4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лекция фоновые и предраковые заболевания рак матки

Фоновые процессы шейки матки.

Лекция 13.

Тема: Фоновые и предраковые заболевания

Женских половых органов.

План.

1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

2. Гиперпластические процессы эндометрия.

3. Предраковые заболевания яичников.

4. Предраковые заболевания наружных половых органов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний женских половых органов очень актуальна в связи с тем, что в последние 10 лет заболеваемость раком возросла в несколько раз, а возраст больных с впервые установленным диагнозам помолодел на 10 лет. Развитию злокачественных опухолей женских половых органов, как правило, предшествуют различные патологические состояния, на фоне которых они возникают. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний и их своевременное лечение являются надежными мерами профилактики рака.

Акушерки самостоятельно проводят профилактические осмотры женского населения на ФАПах, смотровых кабинетов и т.д. Поэтому очень важным является изучение этой темы и понимание того, что диагностика предраковых состояний приводят к излечению и выздоровлению больных в 98-100% случаев.

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Фоновые- патологическое состояния, врожденные или приобретенные, на фоне которых возникает предрак и рак.

Предрак — состояния, которые характеризуются длительным течением дистрофического процесса, имеющие тенденцию к малигнизации. Понятие «предрак» включает комплекс клинических и морфологических признаков:

клинические-1. длительность дистрофического процесса;

2. имеет тенденцию к малигнизации.

морфологические-1. атипическое разрастание эпителия;

2. очаговые пролифирации.

Не всякий предрак переходит в рак. Эти состояния могут существовать в течение длительного времени, не переходя в рак. В других случаях переход в рак происходит быстро. Своевременное лечение предраковых состояний является хорошей профилактикой рака.

Фоновые процессы шейки матки.

1. истинная эрозия;

2. эктопия или псевдоэрозия;

3. эктропион (может быть эрозированный);

Истинная эрозия —дефект эпителиального покрова (рассказать механизм образования ее). Встречается редко, т.к. перекрывается за счет надвигающегося с периферии многослойного плоского эпителия или за счет метаплазии, т.е. превращения резервных клеток в многослойный плоский эпителий. Регенерирует в течении 1-3 недель. Но это опасно тем, что на фоне метаплазии возникает предрак (дисплазия).

В зеркалах — насыщенно-красный цвет, поверхность эрозии гладкая, может быть вокруг наружного зева, чаще на верхней губе, кровоточит.

Эктопия-смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть ш.м. Внешне эктопии находят сходство с ягодой малины, красной икрой. Причины- при половом созревании в связи с увеличением продукции половых гормонов (врожденная), после родов. Наблюдается у 10-18% гинекологических больных. При осмотре в зеркалах обнаруживается ярко- красная бархатистая поверхность, которая легко травмируется.

Эктропион —возникает в результате глубокого нарушения ш.м. после глубокого разрыва ее при родах, абортах. Образующие рубцы деформируют шейку матки, происходит выворот слизистой цервикального канала наружу и зияние канала ш.м.

Его можно считать основным фоном для развития предрака. При осмотре в зеркалах слизистая ярко- красного цвета, выпячивается во влагалище, видны рубцы бывшего разрыва. Если сблизить переднюю и заднюю губы, выпячивание исчезнет.

Полип ц.к.ш.м. —возникает в результате хронических заболеваний шейки матки. Чаще бывают слизистые, одиночные и множественные, красного и розового цвета. Если покрыт цилиндрическим эпителием, имеет сосочковую поверхность.

Дистрактозы — это нарушение физиологического процесса ороговения эпителиального слоя.

Лейкоплакия —имеет вид белых пятен, иногда плотных бляшек, плотно спаеных с подлежащей тканью.

Эритроплакия —участки истонченного эпителия (атрофия слизистой оболочки), сквозь который просвечивается сосудистая сеть (поэтому пятна красного цвета).

Предраковыйпроцесс-дисплазия.

Понятие «предраковые состояния шейки матки» в последние годы подверглось существенному пересмотру. Этим термином обозначают изменение ш.м., которые при цитологическом или гистологическом исследовании ее участков.

Дисплазия- это атипия эпителия шейки матки, которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток. 3 степени- легкая, умеренная и тяжелая. Умеренная и тяжелая часто перерождается в рак (20- 30%). Т.о. дисплазия является пограничным состоянием и обладает способностью перерождаться в рак. Они при осмотре в зеркалах не выявляются.

