующие средства:

• Гроприносин,
• Панавир,
• Галавит,
• Виферон,
• Изопринозин.
• Промисан.
• Индинол

Изопринзин более современный и эффективный препарат, входит в стандарты терапии стран Европы.

Изоприназин принимают по 2 таб. (1000 мг) 3 раза в день, курсом 5 дней. Необходимо провести 3 курса с перерывами в 4 недели.

Способ применения: Изоприназин назначают после деструктивных вмешательств по 2 таблетки 3 раза в день, в течение 10 дней, повторно проводят еще 2 курса с интервалами в 10- 14 дней.

Панавир — лекарственный препарат на растительной основе, имеет иммуномодулирующее, противовирусное действие.

Способ применения: 0,004% раствор (3 инъекции через 48 часов, далее 2 инъекции через 72 часа, всего 5 инъекций).

Трансректально используют свечи Панавир по 1 свече на ночь, в течение 10 дней.

В виде геля Панавир применяют 2-3 раза в день для местного лечения после оперативного вмешательства.

Во время беременности и грудном вскармливании лекарства не используют.

Промисан – онкопротектор, по мнению исследователей, снижает риск развития рака шейки матки в терапии женщин, инфицированных ВПЧ.

Способ применения: по 2 капсулы 2 раза в день в течение полугода.

Индинол при ВПЧ способствует избирательной гибели инфицированных клеток, препятствует дальнейшему размножению вируса.

Способ применения: 2 капсулы 2 раза в день от 3 до 6 месяцев.

Галавит – иммуномодулирующий, противовоспалительный и антиоксидантный препарат.
Способствует улучшению всех звеньев иммунитета за счет активации фагоцитоза.

Способ применения:100 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней, далее по 100 мг через день до 10-15 инъекций на весь курс.

Выпускается Галавит и в форме суппозиториев.

ВПЧ и беременность

У вируса папилломы человека есть особенность — во время беременности выходить из персистирующего состояния в клинические формы.

Опасность папилломы шейки матки при беременности состоит в возможном инфицировании вирусом гортани ребенка, патогенным воздействием на трофобласт, что вызовет самопроизвольный аборт.

Все препараты с деструктивным действием (подофиллин, подофиллотоксин и.т. д.) обладают повреждающим действием на плод, что является прямым противопоказанием к применению.

Если имеются выраженные наросты, то возможно выполнить лечение лазером или током, но только в 3 триместре.

Иногда, чтобы выключить момент прохождения плода по инфицированным родовым путям, прибегают к кесареву сечению.

Профилактические мероприятия ВПЧ

В качестве первичной профилактики ВПЧ используется вакцинация.

Существует 2 вакцины от папилломавирусной инфекции: Гардасил (квадривалентная, на 4 патогена) и Церварикс (бивалентная, на 2 патогена).

Гардасил – специально разработанная вакцина от папилломы шейки матки.

По мнению изобретателей прививки от ВПЧ, вакцинацию необходимо провести до начала половой жизни.

Рекомендуемый возраст для мальчиков и девочек от 9 до 17 лет, для женщин от 18 до 26 лет.

Прививка против ВПЧ происходит путем трехкратного введения вакцины в течение 6 месяцев. Отметим, что согласно аннотации, вакцина является профилактическим, а не лечебным средством.

Во время вакцинации необходимо предохраняться от беременности.

И Гардасил, и Церварикс официально применяют в 65 странах мира, включая Российскую Федерацию. В США, Франции, Германии вакцины от ВПЧ включены в календарь прививок.

Церварикс и Гардасил от папилломы и рака шейки матки помогают лишь профилактически, но никак не влияют на уже существующую папиллому шейки матки и не лечат папилломавирусную инфекцию.

Патологии шейки матки. Раннее обнаружение – залог успешного и быстрого лечения

Елена Аносова, гинеколог. Редактор А. Герасимова

06.01.2019

Шейка матки соединяет между собой ее тело и влагалище. Основной ее функцией является разграничение органов. Внутреннее маточное пространство стерильно, и туда не должны попасть микроорганизмы. При этом сперматозоиды должны проникать в полость матки беспрепятственно.

Шейка матки наиболее подвержена повреждениям, что снижает ее защитные свойства, а также создает условия для развития рака.

Развитие шейки матки

Развитие органа проходит два периода, во время которых велика вероятность появления врожденных аномалий.

1. Первый период (8 неделя беременности) связан с формированием тела матки, шейки матки и влагалища из парных мюллеровых протоков. До 5 месяца беременности внутренняя поверхность стенок влагалища и влагалищная часть шейки матки покрыты цилиндрическим эпителием.
2. На пятом месяце беременности цилиндрический эпителий заменяется плоским.

Аномалии развития половых органов девочки вызывают:

• вредные привычки матери (курение, алкоголизм);
• отравление химическими веществами, прием лекарств, запрещенных при беременности;
• генетические аномалии;
• бактериальные и вирусные инфекции.

В детском возрасте длина шейки составляет 2/3 от размера матки. По мере полового созревания матка увеличивается в размерах и становится равной по длине шейке. После длина шейки может составлять всего 1/3 от тела матки.

Анатомия

Шейка имеет ширину 2,5-3 см, длину 3-5 см. Диаметр цервикального канала, соединяющего влагалище с полостью тела матки, составляет порядка 8 мм.

Влагалищная шеечная поверхность матки покрыта плоским эпителием, а внутренняя поверхность стенок цервикального канала – цилиндрическим. Место перехода тканей называется зоной трансформации.

Плоский эпителий чувствителен к воздействию женских половых гормонов, хорошо переносит кислую среду влагалища и сменяется каждые 4-5 дней. В постменопаузе плоский эпителий постепенно атрофируется. Степень атрофии напрямую зависит от снижения уровня половых гормонов в организме пациентки.

Стенки канала шейки матки покрыты одним слоем цилиндрического эпителия. Обновление клеток цилиндрического эпителия происходит медленно.

Инфекции

Здоровая шейка матки является надежным барьером для инфекции. Нарушение защитных механизмов шейки матки происходит по разным причинам. Наиболее частыми из них являются:

• использование ВМК (внутриматочных контрацептивов или «спиралей»), нити которых проходят по цервикальному каналу из полости матки во влагалище;
• рубцовая деформация шейки после родов.

В этой области часто возникают воспалительные процессы:

• вагинит или вагиноз при локализации воспаления во влагалище;
• цервицит – воспаление шейки матки;
• метроэндометрит – воспалительный процесс в матке;
• сальпингоофорит, или аднексит – воспаление маточных труб и яичников.

Самая частая причина воспалительных заболеваний – инфицирование возбудителями половых инфекций – бактериями, грибками молочницы, простейшими. Но самые опасные — вирусы, которые плохо выявляются и вызывают серьезные осложнения.

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ)

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к инфекциям, передающимся половым путем. Активное размножение возбудителя в клетках человеческого тела приводит к развитию дисплазии (предрака), а затем и рака шейки матки.

По данным статистики, практически у всех женщин с подтвержденным диагнозом рака шейки матки тест на ВПЧ был положительным. Вероятность развития онкопатологий при заражении вирусом папилломы человека составляет 10%.

Кондиломы и папилломы – наросты на коже и слизистой, появляются при инфицировании вирусом, сразу после инфицирования, а также в периоды, когда наблюдается снижение защитных сил организма: во время беременности, после перенесенных тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, стрессовых состояний.