Клиникафоновых и предраковых состояний чаще протекает бессимптомно. Но могут быть бели — густые, тянущиеся, иногда серозно- гнойные; метроррагии- контактные кровотечения, они не значительны, но должны особенно насторожить акушерку.

Диагностика.

2. Осмотр в зеркалах.

3. Мазок на гонорею и степень чистоты влагалищного содержимого.

4. Цитологическое исследование. Материал берут как с поверхности шейки матки, так и из шеечного канала. Готовят несколько мазков.

5. Прицельная биопсия (+ пробы Шиллера).

6. Диагностическое выскабливание слизистой ц.к.ш.м.

7. Кольпоскопия, цервикоскопия.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 2257 | Нарушение авторских прав

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Посткастрационный синдром

П.С. — это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции — ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% — симпатоадреналовые кризы.

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

1. эндоцервикоз (псевдоэррозия)

· прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

· заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

3. Папилломы шейки матки

4. Лейкоплакия (простая форма)

5. Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

1. истинная эрозия

2. цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

1. старые разрывы

2. экстропиум (выворот)

3. рубцовые изменения шейки матки

4. шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. — термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

1. Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

2. Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев — базального, парабазального

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

1. Врожденную эррозию

2. Истинную эррозию

Врожденная эррозия — это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия — повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

1. раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий

2. травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки ® образование язвенной поверхности и затем как в 1.

3. дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток ® смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:

· заживление — если будет атрофия железистых структур

· если железа продолжает функционировать (выделять секрет) ® скопление секрета ® формирование железистой кисты (под плоским эпителием) ® ovuli nabothii (наботивы железы) — видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% — бесплодие. У 19-30% — могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

Риск малигнизации ПЭ минимален.

1. Опрос — боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения

2. Осмотр в зеркалах (основной)

· простая — осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)

· расширенная — с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) — нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия — этот участок вообще не окрашивается.

· Слизь убирается содой.

4. Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии — это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).

3. сифилитическая язва

4. трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)

1. Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.

2. Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.

3. Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.

4. Разрушение воспалительных очагов на ш.м.

· ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается ® кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.

Читать еще:  Женские онкологические заболевания рак в гинекологии

· Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.

· Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.

· Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.

5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Рефераты по медицине
Фоновые заболевания шейки матки. Рак шейки матки

ЛЕКЦИЯ №2. ГИНЕКОЛОГИЯ.

ТЕМА: ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

Шейка покрыта многослойным плоским эпителием который происходит из урогенитального синуса, из которого также образуются наружные половые органы — вульва и влагалище. Поэтому в патогенезе заболеваний этих областей имеется некая общность в отличие от онкологических заболеваний яичника, матки где большое значение имеет гормональный дисбаланс в организме. В патогенезе играют факторы:

• форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь — до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).

• Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) — это тоже травматизация эпителия шейки матки.

• Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки — в сперме есть два белка — гестон и протамин , которым приписывается канцерогенное действие).

• Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).

• Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.

• Курение (существует прямая зависимость).

• Основная причина — вирусы — вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека — занимает первое место (10,16,18 генотипы) — заражение происходит только половым путем — вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом исследовании — кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки , характерные для поражения только вирусом папилломы человека — измененные клетки многослойного эпителия — клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) — около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы — иммунопероксидазные метод — в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.

Рак шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная. Так как существует группа женщин у которых риск развития рака шейки матки достигает 90%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

1. Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы.

2. Предраковый процесс — дисплазия.

3. Преинвазивный рак — carcinoma in situ.

4. Микроинвазивный рак.

5. Инвазивный рак.

Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.

Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.

Истинная эрозия — это травма эпителия (отсутствие эпителия на каком-то участке), и она как любая ткань всегда склонная к регенерации, и существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует, либо покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрывается цилиндрическим эпителием , который свойственен для цервикального канала. Если эрозия находящаяся не эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическим эпителием то образуется псевдоэрозия — это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем который должен быть в этом месте. Создаются условия для процессов пролиферации.

Лейкоплакия. Выглядит в виде белого пятна на шейке матки, участок избыточного ороговения.

Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут быть боковые разрыв шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки, который является дистопированной тканью, то есть тканью помещенной в несвойственную ей среду, а следовательно будет происходить пролиферация.

Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы.

Полипы, как правило цервикального канал, бывают различных размеров, как правило на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрыты они как правило железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзные полипы.

Диагностика: осмотр в зеркалах, эндоскопия (кольпоскопия), цитологическое исследование.

ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС — дисплазия. Дисплазия бывает легкая , умеренная, тяжелая. Предлагают термин — цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Дисплазия — это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушением его слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителий и строма. Снаружи как правило патологии не найти, только если есть сочетание с фоновыми процессами.

При легкой дисплазии происходит умеренная пролиферация нижних слоев эпителия базальных и парабазальных.

Умеренная дисплазия поражаются все слои, но в большей степени, можно найти измененные клетки, имеется атипизм клеток нижних клеток — гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение. Это определяется только при цитологическом и гистологическом исследовании. Таким образом дисплазия шейки матки устанавливается на основании гистологического и цитологического исследования. Если дисплазия сочетается с кольпитом ,то и причиной дисплазии может быть воспаление, вылечив кольпит может уйти и дисплазия.

Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань между тяжелой дисплазией и преинвазивным раком потому что при последнем имеет место нарушением слоистости, нарушение строения клеток — изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивный рак отличает тем что он не врастает в строму и не внедряется в мышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клинических проявлений, но если есть то это контактные кровянистые выделения. Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половых сношений, осмотра. В области наружного зева встречаются два различных эпителия — цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чаще всего развивается преинвазивный рак. Поэтому когда берут цитологические стараются достичь эту область.

Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия, существует инфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазия ограничена тремя милиметрами. Выделили эту форму потому что если поражается 3 мм мышечного слоя, то это более или менее компенсированный процесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развития метастазов. Диагноз устанавливается только после гистологического заключения, цитологическое исследование не является решающим. Так есть инвазия, то в клиническом картине могут появляться кроме спонтанных кровотечений, могут быть боли, бели. Бели связаны с повреждением лимфатических сосудов, по которым идет раннее метастазирование. Водянистые бели — это лимфорея.

Существует инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение. Если идет выраженный инфильтративный рост, то могут быть нарушения со стороны соседних органов — нарушение мочеиспускания, боли, нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза.

Рак шейки матки может быть эндофитного, экзофитного и смешанного типа роста. При экзофитной форме, уже при осмотре в зеркалах можно увидеть прорастание шейки матки, в виде цветной капусты — бесформенные образования, ярко-красного цвета, при дотрагивании легко кровоточат. Встречается в 50-55%. Эндофитная форма в виде язвы, кратера, с гнойными краями, на дне могут быть некротические массы, встречается в 35%. Смешанная форма.

При экзофитной форме метастазы встречаются в меньшем проценте случаев (13%), а при эндофитной чаще (35%). По гистологическому строению различают :

Смешанная форма — более агрессивное течение.

• Плоскоклеточный ороговевающий рак.

• Плоскоклеточный неороговевающий рак.

Наиболее тяжелые аденокарциномы и недиференцированные опухоли.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

на первом этапе идет выявление — скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.

• Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхности шейки — эктоцервикса.

• Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

• Кольпоскопия — осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия — 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия , — для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.

• Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

• Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию — определения наличия метастазов в лимфатические узлы.

• Выскабливание цервикального канала и матки.

• УЗИ с вагинальным датчиком.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (1985).

Выделение стадии процесса необходимо для выбора тактики лечения.

0 стадия — преинвазивный рак.

1А стадия — микроинвазивный рак. Инвазия до 3 мм. Диаметр опухоли не более 1 см.

1Б стадия — опухоль ограничена только шейкой матки, но инвазия ограничена шейкой матки.

2А стадия — рак инфильтрирует верхнюю треть влагалища, или на тело матки.

2Б стадия — процесс переходит на параметральную клетчатку, не доходит до стенок матки.

3А стадия — распространение на нижнюю треть влагалища, на тело и придатки.

3Б стадия — с параметрия процесс доходит до стенок таза. Появляются в регионарные лимфатические узлы. То если есть метастазы в лимфатические узлы то это 3 стадия. Может быть гидронефроз — прорастание в мочеточник.

4А стадия — поражение соседних органов.

4Б стадия — отдаленные метастазы.

Кровоснабжение шейки матки. Маточная артерия идет от внутренней подвздошной артерии. На уровне внутреннего зева маточная артерия делится на восходящую и нисходящую ветки. Первичными метастазами будет поражение узлов располагающихся на внутренней и наружной подвздошной артерий, в запирательной ямке. Узлы — внутренние , наружные подвздошные и обтураторные.

ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ.

Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики.

• Деструкция электрическим током — диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальный эпителием. Отрицательные стороны : болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, то перед процедурой надо делать биопсию.

Читать еще:  Большая шейка матки

• Воздействие холодом — криодеструкция. -30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.

• Лазерная деструкция — самое оптимальное воздействие — выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.

Канизацию выполняют когда фоновый процесс сочетается с деформацией шейки матки. Например при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев — участок откуда идут чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.

Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся:

• комбинированный метод: хирургический + лучевой.

• Комплексный метод — использование всех видов воздействия — хирургический метод, лучевой, химиотерапия.

При первой стадии используют хирургический метод — операция Вергейма (1911) — экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия. Если процесс 2-3 стадии то используют комбинированный метод. Лучевая терапия — дистанционная, внутренняя. Химиотерапия на 3-4 стадии.

Лекция№17доброкачественные, фоновые и предраковыезаболевания шейки и тела матки

Физиология и анатомия шейки матки.

Шейка матки состоит из влагалищной части, которая находится в полости влагалища, и надвлагалищной части, которая расположена выше сводов. Канал шейки матки продолжается от внутреннего до наружного зева. Влагалищная часть шейки матки выстлана многослойным плоским эпителием, цервикальный канал — цилиндрическим эпителием.

Многослойный плоский эпителий состоит из 4-х слоев:

Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия в норме находится на границе наружного зева. Граница между двумя эпителиями может смещаться или на влагалищную часть или в цервикальный канал, это зависит от возраста, эндокринной функции яичников. Железистый эпителий канала шейки матки продуцирует слизь (муцин), которая образует слизистую пробку в цервикальном канале. Под цилиндрическим эпителием располагаются резервные клетки, которые могут дифференцироваться или в цилиндрический эпителий, или в многослойный плоский.

Классификация патологических процессов на шейке матки.

Существует теория, согласно которой нет рака без предрака, а всякий предрак имеет свое предшествующее заболевание. Клинико-морфологическая классификация предложена Бохман Я.В. (1976).

I. Фоновые процессы, т.е. те состояния, когда начинается специфи

ческий процесс с высоким риском озлокачествления.

Предраковый процесс — состояние, переходящее в рак, но не

являющееся раком. К предраку относят дисплазии.

Преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, cancer in situ).

Введено понятие — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). CINI — слабая дисплазия CINII — умеренная дисплазия CINIII — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак. Причины возникновения патологии шейки матки:

1. Травмы шейки матки в родах, развитие эктропиона.

2. Воспалительные заболевания, появление истинной эрозии, затем

псевдоэрозии шейки матки.

3. Дисгормональные состояния, смещение зоны стыка цилиндрического и

многослойного плоского эпителия.

Патогенез развития патологических состояний шейки матки.

1. При деформации шейки матки вследствие травмы в родах нарушается барьерная функция шейки матки, присоединяется воспаление. Из-за нарушения целостности шейки матки происходит «выворот» слизистой цервикального канала — эрозированный эктропион.

При воспалительных процессах нарушается целостность эпителия шейки матки, образуется истинная эрозия. Замещение дефекта ткани происходит за счет цилиндрического эпителия, спускающегося из цервикального канала, или путем метаплазии резервных клеток. При этом резервные клетки могут превращаться как в многослойный плоский, так и в цилиндрический эпителий. Таким образом истинная эрозия через 10-12 дней превращается в псевдоэрозию ш/м (эктопию). В дальнейшем заживление псевдоэрозии происходит за счет метаплазии резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Бели длительно существует псевдоэрозия на фоне воспаления, образуются или железистые ходы, их гипертрофия, или на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания. После стихания воспаления многослойный плоский эпителий регенерирует, подрастает под слой цилиндрического, последний подвергается дистрофии и десквамации. Если под регенерирующим эпителием остаются эрозионные железы, вырабатывающие секрет, выход которому закрыт, образуются ретенционные кисты (ovulae Nabothii).

Лейкоплакия — ороговение слизистой оболочки шейки матки. Выделяют лейкоплакию простую и с атипией. Лейкоплакия с атипией озлокачествляется в 75% случаев, хотя по классификации ВОЗ не относится к предракам.

Эритроплакия — атрофия, истончение эпителиального покрова. Дисплазия шейки матки — это атипия эпителия шейки матки с нарушением «слоистости», но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Структура клеток меняется: появляется полиморфизм, вакуолизация, патологические митозы, нарушается соотношение ядра и цитоплазмы. Над гиперплазированным слоем измененных клеток всегда находится четко выраженный слой неизмененного или мало измененного эпителия.

Выраженность морфологических изменений различна, в зависимости от этого различают дисплазию слабую, умеренную, выраженную. Степень тяжести дисплазии зависит от характера изменений клеток, очагового или диффузного поражения эпителия, нарушения слоистого (чередование слоев) эпителия, толщины эпителиального пласта вовлеченного в процесс.