Вирус папилломы человека относится к ДНК-вирусам. На сегодняшний день открыто уже более 100 типов ВПЧ, каждый из которых носит свой порядковый номер. Свойства разных типов вируса и их распространенность существенно различаются. Основным признаком, который имеет значение для врачей-гинекологов, является онкогенность, т.е. способность вызывать раковые опухоли.

К числу онкогенных относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, пять из которых вызывают наибольшее количество случаев рака шейки матки по всему миру. Типы ВПЧ, которые практически не вызывают рак, относятся к группе низкоонкогенных. Это ВПЧ типов 6, 11, 42, 43, 44.

По данным Международного агентства по исследованию рака, в число пяти наиболее онкогенных типов ВПЧ входят:

• ВПЧ 16 – 53%;
• ВПЧ 18 – 15%;
• ВПЧ 45 – 9%;
• ВПЧ 31 – 6%;
• ВПЧ 33 – 3%.

У мужчин вирус папилломы человека может вызвать рак прямой кишки и ротоглотки. Рак полового члена встречается крайне редко. У женщин рак перианальной области и ротоглотки, индуцированный вирусом папилломы человека, также встречается, однако рак шейки матки развивается гораздо чаще.

Способы передачи папилломавирусной инфекции

От человека к человеку вирус попадает при половом акте. При этом не имеет значения, традиционный это секс, анальный или оральный. Повышает вероятность инфицирования наличие повреждений на коже и слизистых оболочках, например эрозия шейки матки.

Заразиться ВПЧ можно в любом возрасте. Однако чаще всего инфицируются молодые сексуально активные люди. В группе риска пациентки с эктопией, парни и девушки, часто меняющие половых партнеров и не заботящиеся о контрацепции.

К числу предрасполагающих факторов также можно отнести длительное бессимптомное размножение вируса в организме и легкомысленное отношение к своему здоровью, свойственное молодым людям.

Как выявляется папилломавирусная инфекция и вызванная ею дисплазия

Наросты на коже и слизистой (кондиломы) пациент обнаруживает сам, или их выявляет врач при осмотре.

Во время кольпоскопии берутся для исследования участки пораженной слизистой и мазки, в которых обнаруживается вирус. ПЦР-диагностика дает возможность определить тип возбудителя.

Для выявления дисплазии достаточно посетить гинеколога и выполнить мазок на онкоцитологию. Дополнительно можно провести исследование для выявления ВПЧ. Все это можно сделать менее чем за час.

Если в мазке на онкоцитологию будут выявлены изменения, то врач назначит проведение биопсии. Исследование образца ткани под микроскопом позволяет определить степень выраженности дисплазии и назначить адекватное лечение.

Лечение папилломавирусной инфекции

Назначение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов не приводит к излечению. Чтобы избавиться от проявлений болезни, нужно провести удаление кондилом и папиллом, поскольку эти образования являются основным «резервуаром» ВПЧ в организме.

Если одновременно с ВПЧ у женщины выявлена эрозия или предраковое состояние шейки матки, проводится хирургическое устранение измененных тканей. Для этих целей часто используется лазер, который способен удалить ткани на нужную глубину и не оставить серьезных рубцов.

Не лечить папилломавирусную инфекцию нельзя. Даже в тех случаях, когда выявленный тип ВПЧ обладает низкой степенью онкогенности, вероятность развития рака сохраняется. Следовательно, не нужно подвергать себя ненужному риску.

Эрозия шейки матки, эктопия, дисплазия

Истинная эрозия шейки возникает из-за гормональных сбоев, воспалительных процессов или травматизации тканей во время гинекологических процедур.

Псевдоэрозия, или эктопия – состояние, при котором цилиндрический эпителий «выворачивается» из цервикального канала наружу. Подтвердить диагноз можно с помощью цитологического исследования или биопсии. Сама по себе эрозия шейки матки не является окончательным диагнозом. В обязательном порядке необходимо дообследование, показывающее, чем является проблемная область шейки матки – эктопией, очагом дисплазии или раком.

Дисплазия – появление на шейке матки измененных участков эпителия, в которых содержатся ненормально развитые клетки. При отсутствии полноценного лечения патологический участок разрастается вглубь и в ширину.

В зависимости от выраженности изменений в клетках слизистой оболочки, выделяют несколько степеней дисплазии. На начальных этапах измененные клетки могут распознаваться и удаляться иммунной системой. Таким образом, может произойти полное излечение организма от инфекции и вызванного ею заболевания. Однако в реальности наблюдается такое нечасто.

В большинстве случаев дисплазия прогрессирует до тех пор, пока не приведет к полному раковому перерождению клеток. Обычно на это уходят годы, а иногда и десятилетия, что позволяет выявить патологию и вовремя устранить ее. Если проходить ежегодный профилактический осмотр у гинеколога, то риск пропустить патологию и развитие рака минимален.

Как лечить дисплазию

Очаги дисплазии удаляют с поверхности шейки матки при помощи лазера. Измененные клетки располагаются поверхностно, потому травматизация тканей минимальна, а риск осложнений при использовании гинекологического лазера сводится к нулю.

В запущенных случаях проводится ее конизация с использованием радионожа с удалением толстого слоя измененных тканей.

Полип шейки матки

Полип представляет собой разрастание, которое по мере роста начинает выпячиваться из наружного зева канала шейки матки. Существенного дискомфорта полипы не доставляют. Часто единственным их проявлением являются обильные слизистые и скудные кровянистые выделения. Эти разрастания могут озлокачествляться, поэтому подлежат удалению.

Полипы резко снижают защитную функцию шейки матки, поэтому во время беременности любой воспалительный процесс может привести к поражению оболочек плода и выкидышу.

Полип не имеет чувствительных нервных окончаний, что позволяет врачам удалять его скручиванием, но в при такой технике «ножка» образования часто остается на слизистой.

Этого недостатка лишена гистероскопическая резекция, или полипэктомия. Использование гистероскопа позволяет определить участок прикрепления ножки полипа к стенке цервикального канала и удалить новообразование полностью.

Чтобы не запустить болезни шейки матки, нужно периодически обращаться к врачу, проходить осмотр и вовремя удалять появившиеся новообразования и патологические очаги.

Патологии шейки матки. Раннее обнаружение – залог успешного и быстрого лечения

Елена Аносова, гинеколог. Редактор А. Герасимова

06.01.2019

Шейка матки соединяет между собой ее тело и влагалище. Основной ее функцией является разграничение органов. Внутреннее маточное пространство стерильно, и туда не должны попасть микроорганизмы. При этом сперматозоиды должны проникать в полость матки беспрепятственно.

Шейка матки наиболее подвержена повреждениям, что снижает ее защитные свойства, а также создает условия для развития рака.

Развитие шейки матки

Развитие органа проходит два периода, во время которых велика вероятность появления врожденных аномалий.

1. Первый период (8 неделя беременности) связан с формированием тела матки, шейки матки и влагалища из парных мюллеровых протоков. До 5 месяца беременности внутренняя поверхность стенок влагалища и влагалищная часть шейки матки покрыты цилиндрическим эпителием.
2. На пятом месяце беременности цилиндрический эпителий заменяется плоским.

Аномалии развития половых органов девочки вызывают:

• вредные привычки матери (курение, алкоголизм);
• отравление химическими веществами, прием лекарств, запрещенных при беременности;
• генетические аномалии;
• бактериальные и вирусные инфекции.