Так как для дисплазии характерно наличие поверхностного неизмененного пласта эпителия, нет четкой связи частоты дисплазии с видимыми изменениями шейки матки.

Считают, что онкологическая патология ш/м подобна айсбергу, когда только незначительная часть изменений находится на поверхности. Дисплазия и преинвазивный рак — это обязательные этапы малигнизации плоского эпителия ш/м, т.е. плоскоклеточный рак ш/м крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия.

Клиника и диагностика фоновых заболеваний и дисплазии шейки матки.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки, как правило, не имеют ярких клинических проявлений и выявляются при профилактических осмотрах. При псевдоэрозии могут быть кровянистые контактные выделения, при цервиците — обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей. Для диагностики используют:

осмотр шейки матки в зеркалах;

кольпоскопию простую и расширенную;

цитологическое исследование мазков;

гистологическое исследование биопсийного материала и соскоба из цер

Кольпоскопия простая позволяет осматривать ш/м при увеличении от 8 раз и более. При расширенной КС выполняют пробу с 3% уксусной кислотой и пробу Шиллера (с раствором Люголя).

Микрокольпоскопия — позволяет проводить прижизненное гистологическое исследование слизистой шейки матки.

Дисплазия не имеет характерных визуальных особенностей, в 85% случаев сочетается с псевдоэрозией, но может быть на визуально не измененной шейке матки.

Методы лечения заболеваний шейки матки:

коагуляция (деструкция) тканей;

Консервативное лечение проводят для устранения воспаления, улучшение трофических процессов.

Методы коагуляции: химическая коагуляция ваготилом, диатермокоагуляция, диатермоэксцизия, криокоагуляция, лечение углекислым лазером.

Хирургические методы: ампутация шейки матки, пластические операции.

Миома матки доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов.

В патогенезе миомы лежат следующие механизмы:

— эндокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;

изменение содержания рецепторов половых гормонов в миометрии и

гипоксия миометрия и нарушение обменных процессов;

метаболические нарушения в печени, нарушения жирового обмена.

Локализация миоматозных узлов:

межсвязочная (между листками широкой связки)

Вокруг узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов.

Клиническая картина миомы матки зависит от следующих факторов:

Размеры матки с узлами

В большинстве случаев миома протекает бессимптомно, но может проявляться болями, маточными кровотечениями, нарушением функции соседних органов, ростом опухоли. Менструации протекают по типу гиперполименореи, что связано с нарушением сократительной способности матки и механизмом отторжения эндометрия. Часто развивается вторичная анемия. Клиника острого живота возникает при некрозе опухоли, перекруте ножки субсерозного узла.

Миома матки часто сочетается с внутренним эндометриозом, опухолями и кистами яичников, хроническим аднекситом.

Диагностика миомы матки.

Бимануальное исследование: выявляют увеличение размеров матки,

неровная поверхность, отдельные узлы, неравномерная консистенция.

Жалобы: обильные, длительные менструации. Признаки анемии.

Нарушение функции соседних органов: физические нарушения, нарушение

Рак матки: классификация, профилактика, диагностика, лечение. Справка

Рак матки (cancer uteri) — это злокачественная опухоль женской половой сферы. Различают рак шейки матки (часть матки, расположенная между влагалищем и телом матки) и рак тела матки. Рак шейки матки встречается значительно чаще (в 7-8 раз), чем рак тела матки. Рак матки встречается чаще в пожилом возрасте, однако он может встречаться и в молодом, и даже в раннем детском возрасте.

Рак шейки матки

Рак шейки матки характеризуется появлением злокачественной опухоли на шейке матки. Существует два основных типа рака шейки матки: в 85% случаев рак шейки матки возникает из плоских клеток эпителия, покрывающих шейку матки, реже встречается аденокарцинома шейки матки — рак, который возникает из клеток, вырабатывающих слизь.

Раковая опухоль, разрастающаяся из шейки матки, может иметь тенденцию к росту или в сторону влагалища (экзофитная форма), или в сторону канала шейки, т.е. по направлению к телу матки (эндофитная форма).

Различают также папиллярную форму рака шейки матки, когда опухоль состоит как бы из мелких сосочков, которые принимают вид цветной капусты, и кратерообразную, когда раковая опухоль изъязвляется, покрывается серым налетом и имеет углубление в центре в виде язвы, которую необходимо дифференцировать с сифилитической и туберкулезной язвой.