В детском возрасте длина шейки составляет 2/3 от размера матки. По мере полового созревания матка увеличивается в размерах и становится равной по длине шейке. После длина шейки может составлять всего 1/3 от тела матки.

Анатомия

Шейка имеет ширину 2,5-3 см, длину 3-5 см. Диаметр цервикального канала, соединяющего влагалище с полостью тела матки, составляет порядка 8 мм.

Влагалищная шеечная поверхность матки покрыта плоским эпителием, а внутренняя поверхность стенок цервикального канала – цилиндрическим. Место перехода тканей называется зоной трансформации.

Плоский эпителий чувствителен к воздействию женских половых гормонов, хорошо переносит кислую среду влагалища и сменяется каждые 4-5 дней. В постменопаузе плоский эпителий постепенно атрофируется. Степень атрофии напрямую зависит от снижения уровня половых гормонов в организме пациентки.

Стенки канала шейки матки покрыты одним слоем цилиндрического эпителия. Обновление клеток цилиндрического эпителия происходит медленно.

Инфекции

Здоровая шейка матки является надежным барьером для инфекции. Нарушение защитных механизмов шейки матки происходит по разным причинам. Наиболее частыми из них являются:

• использование ВМК (внутриматочных контрацептивов или «спиралей»), нити которых проходят по цервикальному каналу из полости матки во влагалище;
• рубцовая деформация шейки после родов.

В этой области часто возникают воспалительные процессы:

• вагинит или вагиноз при локализации воспаления во влагалище;
• цервицит – воспаление шейки матки;
• метроэндометрит – воспалительный процесс в матке;
• сальпингоофорит, или аднексит – воспаление маточных труб и яичников.

Самая частая причина воспалительных заболеваний – инфицирование возбудителями половых инфекций – бактериями, грибками молочницы, простейшими. Но самые опасные — вирусы, которые плохо выявляются и вызывают серьезные осложнения.

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ)

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к инфекциям, передающимся половым путем. Активное размножение возбудителя в клетках человеческого тела приводит к развитию дисплазии (предрака), а затем и рака шейки матки.

По данным статистики, практически у всех женщин с подтвержденным диагнозом рака шейки матки тест на ВПЧ был положительным. Вероятность развития онкопатологий при заражении вирусом папилломы человека составляет 10%.

Кондиломы и папилломы – наросты на коже и слизистой, появляются при инфицировании вирусом, сразу после инфицирования, а также в периоды, когда наблюдается снижение защитных сил организма: во время беременности, после перенесенных тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, стрессовых состояний.

Вирус папилломы человека относится к ДНК-вирусам. На сегодняшний день открыто уже более 100 типов ВПЧ, каждый из которых носит свой порядковый номер. Свойства разных типов вируса и их распространенность существенно различаются. Основным признаком, который имеет значение для врачей-гинекологов, является онкогенность, т.е. способность вызывать раковые опухоли.

К числу онкогенных относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, пять из которых вызывают наибольшее количество случаев рака шейки матки по всему миру. Типы ВПЧ, которые практически не вызывают рак, относятся к группе низкоонкогенных. Это ВПЧ типов 6, 11, 42, 43, 44.

По данным Международного агентства по исследованию рака, в число пяти наиболее онкогенных типов ВПЧ входят:

• ВПЧ 16 – 53%;
• ВПЧ 18 – 15%;
• ВПЧ 45 – 9%;
• ВПЧ 31 – 6%;
• ВПЧ 33 – 3%.

У мужчин вирус папилломы человека может вызвать рак прямой кишки и ротоглотки. Рак полового члена встречается крайне редко. У женщин рак перианальной области и ротоглотки, индуцированный вирусом папилломы человека, также встречается, однако рак шейки матки развивается гораздо чаще.

Способы передачи папилломавирусной инфекции

От человека к человеку вирус попадает при половом акте. При этом не имеет значения, традиционный это секс, анальный или оральный. Повышает вероятность инфицирования наличие повреждений на коже и слизистых оболочках, например эрозия шейки матки.

Заразиться ВПЧ можно в любом возрасте. Однако чаще всего инфицируются молодые сексуально активные люди. В группе риска пациентки с эктопией, парни и девушки, часто меняющие половых партнеров и не заботящиеся о контрацепции.

К числу предрасполагающих факторов также можно отнести длительное бессимптомное размножение вируса в организме и легкомысленное отношение к своему здоровью, свойственное молодым людям.

Как выявляется папилломавирусная инфекция и вызванная ею дисплазия

Наросты на коже и слизистой (кондиломы) пациент обнаруживает сам, или их выявляет врач при осмотре.

Во время кольпоскопии берутся для исследования участки пораженной слизистой и мазки, в которых обнаруживается вирус. ПЦР-диагностика дает возможность определить тип возбудителя.

Для выявления дисплазии достаточно посетить гинеколога и выполнить мазок на онкоцитологию. Дополнительно можно провести исследование для выявления ВПЧ. Все это можно сделать менее чем за час.

Если в мазке на онкоцитологию будут выявлены изменения, то врач назначит проведение биопсии. Исследование образца ткани под микроскопом позволяет определить степень выраженности дисплазии и назначить адекватное лечение.

Лечение папилломавирусной инфекции

Назначение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов не приводит к излечению. Чтобы избавиться от проявлений болезни, нужно провести удаление кондилом и папиллом, поскольку эти образования являются основным «резервуаром» ВПЧ в организме.

Если одновременно с ВПЧ у женщины выявлена эрозия или предраковое состояние шейки матки, проводится хирургическое устранение измененных тканей. Для этих целей часто используется лазер, который способен удалить ткани на нужную глубину и не оставить серьезных рубцов.

Не лечить папилломавирусную инфекцию нельзя. Даже в тех случаях, когда выявленный тип ВПЧ обладает низкой степенью онкогенности, вероятность развития рака сохраняется. Следовательно, не нужно подвергать себя ненужному риску.

Эрозия шейки матки, эктопия, дисплазия

Истинная эрозия шейки возникает из-за гормональных сбоев, воспалительных процессов или травматизации тканей во время гинекологических процедур.

Псевдоэрозия, или эктопия – состояние, при котором цилиндрический эпителий «выворачивается» из цервикального канала наружу. Подтвердить диагноз можно с помощью цитологического исследования или биопсии. Сама по себе эрозия шейки матки не является окончательным диагнозом. В обязательном порядке необходимо дообследование, показывающее, чем является проблемная область шейки матки – эктопией, очагом дисплазии или раком.

Дисплазия – появление на шейке матки измененных участков эпителия, в которых содержатся ненормально развитые клетки. При отсутствии полноценного лечения патологический участок разрастается вглубь и в ширину.

В зависимости от выраженности изменений в клетках слизистой оболочки, выделяют несколько степеней дисплазии. На начальных этапах измененные клетки могут распознаваться и удаляться иммунной системой. Таким образом, может произойти полное излечение организма от инфекции и вызванного ею заболевания. Однако в реальности наблюдается такое нечасто.

В большинстве случаев дисплазия прогрессирует до тех пор, пока не приведет к полному раковому перерождению клеток. Обычно на это уходят годы, а иногда и десятилетия, что позволяет выявить патологию и вовремя устранить ее. Если проходить ежегодный профилактический осмотр у гинеколога, то риск пропустить патологию и развитие рака минимален.

Как лечить дисплазию

Очаги дисплазии удаляют с поверхности шейки матки при помощи лазера. Измененные клетки располагаются поверхностно, потому травматизация тканей минимальна, а риск осложнений при использовании гинекологического лазера сводится к нулю.

В запущенных случаях проводится ее конизация с использованием радионожа с удалением толстого слоя измененных тканей.

Полип шейки матки

Полип представляет собой разрастание, которое по мере роста начинает выпячиваться из наружного зева канала шейки матки. Существенного дискомфорта полипы не доставляют. Часто единственным их проявлением являются обильные слизистые и скудные кровянистые выделения. Эти разрастания могут озлокачествляться, поэтому подлежат удалению.

Полипы резко снижают защитную функцию шейки матки, поэтому во время беременности любой воспалительный процесс может привести к поражению оболочек плода и выкидышу.

Полип не имеет чувствительных нервных окончаний, что позволяет врачам удалять его скручиванием, но в при такой технике «ножка» образования часто остается на слизистой.

Этого недостатка лишена гистероскопическая резекция, или полипэктомия. Использование гистероскопа позволяет определить участок прикрепления ножки полипа к стенке цервикального канала и удалить новообразование полностью.

Чтобы не запустить болезни шейки матки, нужно периодически обращаться к врачу, проходить осмотр и вовремя удалять появившиеся новообразования и патологические очаги.

Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

1 Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург,
2 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Данная работа преследовала цель оценить эффективность и приемлемость метода аргоноплазменной аблации в комплексном лечении 36 женщин в возрасте от 18 до 52 лет с диагнозом кондиломатоз вульвы и влагалища. Исследование показало высо­кую эффективность комплексной терапии больных с остроконечными кондиломами аногенитальной области с использованием метода аргоноплазменной аблации (аппа­рат Фотек ЕА141) в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир. Указанная терапия позволила добиться не только полного регресса кожных высыпа­ний, но и элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска.

Efficacy and acceptability of argonoplasmic ob­lation was estimated for therapy of 36 women aged from 18 to 52 years with condylomatosis of vulva and vagina. Complex therapy included ar gonoplasmic oblation (apparatus Fotek EA141) combined with systemic and local antivirus and immunomodulating therapy with preparation Panavir. The study showed high efficacy of com­plex therapy in patients with anogenital condyloma acuminate. This therapy induced not only complete eruption regress but also eliminated oncogenic papilloma-virus infection.

Введение

Папиллома-вирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта относится к инфекциям, передаваемым половым путем, и одинаково часто встречается среди мужчин и женщин различных рас и социальных слоев. Наиболее частым проявлением ПВИ являются аногенитальные бородавки (Раздел А.63 МКБ X) — экзофитные разрастания на внут­ренних и наружных половых органах, промежнос­ти, перианальной области. Заболеваемость остро­конечными кондиломами в Российской Федерации в 2007 году составила 33,9 на 100 000 населения 11. Однако до настоящего времени генитальная ПВИ недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка ее распространенности во многом зависит от мето­дов ее выявления и обследования населения.
Передаваемые половым путем урогенитальные кон­диломы высококонтагиозны и способны вызывать неудобства при половой жизни, чувство дискомфор­та; могут сопровождаться воспалением, появлени­ем зудящих, кровоточащих трещин, диспануриией. У пациентов с видимыми кондиломами одновремен­но могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16-го и 18-го типов (2), которые обычно вызы­вают субклинические поражения, ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией (ИН) и раком по­ловых органов (3). Кондиломы чаще всего локали­зуются в областях, которые травмируются во время полового акта, и могут быть как единичными, так и множественными (особенно у людей с иммуносупрессией и сахарным диабетом) и иметь вид «цветной капусты» или «петушиных гребешков». У мужчин наиболее часто поражаются головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок край­ней плоти, реже — тело полового члена. Высыпания могут также встречаться на мошонке, в паху, про­межности и перианальной области. У женщин высы­пания локализуются в области задней спайки, малых и больших половых губ, клитора, наружного отвер­стия уретры, промежности, перианальной области, преддверия, девственной плевы, влагалища и эктоцервикса. Область наружного отверстия уретры по­ражается у 20-25% мужчин и 4-8% женщин.
Выделяют три основных типа кондилом: остро­конечные кондиломы, папулезные бородавки, пятнистые поражения. Достаточно редко встре­чается «гигантская кондилома» (опухоль Buschke — Loewenstein), характеризующаяся агрессивным рос­том в глубокие слои кожи и слизистых.
Методы, используемые для диагностики манифест­ных проявлений ПВИ, включают наружный осмотр, цитологический анализ (РАР-мазок), кольпоскопию, гистологический анализ (биопсию) и лабора­торные тесты по определению ДНК ВПЧ. Диагноз при клинически выраженных кондиломах обычно не представляет затруднений и ставится после ос­мотра (при мелких, трудно различимых высыпани­ях рекомендуется использование увеличительного стекла). При генитальных кондиломах характерны­ми являются акантоз, папилломатоз. гипер- и дис-кератоз в различных сочетаниях, а также проли­ферация клеток базального слоя. Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой бе­лесые эпителиальные образования с пальцеобраз­ными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим кри­терием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обра­ботки места поражения 3%-ным раствором уксус­ной кислоты. Аногенитальные бородавки должны быть дифференцированы от папилломатозных об­разований в этой области, включая анатомические варианты (сальные железы, «жемчужные» папулы полового члена), другие инфекционные образова­ния (широкие кондиломы при вторичном сифилисе, контагиозный моллюск), неоплазмы (бовеноидный папулез, опухоль Buschke — Loewenstein или гига­нтская кондилома).
В соответствии с руководством «Клинические ре­комендации. Дерматовенерология» под редакцией А.А. Кубановой (4) и Европейским руководством по лечению ИППП (5) терапия остроконечных кон­дилом должна удовлетворять следующим требова­ниям: деструкция клинических проявлений, пре­дупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни паци­ентов. Все известные методики можно условно раз­делить на методики для самостоятельного приме­нения (подофиллин, подофиллотоксин, колломак, имиквимод) и методики для использования в кли­нике (электрохирургическое / лазерное / хирурги­ческое иссечение, криотерапия, трихлоруксусная кислота, солкодерм). Выбор вида терапии зависит от морфологии и распространенности кондилом, опыта медицинского работника и предпочтений пациента. Все методы терапии сопровождаются местными кожными реакциями, такими как зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые методики тре­буют многократных посещений врача и неудобны для пациента. В настоящее время наиболее эф­фективным, особенно при обширных высыпани­ях и рецидивирующем течении заболевания, яв­ляется использование комбинированных методов терапии аногенитальных бородавок — сочетанное применение различных физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных систем­ных неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
В России традиционно наиболее распространен­ным способом ведения пациентов с аногенитальными кондиломами продолжает оставаться де­струкция очага (криотерапия, электрокоагуляция, лазеровапоризация и лр.). Между тем деструкция поражений, согласно рекомендациям ВОЗ, мо­жет быть проведена только при условии адекват­ной предварительной диагностики и при наличии показаний. Решение должно приниматься опыт­ным врачом, который в состоянии оценить пользу и риск в соответствии с клинической ситуацией. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к оборудованию, которое врач исполь­зует для проведения адекватного и эффективного лечения.
Появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию. Этим требованиям отвечает единствен­ный пока аппарат «ФОТЕК ЕА141», совмещающий методы широкополосной радиоволновой хирургии (ШРХ) и аргоноплазменной аблации (АПА). Он поз­воляет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и избежать многих осложнений.
Достоинствами метода ШРХ являются возможность взятия качественного материала для гистологичес­кого исследования, коагуляция мелких сосудов од­новременно с рассечением. практически бескровное операционное поле, быстрота проведения опера­тивного вмешательства, минимальный отек и ин­фильтрация в послеоперационном периоде, ми­нимальные болезненные ощущения, заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания. стерилизующий эффект радиоволны. С помощью аппарата «ФОТЕК ЕА141» можно эффективно воз­действовать не только на различные патологичес­кие образования в области вульвы, влагалища и перианальной области (папилломы, кондиломы), но и на патологию шейки матки.
Цель исследования
Цель исследования — оценить эффективность и при­емлемость использования комплексного лечения кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Материал и методы исследования

36 пациенткам в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 27,9 ± 6,3 года) проведено комплексное лече­ние кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем деструкции разрастаний факелом аргоновой плазмы и иссечения высокочастотным электрическим током в режиме радиоволны аппаратом «ФОТЕК ЕА141» и назначения системной и локальной противовирус­ной и иммуномодулирующей терапии препаратом Панавир.
Перед назначением лечения всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, кото­рое включало общий осмотр и гинекологическое иссле­дование, кольпоскопию, бактериоскопическое и бак­териологическое исследование микрофлоры половых путей, обследование на инфекции, передаваемые поло­вым путем (ИППП). После обследования и исключения противопоказаний для терапии с пациентками прово­дились беседы, во время которых им подробно расска­зывалось о сути метода, его преимуществах и возмож­ных побочных эффектах и осложнениях. Пациенткам предлагалось подписать информированное согласие на проведение лечебной процедуры.
Результаты исследования и их обсуждение
На кондиломатоз вульвы и влагалища в анамнезе показали 5 (13,9%) женщин, которым ранее проводилось криохирургическое лечение. У10 (27,8%) пациенток были выявлены онкогенные типы (16, 18) вируса папилломы человека, 29 (80,6%) пациенток указывали на перенесенные в прошлом инфекции половых путей, которые были санированы до начала
комбинированной терапии.
Локализация высыпаний: у 27 (75,0%) женщин кондиломы имелись на половых губах, у 23(63,9%) — в преддверии влагалища, у 19 (52,8%) — в перианальной области, у 2 (5,6%) — на слизистой оболочке шейки матки и у 3 (8,3%) — на стенках вла­галища. Площадь поражения от 1 до 5 см2 была у 6 (16,7%) пациенток, от 5 до 10 см2 — у 28 (77,8%) и бо­лее 10 см2 — у 2 (5,6%) пациенток. Высыпания в ви­де отдельных папул определялись у всех женщин, а в виде «цветной капусты» — у 31 (86,1%). Кроме того, у 10 (27,8%) пациенток, включенных в иссле­дование, имелись трещины и кровоточивость. До начала терапии проводилась местная инфильтрационная анестезия лидокаином, или ультракаи­ном, или кремом Эмла. Разнообразие разрастаний от единичных папул до конгломератов в виде «цвет­ной капусты» обусловило применение нескольких способов воздействия. У 33 (91,7%) пациенток при­менялся режим «спрей», у 2 (5,6%) пациенток для остановки кровотечения после отсечения массив­ных разрастаний был использован режим «коагу­ляция» с помощью электрода-шарика диаметром 1-2 мм. Режим «смесь» с использованием петлевых электродов использовался для иссечения кондилом у 21 (58,3%) пациентки.
Одновременно с проведением деструкции всем па­циенткам проводилась противовирусная и иммуномодулирующая терапия препаратом Панавир (растительным биологически активным полисаха­ридом, относящимся к классу гексозных гликозидов): внутривенно 5 мл 0,004%-ного раствора в ко­личестве трех инъекций с интервалом в 48 часов, две последующие инъекции — с интервалом в 72 ча­са; всего на курс — 5 инъекций или суппозитории ректальные Панавир» 200 мкг. Противовирусный препарат Панавир (зарегистрирован в МЗ РФ, Р № 00022999/02) предназначен для лечения ин­фекций, обусловленных ДНК- и РНК-вирусами: хроническая рецидивирующая герпетическая ин­фекция (HSV 1, 2, Н. Zoster, CMV), папилломави­русная инфекция (HPV), вирусные дерматозы, клещевой энцефалит. Для ускорения заживления местно наносился гель Панавир (3 раза в день) до полной эпителизации. Применение геля предуп­реждает аллергические реакции кожного покрова на компоненты, находящиеся во внешней среде, ув­лажняет и смягчает кожу, обладает регенерирую­щими свойствами, ускоряет заживление любых пов­реждений кожи.
При назначении комплексного лечения остро­конечных кондилом вульвы и влагалища, вклю­чающего деструкцию и применение системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапии, отторжение струпа произошло в течение 3-5 дней у 22 пациенток (61.1%). а че­рез 5-10 дней — у 14 (38.9%). Полная эпителизация наступила в течение 7-14 дней у большинства женщин (86.1%). Более длительный срок эпителизации (14 дней) был отмечен у 5 (13.9%) пациенток вследствие присоединения вторичной инфекции, обусловленной нарушением лечебного режима (пренебрежением местной терапией). ВПЧ высо­кого онкогенного риска после лечения не выявлял­ся ни у одной пациентки. При оценке эффективнос­ти терапии 35 (97,2%) женщин отметили высокую удовлетворенность методом, хорошую переноси­мость, отсутствие необходимости частого посе­щения врача, возможность проведения процеду­ры в амбулаторных условиях. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев у всех пациен­ток отсутствовали рецидивы заболевания. Таким образом, комплексное лечение кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системным и местным при­менением препарата Панавир было эффективным в 100% наблюдений.

Заключение

Назначение комплексной терапии остроконечных кондилом аногенитальной области с использовани­ем метода аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир позволяет добиться не только полного регресса высыпаний, но и элиминации ВПЧ высокого он­когенного риска. Терапия может быть проведена в амбулаторных условиях с минимальным обезбо­ливанием. комфортна для пациентов и удобна для медицинского персонала: 95.2% пациенток отмети­ли высокую комплаентность данного вида терапии. До начала терапии пациенты должны быть проин­формированы о причинах возникновения, различ­ных методах лечения, их эффективности, возмож­ных осложнениях и ограничениях при сексуальной жизни, необходимости адекватной местной тера­пии после проведения деструкции. Рекомендуется обследование всех половых партнеров, с которыми у пациентки были контакты за последние 6 месяцев. В некоторых случаях больные с аногенитальными папилломами должны быть проконсультированы специалистами: педиатром при наличии остроконечных кондилом у детей, онкогинекологом
при интраэпителиальной неоплазии, урологом при выявлении внутриуретральных бородавок, прокто­логом при наличии высыпаний в перианальной об­ласти, а также клиническим иммунологом при на­личии признаков иммуносупрессии.

Литература

1. Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенеро­логических учреждений (2006-2007 гг.) (статистические материалы). — М„ 2008. — 118 с.
2. Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М.. Глазкова Л.К. и др. Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов // Инфекции, пе­редаваемые половым путем. — 2003. — № 2. — С. 31-34.
3. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. — Geneva: WHO 2006.
4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2007. -300 с.
5. Centers for Disease Control and Prevention. STD Guidelines, 2006. MMWR. — 2006. — Vol. 55 . — P. 97.
6. Роговская СИ., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. и др. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, вла­галища и наружных половых органов методами широко­полосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации: пособие для врачей. — М„ 2008. — 44 с.

Оптимизация комплексной терапии патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека

Смоленская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Проф., к.м.н. Иванян А.Н., к.м.н. Мелехова Н.Ю. и др.

Введение

Не вызывает споров и дискуссий вопрос актуальности изучения вирусных поражений гениталий у женщин. На одно из первых мест выходят папилломавирусные поражения шейки матки, являющиеся предшественником цервикальных интраэпителиальных неоплазий и затем рака шейки матки. В последние годы изучению этой проблемы посвящено огромное количество работ. Среди гинекологов выработана четкая диагностическая тактика, позволяющая с высокой достоверностью констатировать поражение шейки матки вирусом папилломы человека различных степеней онкогенности. Однако нет единого мнения о способе терапии данной патологии, нет четкого лечебного алгоритма в отношении необходимости лечения различных степеней распространенности ВПЧ-поражений шейки матки. По мнению ряда авторов (Г.Н.Минкина 1999) распространенные ВПЧ-поражения шейки матки с переходом на своды и стенки влагалища вообще не поддаются лечению, другие расценивают эти виды поражений как “Кондиломатозный кольпит” и проводят только противовирусную терапию без деструктивного лечения.

В нашей клинике около 10 лет проводятся исследования направленные на улучшение результатов терапии папилломавирусных поражений шейки матки. В качестве основных деструктивных методов мы используем высокоинтенсивное лазерное излучение или радиохирургическое воздействие. Обязательным считается назначение в послеоперационном периоде противовирусных препаратов, в виде комплекса рекомбинантных и естественных цитокинов, препаратов интерферона и интерфероногенов.

Результатом более чем десятилетних усилий ученых явился новый противовирусный препарат Панавир. Основной активной субстанцией препарата является растительный биологически активный полисахарид. Он относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения. Исследования показали высокую поливалентную противовирусную эффективность препарата при лечении герпесвирусной инфекции, клещевого энцефалита, гепатитов.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения препарата Панавир при поражениях шейки матки вирусом папилломы человека.

Материалы и методы

В исследование нами были включены 72 пациентки фертильного возраста, с поражениями шейки матки вирусом папилломы человека различной степени распространенности.

При диагностике мы не отходили от общепринятого алгоритма, включающего расширенную кольпоскопию, цитологическое, патоморфологическое исследования и типирование вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакции.

Деструктивное лечение проводилось методом СО2 лазерной вапоризации на аппарате лазерном “Скальпель-3”, при выходной мощности 12-16 ВТ (56 больных) и радиохирургической коагуляцией на аппарате “Сургитрон” (16 женщин).

Всем пациенткам в послеоперационном периоде внутривенно назначался 0,04% раствор противовирусного препарата Панавир, в дозе 5,0 мл, ежедневно, всего 5 инъекций.

Оценку эффективности терапии проводили через 6 недель с применением расширенной кольпоскопии и ПЦР тестирование. С целью исключения рецидивов заболевания, осмотр проводился через 6 месяцев, повторно проводилась расширенная кольпоскопия и ПЦР тестирование.

Результаты исследования

Все пациентки, включенные в исследование, были фертильного возраста (22,6+0,1). При изучении социального статуса, сексуального и контрацептивного анамнеза, репродуктивной функции, нами выявлено, что наиболее подвержены поражениям шейки матки вирусом папилломы человека молодые женщины, с относительно низким социальным статусом, не реализовавшие своей детородной функции (количество родов 0,6 на 1 женщину), имеющие ранний возраст полового дебюта (17,1 года), курящие, не использующие барьерных методов контрацепции. Нами проведено исследование по сравнению инфекционного анамнеза (ИППП) наших пациенток и женщин такого же возраста без какой-либо патологии шейки матки. Данные представлены нами в таблице 1.

Как видно из данных таблицы, наибольшая заболеваемость среди наших пациенток была кандидозом, хламидиозом и уреоплазмозом, причем при сравнении с группой здоровых женщин, она гораздо выше.

Для верификации диагноза “папилломатоз шейки матки” нами проводилось кольпоскопическое исследование, метод, который мы считали основным и скрининговым. Структура кольпоскопических картин представлена нами на диаграмме.

Кольпоскопические критерии ВПЧ-поражений шейки матки.

Как видно из данных диаграммы, наиболее частыми кольпоскопическими признаками ВПЧ-поражений шейки матки были мозаика, пунктация, плоская папиллома, значительно реже встречались уксусно-белый эпителий, немые йод-негативные зоны, лейкоплакия. При чем наиболее часто мозаика и пунктация соответствовали инфицированию вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска (16,18). Немые йод-негативные зоны и уксусно-белый эпителий соответствовал инфицированию вирусами низкого и среднего онкотипа (6,11,31,33). Нами также проведено распределение пациенток по степеням распространенности вирусного поражения. К поражению с 1 степенью распространенности были отнесены варианты, когда патологический процесс занимал 1/3 эктоцервикса (21 женщина), при 2 степени распространенности имелись поражения на 1/2 эктоцервикса (19 пациенток), для 3 степени были характерны варианты с поражением, занимавшим весь эктоцервикс с незначительным переходом на стенки влагалища (18 пациенток), у больных с 4 степенью распространенности поражение занимало весь эктоцервикс, переходило на своды и стенки влагалища (14 женщин). Нами выявлена четкая зависимость распространенности процесса от длительности заболевания и возраста больной. Чем старше были пациентки, тем чаще у них имелись 3 и 4 степени распространения, и ни у одной пациентки до 18 лет нами не встречалось поражения 3 или 4 степени распространения.

Обязательным было цитологическое исследование мазков отпечатков с поверхности шейки матки и соскобов цервикального канала. Достоверные признаки ВПЧ-поражения (койлоцитоз) имелись у 24 пациенток (33,3%). Кроме того, косвенными маркерами ВПЧ-поражения шейки матки являются цитологические признаки цервикальной интраэпителиально неоплазии. В нашем исследовании в мазках у 23 пациенток имелись явления ЦИН 2 степени, а у 5 ЦИН 3 степени тяжести.

“Золотым стандартом” диагностики поражений шейки матки вирусом папилломы человека считается патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов. Оно позволяет не только констатировать наличие ВПЧ-поражения, но и определяет степень выраженности плоскоклеточного интраэпителиального поражения. В нашем исследовании мы соотнесли патоморфологические критерии ВПЧ-поражений с кольпоскопической картиной и типом вируса.

По нашим данным наиболее часто инфицированию высокоонкогенными типами вируса папилломы человека соответствовали кольпоскопически мозаика, пунктация, а патоморфологически акантоз и цервикальные интраэпителиальные неоплазии различной степени тяжести. Для инфицирования вирусом папилломы низкого онкогенного риска (6,11) чаще были характерны кольпоскопические картины эктопии с зоной трансформации, уксусно-белый эпителий, немые йоднегативные зоны, единичные кондиломы.

Проведя анализ кольпоскопических картин, патоморфологических заключений, типа вируса и распространенности процесса, мы пришли к выводу, что наиболее часто для поражениям шейки матки 3 и 4 степени распространенности характерны кольпоскопические картины пунктации, уксусно-белого эпителия, гораздо реже мозаики, а при типировании чаще всего имело место поражение ВПЧ низкого онкогенного типа, реже высокого и среднего онкогенного типа.

Для проведения лечения нами использовалась комплексная методика, включающая в себя лазерную вапоризацию (56 пациенток) или радиохирургическое удаление патологического эпителия (16 болных). Выбор деструктивных методов был не случаен, в нашей клинике уже порядка 11 лет проводится научная работа по применении лазерного излучения при папилломавирусных поражениях гениталий. Радиохирургическая методика выбрана, так как полученные результаты исследований (Е.В. Голицина и соавт 2003 г.) показали высокую эффективность данного метода при ВПЧ-поражениях. Всем пациенткам сразу же после деструктивного лечения назначался внутривенно препарат Панавир в виде 0,04% раствора, курсом 5 инъекций ежедневно.

При оценке эффективности лечения основными критериями являлась нормализация кольпоскопической картины, и отрицательный ПЦР-тест, хотя по мнению ряда авторов (И.А. Аполихина 2000 г.) добиваться элиминации вируса из ткани совершенно не обязательно. Но учитывая, что мы использовали в качестве комплексной терапии противовирусный препарат, действующий системно, мы считали целесообразным считать лечение успешным при отрицательных ПЦР-тестах.

По нашему мнению не совсем является корректным сравнивать эффективность терапии среди пациенток с различными степенями распространенности патологического процесса, поэтому результаты лечения мы оценивали по группам. Так у пациенток с 1 степенью распространенности процесса после проведения комплексного лечения эффективность составила 100 % при оценке кольпоскопической картины и илиминации вируса 90,5%. При 2 степени распространения кольпокопическая эффективность составила также 100%, а при ПЦР тестировании 71,1%. Для 3 степени распространенности эффективность терапии составила 55,5% — нормализация кольпоскопической картины и 39,6% при определении ДНК вируса. Наименьшая эффективность была при 4 степени распространения и составила кольпоскопически 9,4%, илиминация вируса имелась в тех же 9,4% случаев. По нашему мнению это хорошие результаты, так как по мнению Г.Н.Минкиной 2000 г. поражение шейки матки 3 и 4 степени, рассматриваемые как распространенные поражения во всех случаях не поддаются терапии и требуют клинического наблюдения без проведения лечебных мероприятий. Однако, мы считаем, что нормализация кольпоскопической картины в 55% при 3 степени распространенности после единственной лазерной деструкции, дает возможность предположить целесообразность повторного проведения терапии.

Выводы

Таким образом, на основании полученных данных нами сделаны следующие выводы:

1. Распространенные поражения шейки матки возникают у женщин более старшего возраста, что по нашему мнению связано с длительностью течения ВПЧ-поражения.
2. Наиболее часто распространенные поражения характеризуются инфицированием, вирусом папилломы человека низкого онкогенного риска (6,11), а кольпоскопически представлены пунктацией, уксусно-белым эпителием.
3. Терапию распространенных поражений шейки матки проводить надо, учитывая определенную эффективность (55% при 3 степени) и возможную вероятность инфицирования полового партнера.
4. Включение в комплексную терапию системного противовирусного препарата Панавир, позволяет повысить эффективность терапии нераспространенных процессов (нормализация кольпоскопической картины) и улучшить результаты лечения распространенных процессов ВПЧ-поражений шейки матки.

Папилломы на шейке матки

Папилломы на шейке матки появляются в результате папилломавирусной инфекции. Это широко распространенная патология, которой болеют преимущественно женщины в возрасте 30–45 лет. Патологию обязательно нужно лечить, причем не только удалять новообразования, но и бороться с вирусной инфекцией. Для этого используется комплексный подход в терапии – сочетание медикаментозных и хирургических методов.

Причины появления патологии

В большинстве случаев появление папиллом связано с папилломавирусной инфекцией (вирус папилломы человека, ВПЧ, папилломавирус). Вирус может поражать любой участок кожи и слизистых оболочек, однако появление папиллом на половых органах (шейка матки, влагалище, вульва) наиболее опасно из-за высокого риска развития злокачественных заболеваний.

О возбудителе

Возбудителем болезни является микроорганизм из семейства папилломавирусов. Всего насчитывается более 600 типов вирусов, все они способны инфицировать организм человека и вызывать развитие разных патологий. Около 40 типов ВПЧ способны поражать половые органы (в том числе и шейку матки), среди них наиболее распространенными и опасными являются ВПЧ-16 и ВПЧ-18. Именно эти вирусы обладают онкогенными свойствами, то есть способны вызывать злокачественное перерождение тканей.

Как происходит заражение

Основной путь заражения ВПЧ – половой. Иногда даже после попадания папилломавирусов в половые пути заражения не происходит, так как иммунная система быстро инактивирует чужеродные частицы. В остальных случаях после попадания в организм вирусы инфицируют базальный слой эпителия, вызывая пролиферацию эпителиальных клеток. Папилломы на слизистой оболочке появляются не сразу, инкубационный период составляет 1-2 месяца и более.

Что повышает вероятность болезни

Не во всех случаях попадания папилломавируса в организм развивается клиническая картина папилломатоза и тем более рака. Распространенность папилломавирусной инфекции чрезвычайно высокая – у каждой 3 женщины выявляется тот или иной тип вируса. Но у большинства из них заболевание не развивается, такие женщины являются носителями инфекции.

Проявится болезнь или нет, зависит в основном от состояния иммунитета – достаточно ли сил у иммунной системы, чтобы бороться с возбудителем. Все состояния, которые угнетают иммунитет, способны повышать вероятность ВПЧ-инфекции:

• онкологические заболевания любой локализации;
• переохлаждения;
• частые инфекционные заболевания;
• прием некоторых медикаментов (системные и местные глюкокортикоиды, цитостатики);
• заболевания почек, сопровождающиеся повышенным выделением белка (гломерулонефрит, почечная недостаточность);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз);
• эмоциональное перенапряжение, дистресс, хроническое недосыпание.

Также выявлено, что вероятность заражения ВПЧ повышает наличие ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем – хламидиоз, генитальный герпес, сифилис, трихомоноз) и курение. Папилломы часто появляются во время беременности и исчезают после родов.

Как проявляется болезнь

В большинстве случаев клинические симптомы отсутствуют. Женщина может и не подозревать о наличии новообразований на шейке матки, а патология выявляется при гинекологическом осмотре. Реже присутствуют неспецифические симптомы: кровотечение из половых путей, болезненные ощущения в животе, вялость, слабость.

Методы диагностики

Так как клинические симптомы в большинстве случаев отсутствуют, для выявления папиллом на шейке матки требуется проведение дополнительного обследования. В основном для диагностики используется осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР). При подозрении на злокачественное образование показано гистологическое исследование (биопсия).

Когда показано исследование

Осмотр шейки матки в зеркалах

Во всех случаях

Это первичный метод диагностики, который позволяет осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейки матки. Как выглядят папилломы при осмотре (см. на фото):

· имеют вид сосочковидных образований;

· поверхность ровная, гладкая;

· цвет от бледно-розового до светло-коричневого;

· размер чаще всего от 0,2 до 2 мм, реже больше;

· единичные или множественные (папилломатоз).

Во всех случаях

Кольпоскопия позволяет осмотреть влагалищную часть шейки матки, для этого используется специальный прибор – кольпоскоп (состоит из 2 частей – оптической и осветительной). Исследование позволят обнаружить не только папилломы, но и воспаление слизистой оболочки, эрозии, другие новообразования.

Нередко для диагностики проводится не просто осмотр слизистой, а расширенная кольпоскопия (с применением различных медикаментозных средств). Например, нанесение на слизистую оболочку уксусной кислоты или раствора Люголя позволяет выявить патологический очаг.

Во всех случаях

ПЦР – это метод диагностики, который применяется для выявления возбудителя. С помощью ПЦР можно определить тип ВПЧ и его онкогенность.

Стоит отметить, что положительные результаты могут быть даже при отсутствии папиллом, так как папилломавирусная инфекция может протекать латентно.

ПАП-тест (мазок Папаниколау)

При высоком риске или подозрении на рак

ПАП-тест обязательно должен проводиться всем женщинам с повышенным риском развития рака:

· возраст старше 30 лет;

· патологические изменения при кольпоскопии;

· выявление папилломавирусов высокого онкогенного риска.

ПАП-тест позволяет выявить предраковые или раковые клетки.

В чем опасность

Персистенция ВПЧ в шейке матке не обязательно приводит к раку, ведь папилломы – это доброкачественные образования. В чем же тогда опасность? Дело в том, что наличие папиллом и ВПЧ-инфекции в десятки раз повышает вероятность развития рака шейки матки.

Опасность во многом зависит от типа вируса:

• ВПЧ 16 и 18 типов наиболее опасны, так как они вызывают рак шейки матки в 75% случаев;
• ВПЧ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68 типов обладают высоким и средним онкогенным риском и также способны вызывать рак половых органов;
• ВПЧ 6, 11, 42, 44 наименее опасны, так как обладают слабыми онкогенными свойствами.

Рак шейки матки – это второе по распространенности злокачественное новообразование у женщин и четвертая ведущая причина смерти от рака у женщин во всем мире (8% от общей смертности от рака среди женского населения).

Как лечить патологию

Специфического лечения, которое бы позволяло избавиться от папиллом, не существует. Именно поэтому применяется комбинированный подход – проводится местное удаление образований, а также системное лечение вирусной инфекции и укрепление иммунитета. Для этого используются медикаментозные препараты и оперативные методы. Народные средства для лечения папиллом на шейке матки не применяют, так как обладают низкой эффективностью и с высокой вероятностью способны привести к развитию тяжелых побочных эффектов (ожог и повреждение слизистой оболочки, кровотечение, присоединение бактериальной флоры).

Общие положения

На период лечения необходимо устранить воздействие провоцирующих факторов, а также соблюдать рекомендации, направленные на укрепление иммунитета:

• правильно питаться (увеличить потребление витаминов и белков);
• избегать переохлаждений;
• больше двигаться в течение дня;
• своевременно лечить сопутствующие заболевания (особенно инфекционные и гинекологические);
• спать не менее 7-8 часов;
• избегать эмоционального перенапряжения, стрессов.

Кроме того, необходимо использовать барьерные методы контрацепции, чтобы избежать повторного инфицирования.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение имеет два направления – борьба с вирусом и удаление нароста. Для борьбы с вирусной инфекцией применяются противовирусные препараты и иммуномодуляторы:

К сожалению, не существует противовирусных средств, которые бы действовали направлено на ВПЧ, поэтому применяются противогерпетические средства или препараты, активирующие иммунный ответ. Противовирусная терапия показана не всем, препараты из этой группы применяются при множественных папилломах, подтвержденной ВПЧ-инфекции.

Еще один вариант медикаментозного лечения – применение цитотоксических препаратов и химических веществ для деструкции папиллом. Среди цитостатиков могут использоваться 5-фторурацил, подофиллин, подофиллотоксин. Химическая деструкция образований может осуществляться с помощью таких препаратов, как трихлоруксусная кислота, азотная кислота, Солкодерм. Для лечения папиллом шейки матки химическая деструкция применяется редко, эти методы используются при сочетанном поражении, для удаления образований в аногенитальной области, на коже в любой другой локализации.

Оперативное лечение

Для удаления папиллом в большинстве случаев используются оперативные методы. Это более радикальное лечение (по сравнению с химической деструкцией), реже развиваются рецидивы. Удалить папилломы можно с помощью электрокоагуляции, лазерной деструкции, криотерапии, радиоволновой терапии или хирургического иссечения. Метод лечения подбирается индивидуально.

Преимущества и недостатки

Метод лечения, который базируется на воздействии электрическим током. При электрокоагуляции происходит прижигание папиллом. Удаление образований проводится под местной анестезией.

Электрокоагуляция приводит к быстрому эффекту, для удаления папиллом достаточно 1-2 сеансов. Метод обладает высокой эффективностью – желаемый эффект достигается у 85-95% пациенток. К недостаткам относится высокая вероятность образования длительно незаживающих дефектов на слизистой оболочке.

Лазерная деструкция также проводится под местной анестезией. Удаление папиллом базируется на воздействии лазерного света.

Эффективность лазерной деструкции составляет 60–90%. Высокий уровень рецидивов объясняется наличием латентных вирусов в окружающих тканях, поэтому дополнительно обязательно должна проводиться противовирусная терапия.

Криотерапия – это метод удаления папиллом жидким азотом.

Эффективность метода составляет 60–100%, однако отмечается частое развитие рецидивов – папилломы повторно образуются у 10–45% женщин. К недостаткам криотерапии относится местное воспаление слизистой оболочки. Кроме того, для достижения желаемого эффекта может потребоваться проведение нескольких процедур.

Суть метода радиоволновой терапии заключается в воздействии высокочастотных волн и проникновении их в ткани. Выделенная энергия вызывает нагревание тканей и выпаривание клеток.

После радиоволновой терапии заживление тканей происходит быстрее, в среднем достаточно 3-4 дней для восстановления. В большинстве случаев достаточно 1 процедуры.

Методы профилактики

Папилломы на шейке матки – это опасная патология, возникновение которой можно предотвратить. Выделяют неспецифические и специфические методы профилактики.

Специфическая

Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации. На сегодняшний день вакцинация является наиболее эффективным и безопасным методом предотвращения папилломавирусной инфекции. Это позволяет предотвратить появление папиллом и защититься от рака шейки матки.

Зарегистрированы 2 вакцины:

• Церварикс – защищает от ВПЧ 16 и 18 типов;
• Гардасил – защищает от ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов.

Вакцинации подлежат девочки возрастом от 10 до 25 лет, курс прививки состоит из введения 3 доз.

Неспецифическая

Неспецифическая профилактика не защитит от ВПЧ со 100%-ой вероятностью, но значительно снизит риск инфицирования. Неспецифические методы профилактики имеют несколько основных направлений – предотвращение полового инфицирования, укрепление иммунитета, раннее выявление патологии. Укрепить иммунную систему помогут следующие рекомендации:

• правильное питание с достаточным поступлением витаминов и белков;
• физическая активность;
• избегание переохлаждений;
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
• применение лекарств строго после консультации с врачом (особенно антибиотиков и гормональных средств).

Для предотвращения полового инфицирования ВПЧ показана барьерная контрацепция (использование презервативов). Раннее выявление патологии значительно повышает вероятность благоприятного исхода, поэтому рекомендуется регулярно проходить гинекологические осмотры.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Проблема ухода за пожилыми людьми касается всех без исключения, ведь даже если в семье нет пожилых людей, каждый из нас однажды состарится. Принято считать, что.

Оценка статьи:

Загрузка...