Основными симптомами рака шейки матки являются кровотечения из влагалища, которые возникают после полового акта или спонтанно, боли в спине и др. Нередко рак шейки матки протекает бессимптомно.

Основным методом диагностики рака шейки матки является тест Папаниколау (Пап-тест), который заключается в выявлении раковых клеток в мазках из шейки матки.

Рак шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 40-60 лет. Факторами риска появления этого заболевания является воздействие радиации и химических канцерогенов. Рак шейки матки также могут спровоцировать: рано начатая (до 16 лет) половая жизнь, ранняя беременность и ранние первые роды (до 16 лет), беспорядочная половая жизнь, аборты, воспалительные заболевания половых органов, курение, длительный прием гормональных контрацептивов, нарушение иммунитета. Кроме того, ученые доказали, что существует прямая связь между раком шейки матки и вирусом папилломы человека.

Рак тела матки

Рак тела матки — это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки. Различают несколько типов рака матки в зависимости от того, из какого слоя матки произошла опухоль. Чаще всего встречается рак эндометрия (аденокарцинома) — злокачественная опухоль, которая происходит из внутреннего слоя матки — эндометрия. Реже встречается рак, происходящий из мышечной оболочки матки — лейомисаркома.

Выделены следующие морфологические типы рака эндометрия: аденокарцинома, светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

При раке тела матки опухоль имеет в основном экзофитную форму анатомического роста, реже эндофитную и смешанную. Преимущественно опухолевый процесс локализуется в области дна матки (47,5 %), но может поражать перешеек (27,6 %) или всю полость матки (24,9 %).

Рак тела матки относят к гормональнозависимым опухолям, так как эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Рак тела матки чаще наблюдается у женщин в менопаузе в возрасте 50-65 лет. В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% — в возрасте до 40 лет.

Читать еще:  Как ведет себя болезнь в период ремиссии и обострений

Клетки опухоли могут распространяться (метастазировать) как в прилегающие ткани, так и во многие другие органы — вниз к шейке матки, из матки в маточные трубы и яичники, в ткани, окружающие матку, в лимфатические сосуды, которые транспортируют лимфу во все органы, лимфатические узлы, в кровь, затем через кровоток к отдаленным органам.

Факторы риска — ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, отсутствие беременности или деторождения, а также заболевания яичников и др. Как правило, развитию рака эндометрия (внутреннего слоя матки) предшествуют фоновые и предраковые заболевания эндометрия: полип эндометрия (ограниченное утолщение внутренней оболочки матки, которое выступает в полость матки в виде выроста), аденоматоз эндометрия (увеличение числа желез эндометрия).

Симптомами предракового состояния или уже имеющегося рака тела матки могут быть нарушения влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения — признаки поздних стадий болезни. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Главный метод диагностики — раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование.

При раке матки различают 4 стадии его развития:

I стадия — расположение опухоли в теле матки,

II стадия — поражение тела и шейки матки,

II стадия — распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище,

IV стадия — распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение

Лечение рака матки во многом зависит от возраста женщины, стадии заболевания и ее состояния на момент обнаружения рака. На первой стадии рака эндометрия, как правило, осуществляют операцию по удалению матки и ее придатков. При раке эндометрия второй стадии кроме удаления матки и придатков, удаляют также окружающие лимфатические узлы (в которых возможно имеются метастазы).

Рак эндометрия более поздних стадий, как правило, лечится с помощью радиотерапии (облучение матки), либо химиотерапии (лекарственное лечение). Женщина, получившая лечение, находится под постоянным наблюдением. Назначаются периодические посещения гинеколога-онколога с последующим обследованием органов малого таза, взятием анализа на раковые клетки.

В последние годы все чаще используют гормональные препараты. При этом до операции назначают курс гормонотерапии (так называемую тест-дозу), эффективность которой по данным морфологического исследования и служит основанием для проведения послеоперационного лечения. Если операция не может быть выполнена в связи с тяжелым общим состоянием больной, показана сочетанная лучевая терапия. Во всех прогностически неблагоприятных случаях после проведенного лечения рекомендуется гормонотерапия, а при рецидивах и отдаленных метастазах — полихимиотерапия.

Профилактика заболевания

В большинстве случаев рак матки предотвратить невозможно, однако вполне реально предпринять определенные меры для снижения риска рака матки. Профилактика рака заключается в сохранении нормального веса и лечении диабета. Для снижения массы тела нужно провести модификацию питания в сторону увеличения потребления свежих овощей и фруктов, снижения уровня потребляемых калорий, а также повысить физическую активность.

Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов на производстве, в атмосферном воздухе и помещениях также приведет к снижению злокачественных образований.

Ранняя диагностика и профилактика рака матки возможны только путем систематических профилактических осмотров всех женщин старше 30 лет (не реже 2 раз в год). Регулярные обследования желательно начинать с началом половой жизни. Регулярные осмотры, ультразвуковая томография и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение — профилактике рака.

Фоновые и пред раковые заболевания

Также можно записаться на удобное для Вас время.

Фоновые и пред раковые заболевания

Злокачественным заболеваниям, как правило, предшеству­ют патологические процессы, на фоне которых они возника­ют. Своевременная диагностика предраковых заболеваний, их лечение являются действенными для профилактики рака. Ос­новой предрака служат морфологические изменения, но при сборе анамнеза и осмотре необходимо учитывать клинические проявления и характер развития заболевания.

Предраковые заболевания наружных половых органов и влагалища

Заболевание встречается чаще всего в менопаузе и характе­ризуется постепенно развивающейся атрофией кожи, слизистой, подкожной клетчатки вульвы. В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные обменные и нейроэндокринные процессы.

Крауроз. Отмечаются выраженные атрофические процес­сы. Постепенно кожа половых губ сморщивается, наступает атрофия слизистой, сужается вход во влагалище. Процесс со­провождается упорным зудом, затруднено мочеиспускание, невозможна половая жизнь.

Лейкоплакия. При этом заболевании дистрофические из­менения слизистой сопровождаются ороговением эпителия, что проявляется появлением в области наружных половых ор­ганов сухих белых бляшек различной величины. Кроме вуль­вы, лейкоплакия может локализоваться на слизистой влагали­ща и шейки матки. Сочетание крауроза и лейкоплакии требует повышенного внимания и своевременного комплексного ле­чения, так как велика опасность малигнизации. Обследование больных включает обязательную кольпоскопию и биопсию.

Лечение больных должно быть комплексным, применяют об­щеукрепляющую терапию, щадящую диету, седативные препа­раты, местное применение эстрогенсодержащих мазей, новокаиновые блокады, гелий-неоновый лазер, симптоматическую терапию и др. При отсутствии эффекта от проводимого лече­ния прибегают к хирургическому лечению.

Фоновые заболевания шейки матки

К фоновым заболеваниям относят истинную эрозию, псев­доэрозию, эктропион,лейкоплакию.

Истинная эрозия

Это состояние шейки матки, при кото­ром отсутствует часть многослойного плоского эпителия. Воз­никает эрозия на фоне травмирующих и воспалительных воз­действий на шейку матки (лучевая терапия, травматичный ги­некологический осмотр, кольпиты). Истинная эрозия является непродолжительным процессом, через 5-10 дней она переходит в псевдоэрозию за счет цилиндрического эпителия «выползаю­щего» из цервикального канала и покрывающего поверхность истинной эрозии.

Псевдоэрозия

Может существовать долго — годами, она поддерживает воспалительный процесс в шейке матки за счет инфицирования эрозивных желез. При отсутствии лечения на эрозивной поверхности появляется базально-клеточная гипер­активность, которая осложняется иногда атипией, что позво­ляет относить длительно существующую псевдоэрозию к предраку.

Клинические проявления эрозий и псевдоэрозий нехарак­терны, диагноз выставляется при осмотре с последующими дополнительными методами исследования — кольпоскопией, биопсией.

Лечение эрозии необходимо проводить обязательно. При выборе методов лечения необходимо учитывать возраст, дав­ность возникновения эрозии, наличие или отсутствие родов в анамнезе. Консервативные методы лечения применяют у не­рожавших, при «свежих» эрозиях. В качестве лечебных меро­приятий предлагается санация влагалища, применение мазе­вых тампонов с противовоспалительными и регенерирующи­ми свойствами (облепиховое масло, рыбий жир, антибактери­альные эмульсии). При отсутствии эффекта от консервативной терапии, при длительно существующей эрозии, при эрозии у рожавших, методом выбора являются хирургические методы. Суть хирургических методов сводится к деструкции патологических субстратов псевдоэрозии, с последующим их отторже­нием. Дальше происходит регенерация бывшей поверхности псевдоэрозии.

Хирургические методы:

  • диатермокоагуляция. Методика и техника этой процеду­ры разработаны давно и применяется широко. Эффек­тивность метода около 70%. Отрицательные стороны — рубцовая деформация шейки матки при глубокой коа­гуляции, нарушение менструального цикла, опасность возникновения эндометриоза. Метод не применяется у нерожавших;
  • криотерапия (криодеструкция жидким азотом). В послед­ние годы занимает видное место в лечении псевдоэрозий. Достоинства этого метода многообразны: безболезнен­ность вмешательства, бескровный его характер, отсутс­твие риска образования рубцовой ткани, быстрая эпителизация поверхности шейки матки после отторжения некротизированной ткани псевдоэрозии. Метод можно применить у нерожавших;
  • лазеротерапия. Широко применяется в настоящее время для лечения псевдоэрозий. Лазерное излучение оказы­вает стимулирующее действие на процессы регенерации при отсутствии риска рубцевания тканей. Эпителизация наступает быстро на 10-20-й день после процедуры.

Все три метода применяют после расширенной кольпоско-пии и биопсии для исключения процессов выраженной дисплазии. После применения этих методов женщины находятся под тщательным диспансерным наблюдением.

Эктропион

Выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Чаще всего это последствия разрывов циркулярных мышечных волокон шей­ки матки. Причиной разрывов могут служить роды, травма­тичное расширение цервикального канала шейки матки при аборте, диагностическом выскабливании слизистой матки. По сути, эктропион — это сочетание псевдоэрозии с рубцовой де­формацией шейки матки. После обследования больной выбирают тот или иной способ хирургического лечения. Необходи­мо учитывать возраст, состояние репродуктивной функции и степень деформации шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки

Симптоматики не имеет и вы­является при осмотре шейки матки при помощи зеркал. Видны белые пятна, которые представляют собой локальные процес­сы ороговения многослойного плоского эпителия. Причиной могут быть иммунные нарушения, дисгормональные измене­ния и воспалительные процессы. После обследования прово­дится индивидуально подобранное лечение, которое зависит от возраста, репродуктивной функции пациентки. При прос­той лейкоплакии у молодых женщин используют криодеструкцию, лазерную вапоризацию шейки матки. При лейкоплакии с атипией применяют диатермоконизацию или ампутацию шей­ки матки с учетом возраста пациентки.

Дисплазия шейки матки.

Основу дисплазии представляют процессы пролиферации. В зависимости от степени пролифе­рации, наличия атипических клеток и локализации процесса в разных слоях эпителия дисплазию делят на легкую, среднюю и тяжелую. Дисплазия шейки матки не имеет типичных клиничес­ких проявлений. Диагностика дисплазии включает осмотр при помощи зеркал, взятие мазков на атипические клетки, кольпоскопию с прицельной биопсией. Наиболее точный диагноз ста­вят в результате гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение дисплазии проводится с учетом всех диагностичес­ких показателей и сопутствующих заболеваний.

Предраковые заболевания эндометрия

К ним относят­ся рецидивирующие гиперпластические процессы, аденоматоз, атипическая гиперплазия эндометрия. Усиленная пролифера­ция железистой ткани происходит в результате дисгормональных расстройств и может быть установлена в ходе гистологи­ческого исследования материала, полученного при гистероско­пии или диагностическом выскабливании слизистой оболочки полости матки. Ведущая роль в патогенезе гиперпластических процессов принадлежит гормональным нарушениям в виде гиперэстрогении. Однако гиперпластические процессы в эндо­метрии могут возникать и при нарушении тканевой рецепции. Основные клинические проявления гиперпластических процес­сов — различного рода маточные кровотечения. Окончатель­но установить диагноз можно при комплексном обследовании с обязательным гистологическим исследованием эндометрия. Получить материал можно при диагностическом выскаблива­нии слизистой оболочки матки, при гистероскопии или аспи­рации из полости матки. Лечение больных может быть консер­вативным — это нормализирующая гормонотерапия, или опе­ративным — при наличии органических заболеваний, таких как миомы матки, эндометриоз, кисты яичника и др.

Предраковые заболевания яичника

В 80-85% случаев злокачественных образований яичников рак возникает вто­рично при малигнизации (озлокачествлении) доброкачест­венных опухолей яичников. Поэтому все кистомы относятся к предраку. Больные подлежат оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства зависит от возраста больной и характера опухоли.

Своевременное выявление предраковых заболеваний женс­ких половых органов, обследование больных, лечение предра­ковых заболеваний — это надежная профилактика рака женских половых органов. Осуществить раннее выявление предраковых заболеваний можно только при проведении массовых профи­лактических осмотров. С этой целью необходимо использовать все меры разъяснительной работы с населением — беседы, лек­ции, выступления в средствах массовой информации.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете записаться на прием к гинекологу нашего медицинского центра.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector