4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лекция акушерские кровотечения

Лекция № 5 акушерские кровотечения.

Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей.

Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей.

В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер.

Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:

Адекватное и своевременное восполнение кровопотери.

При патологическом течении беременности:

заболевания сердечно-сосудистой системы

У женщины всегда имеется:

снижение объема циркулирующей плазмы,

нарушение осмотического гомеостаза,

нарушение транспорта кислорода – гипоксия

изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.

В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому шоку, который развивается даже при незначительной кровопотере.

Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, а все эти осложнения сопровождаются в большом проценте случаев оперативным родоразрешением и хирургическими вмешательствами, в том числе и калечащими (удаление матки).

Следовательно, акушерские кровотечения играют существенную роль и оказывают большое влияние на величину и структуру материнской смертности.

За последние 10-15 лет произошло значительное снижение материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями.

В 70-80 годы по причине акушерских кровотечений погибали 50-70% от всех умерших женщин. В настоящее время по причине акушерских кровотечений погибает 20-25% от всех умерших женщин. Перинатальная смертность при беременности, протекающей с развитием акушерского кровотечения, превышает перинатальную смертность при нормально протекающей беременности в 4-5 раз.

Акушерские кровотечения – это собирательный термин.

Единой этиопатогенетической классификации не существует.

Классификация акушерских кровотечений.

В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.

Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

В первой половине беременности

аборт (самопроизвольный и криминальный)

задержка частей плодного яйца

прервавшаяся внематочная беременность

Во второй половине беременности:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

В первой и во второй половине беременности:

шеечная и перешеечно-шеечная беременность

рак шейки и беременность

эрозии и полипы шейки

разрыв варикозно расширенных вен шейки

травмы родовых путей

Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.

Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

преждевременная отслойка низко расположенной плаценты

шеечное прикрепление плаценты

оболочечное прикрепление пуповины

Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

травмы родовых путей

Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

травмы родовых путей

нарушение выделения последа

нарушение отделения плаценты

Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

задержка частей плаценты

травмы родовых путей

гипотонические и атонические маточные кровотечения

Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

Лекция 14 Акушерские кровотечения

Лекция 13. Женская консультация. Акушерский осмотр.

Определение.

Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, работающее по участковому принципу.

1. Лечебная и профилактическая помощь женщинам.

2. Санитарно-гигиеническая работа.

3. Планирование семьи, контрацепция, борьба с абортами.

4. Физио-психо-профилактическая подготовка беременных к родам.

5. Правовая помощь.

Структура Кабинеты для приема, для психопрофилактики, физиотерапевтический кабинет, процедурная, малая операционная, лаборатория, регистратура.

При отсутствии патологии 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза в месяц во вторую половину, еженедельно в последний триместр, всего за беременность 14-16 раз.

Объем обследования и лечения.

Объем лечебных и диагностических мероприятий в каждом конкретном случае устанавливается приказом №430 для городских районов, 1059 для сельских районов.

Определение и основные функции акушерского стационара.

Акушерский стационар – ЛПУ госпитального типа для оказания квалифицированной, специализированной помощи женщинам во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также новорожденным во время пребывания в роддоме.

Приемный покой, отделение патологии беременности, первое акушерское (физиологическое), второе (обсервационное) отделения (может быть другое деление при работе роддома в обсервационном режиме), операционно-родовый блок, послеродовое отделение, отделение новорожденных (с палатами «мать и дитя»), отделение (кабинеты) функциональной, лабораторной и инструментальной диагностики.

Это комплекс организационных, эпидемиологических мероприятий, направленных на профилактику и раннее выявление случаев эпидемических заболеваний в роддоме. Регламентируются мероприятия приказом МЗ № 691(см.приказ).

Кровотечения в первой половине беременности.

— Связанные с патологией плодного яйца.

1. Самопроизвольный выкидыш

2. Прерванная внематочная беременность

3. Пузырный занос

— Не связанные с патологией плодного яйца.

1. Ложные менструации

3. Полипы и рак шейки матки

4. Травмы влагалища

5. Варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища

6. Воспалительные заболевания шейки матки, влагалища

7. Инородные тела

8. Деградация субмукозной миомы матки

Самопроизвольный выкидыш и внематочная беременность

См соответствующую лекцию.

Пузырный занос (mola hydatidosa) характеризуется превращением ворсин хориона в многочисленные гроздевидные образования в виде пузырьков различной формы и величины. При гистологическом исследовании каждый пузырек представляет собой измененную ворсину хориона: оба эпителиальных слоя ворсины пролиферируют, строма подвергается водянистому перерождению. Синцитиальные клетки обильно продуцируют стероидные и гонадотропные гормоны. Цитоплазма их содержит много секреторных и жировых гранул.

Классификация. Две формы пузырного заноса с частичным перерождением ворсин и с полной их дегенерацией. Частичный пузырный занос развивается в результате разделения хориона на ch. frondosum и ch. leve. полный пузырный занос возникает на раннем этапе развития плодного яйца, поэтому при нем плод всегда обречен на гибель. При частичном же пузырном заносе плод может развиваться.

Клинические симптомы: в первые месяцы беременности периодически появляются кровянистые выделения из матки, сначала они могут быть незначительными, но с ростом матки усиливаются и могут быть обильными, при систематическом наблюдении отмечается быстрый рост матки, величина матки больше срока беременности. В кро­вяных выделениях иногда обнаружить несколько пузырьков заноса. Консистенция матки неравеомерная. При влагалищном исследовании пальпируются увеличенные яичники. По мере увеличения срока беременности значительно нарастают признаки токсикоза.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов и высокого уровня ХГЧ.

Лечение оперативное. Как только установлен диагноз пузырного заноса, необходимо немедленно приступить к его удалению. При закрытом маточном зеве и величине матки не более 3 мес. производят расширение цервикального канала расширителями Гегара и кюреткой осторожно опорожняют матку. Весь полученный соскоб обязательно исследуется гистологически. При отсутствии в гистологическом исследовании злокачественного перерождения больную выписывают из стационара под регулярное наблюдение женской консультации. В целях профилактики и своевременного разпознавания хорионэпителиомы необходимо неоднократно повторно исследовать мочу на наличие хорионического гонадотропина в течение года, проводить рентгенографию органов грудной клетки, так как хорионэпителиома в первую очередь, метастазирует в легкие, обращать особое внимание на появляющиеся ациклические выделения.

это появление кровяных выделений из половых путей и ранние сроки беременности в те дни, когда должны быть обычные менструации (при отсутствии беременности). Они отличаются от истинных менструаций как продолжительностью, так и количеством крови (вместо обычных 4 — 5 дней продолжительности 1 — 2 дня, скудные).

Псевдоэрозия шейки матки.

При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки надо произвести обследование шейки матки для исключения начиняющегося аборта и рака шейки матки. Кровянистые выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные, часто — контактные. Лечение консервативное: ванночки с дезинфицирующим раствором (фурациллин), мазевые тампоны. Если консервативное лечение не дает эффекта и кровоточивость шейки матки продолжается, необходимо сделать, биопсию.

Кровоточащие полипы шейки матки.

При кровоточащем полипе шейки матки показано лечение в стационаре. Диагноз ставят при помощи зеркал: из цервикального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке багрово-синюшного цвета. Полипы, как правило, требуют хирургического лечения — полипэктомии. Выскабливание цервикального канала производить нельзя. Удаленный полип должен подвергнуться гистологическому исследованию.

Рак шейки матки.

При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности женщина должна быть немедленно помещена в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. К таких случаях производят радикальную операцию—расширенную экстирпацию беременной матки.

Травмы влагалища и кровотечения из варикозно расширенных вен.

При осмотре устанавливают источник кровотечения и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходиться перевязывать вены.

Лечение в стационаре, назначаютпостельный режим проводят профилактичекое лечение возможного самопрерывания беременности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10273 — | 7611 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Лекция № 18. Маточные кровотечения при беременности

Лекция № 18. Маточные кровотечения при беременности

Наиболее частой причиной кровотечения из половых путей при беременности является преждевременное ее прерывание – самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или искусственный выкидыш (abortus artificialis).

Преждевременное прерывание беременности

Аборт (abortus – «выкидыш») – прерывание беременности в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после 28 недель (до 38 недель) принято называть преждевременными родами (partus praematurus).

Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой акушерской патологией, наступает чаще на 3-ем месяце примерно у 2–8% беременных. Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно сложны и неоднозначны. Выкидыш может быть следствием не одной, а нескольких причин (эндокринных нарушений, недоразвития матки, последствий воспалительных заболеваний, инфекции и др.), действующих одновременно или последовательно. Нарушения развития половой системы и различные дисфункции системы «гипоталамус – гипофиз – яичники» являются наиболее частыми причинами самопроизвольного прерывания беременности. Нарушение функции яичников, ведущее к невынашиванию беременности, может возникнуть в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями функции желез внутренней секреции. К невынашиванию беременности приводят осложнения, возникающие в связи с искусственными абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шейки матки. Инфекционные заболевания в острой форме (грипп, корь, краснуха, скарлатина, инфекционный гепатит и др.) часто ведут к прерыванию беременности. Одной из причин невынашивания беременности (самопроизвольных абортов и преждевременных родов) является истмико-цервикальная недостаточность органического характера (травма при абортах, патологических родах). Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, связанная с эндокринными нарушениями, наблюдается реже. Нередко причинами выкидыша являются пороки развития матки, новообразования половых органов (фиброма матки, кистома яичника) при соответствующей величине и локализации, а также сопутствующих нейроэндокринных и других нарушениях. Хроническая интоксикация (никотином, бензином, свинцом, ртутью, анилиновыми соединениями и др.) часто ведет к гибели плода и к выкидышу.

Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, что сопровождается повреждением сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и диаметра поврежденных сосудов. Под влиянием сократительной деятельности миометрия отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки реже целиком, чаще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Различают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.

Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений указывают на угрозу прерывания беременности. Величина матки соответствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавшийся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стенки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, цервикальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

Читать еще:  Как вылечить эндометриоз народными средствами отзывы

Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.

Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.

Современные методы диагностики и лечения позволяют в 80–90% случаев обнаружить причину преждевременного прерывания беременности и назначить адекватную терапию, которая поможет сохранить беременность.

В настоящее время для лечения угрожающего прерывания беременности используют комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.

С этой целью проводят седативную терапию, способствующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение спазмолитических и токолитических средств вызывает снижение сократительной активности матки. Антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты способствуют нормализации микроциркуляции и реологических свойств крови. При недостаточности функции желтого тела и выработке прогестерона проводят заместительную терапию аналогами прогестерона. Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и иммуностимулирующие препараты показаны при возникновении инфекционных процессов.

Применение комплексных методов терапии помогает снизить сократительную активность матки и нормализовать нарушенное маточно-плацентарное кровообращение. В то же время эти женщины составляют определенный процент группы риска по развитию хронической фетоплацентарной недостаточности, по возможности преждевременных родов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами:

1) задержкой части плаценты в полости матки;

2) гипотонией или атонией матки;

3) разрывом мягких тканей родового канала;

4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо– и афибриногенемией).

Гипотония матки – это патологическое состояние, характеризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки. В результате проводимых мероприятий и медикаментозной терапии, стимулирующих сократительную функцию матки, миометрий сокращается, но часто сила сократительной реакции неадекватна силе проводимого воздействия.

Атония матки – это грозное осложнение, которое может сопровождать родовую деятельность. При этом лекарственные средства и проводимые мероприятия не оказывают на матку никакого воздействия. Состояние нервно-мышечного аппарата миометрия расценивается как паралич. Атония матки возникает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.

Причины гипотонического и атонического кровотечения разнообразны:

1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной функции маточной мускулатуры в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы при длительных и осложненных родах;

2) тяжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;

3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома) матки, рубцы на матке после операций, обширные воспалительные и дегенеративные изменения после перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;

4) функциональная неполноценность матки длительное перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов, нередко сопровождается гипотоническим кровотечением вследствие того, что матка не успевает сократиться из-за быстро изменившихся условий;

6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно при наличии обширной плацентарной площадки;

7) спаечные процессы в брюшной полости, особенно сращения матки со смежными органами, препятствуют нормальной сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Причиной гипо– и атонического кровотечения может быть сочетание нескольких причин.

Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом кровотечении является массивное кровотечение из матки в послеродовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и острым малокровием. Возникает клиническая картина геморрагического шока.

Состояние женщины в этих случаях обусловлено массивностью и продолжительностью кровотечения. Физиологическая кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гестозами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.

Выраженность клинических проявлений зависит от интенсивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000 мл и более), произошедшей в течение длительного времени, симптомы острого малокровия менее выражены, чем при быстрой кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается.

При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

Необходимо проведение дифференциального диагноза между гипотоническим кровотечением и травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей сократительная способность матки не нарушена, матка плотная. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.

При гипо– и афибриненемии матка обычно находится в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно провести пробу с растворением сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку помещается столько же крови из вены больной. В этом случае кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение. При подозрении и обнаружении дефекта плаценты делается ручное обследование матки, удаляются остатки плацентарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипотоническом кровотечении без промедления проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффективности консервативного лечения необходимо немедленно приступить к оперативному лечению. Это могут быть операции чревосечения и экстирпация матки. Все действия по остановке кровотечения направлены на усиление сократительной способности матки и проводятся в определенном порядке:

1) опорожнение мочевого пузыря при помощи катетеризации;

2) введение сокращающих матку средств (1 мл окситоцина внутривенно медленно);

3) наружный массаж матки: ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку охватывают дно матки и производят легкие круговые массирующие движения. При этом матка становится плотной. Бережным надавливанием на дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препятствующие сокращению. Массаж продолжают до полного сокращения матки и прекращения кровотечения. Если после проведенного массажа сокращения матки не происходит или происходит не полностью, а затем матка опять расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям;

4) пузырь со льдом на низ живота;

5) если кровотечение не прекратилось, производится ручное обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. Наружные половые органы и руки врача обрабатываются дезрастворами и под общим обезболиванием полость матки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению матки. Если после этого сокращение матки недостаточное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагается в области дна матки, другой рукой через переднюю брюшную стенку производят легкий массаж матки, при повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кровотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извлекают. Грубые манипуляции с применением силы могут привести к множественным кровоизлияниям в миометрий. Одновременно с проведением массажа матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины);

6) для усиления эффекта остановки кровотечения можно наложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шейки матки по В. А. Лосицкой;

7) введение в задний свод влагалища тампона, смоченного эфиром.

Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения, что требует экстренного оперативного вмешательства. С целью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжидают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокращению матки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Если этого не происходит, особенно, если имеются признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственным методом спасения жизни родильницы является ампутация или экстирпация матки.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Кровотечения в родах.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

  • 1. Разрыв шейки матки
  • 2. ПОНРП
  • 3. Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

  • · женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
  • · женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
  • · женщины с крупным плодом
  • · при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП — укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Читать еще:  Загиб матки лечение

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

  • 1. Плотное прикрепление
  • 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
  • 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
  • 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

  • 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
  • 2. Беременность, осложненная гестозом
  • 3. Роды крупным плодом
  • 4. Многоводие
  • 5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

  • 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
  • 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

  • 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
  • 2. Определить сократительный потенциал матки.
  • 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

  • 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
  • 2. Обработать руки и наружные гениталии.
  • 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
  • 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
  • 6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
  • 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
  • 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

  • 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
  • 2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
  • 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
  • 5. Определить целость матки и ее тонус.
  • 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
  • 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
  • 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
  • 10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

  • 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
  • 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
  • 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

  • 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
  • 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
  • 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Кровотечения в родах.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

  • 1. Разрыв шейки матки
  • 2. ПОНРП
  • 3. Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

  • · женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
  • · женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
  • · женщины с крупным плодом
  • · при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП — укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

  • 1. Плотное прикрепление
  • 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
  • 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
  • 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

  • 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
  • 2. Беременность, осложненная гестозом
  • 3. Роды крупным плодом
  • 4. Многоводие
  • 5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

  • 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
  • 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

  • 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
  • 2. Определить сократительный потенциал матки.
  • 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

  • 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
  • 2. Обработать руки и наружные гениталии.
  • 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
  • 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
  • 6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
  • 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
  • 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

  • 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
  • 2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
  • 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
  • 5. Определить целость матки и ее тонус.
  • 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
  • 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
  • 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
  • 10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

  • 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
  • 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
  • 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Читать еще:  Город саки в крыму лучшие санатории с грязелечением

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

  • 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
  • 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
  • 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

ЛЕКЦИЯ №6 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — Лекции по акушерству и гинекологии

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана
на:

определении сомнительных,
вероятных признаков беременности:
задержка менструаций, появление
прихотей, нагрубание молочных желез,
появление молозива. Данные влагалищного
исследования: увеличение размеров
матки, размягчение в области перешейка,
что делает матку более подвижной в
области перешейка, ассиметричность
матки (выбухание одного из углов матки).

При непроизвольном
прерывании беременности двумя ведущими
симптомами является: болевой синдром
и симптомы кровопотери. Самопроизвольные
выкидыши характеризуются своим поэтапным
течением: угрожающий выкидыш, начавшийся
выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный
самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная
диагностика между этими состояниями
основывается на выраженности симптомов
кровотечения и структурных изменениях
шейки матки.

Угрожающий выкидыш:
кровянистые выделения могут быть очень
скудными, боли или отсутствуют или
носят ноющий, тупой характер внизу
живота. При влагалищном исследовании
мы находим неизмененную шейку матки.

Начавшийся выкидыш:
кровотечение может быть медленным,
боли носят схваткообразный характер,
шейка матки может слегка укорочена,
наружный зев может быть приоткрыт.
Угрожающий и начавшийся выкидыш
протекают на фоне удовлетворительного
состояния женщины. Неотложных мероприятий
по остановке кровотечения не требуется.
На госпитальном этапе женщине необходимо
создать покой, применить седативные
препараты, внутримышечно можно ввести
спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин,
серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора,
прогестерон). В стационаре решается
вопрос о сохранении беременности, если
женщина не заинтересована (необходимо
произвести выскабливание полости
матки).

Аборт в ходу: кровотечение
обильное, боли носят схваткообразный
характер; общее состояние меняется, и
зависит от величины кровопотери. P.V.
или в зеркалах:
шейка матки укорочена, цервикальный
канал проходим для одного загнутого
пальца. Необходима неотложная помощь
в виде срочной госпитализации, в
стационаре выполняется выскабливание
полости матки, с возмещением кровопотери,
в зависимости от ее объема и состояния
женщины.

При неполном
самопроизвольном аборте кровянистые
выделения носят темно-красного цвета,
со сгустками, могут быть значительны.
Все это сопровождается схваткообразными
болями внизу живота. P.V.
или в зеркалах: в цервикальном канале
определеяется плацентарная ткань,
части плодного яйца, шейка матки
значительно укорочена, цервикальный
канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца.
Неотложная помощь заключается в
выскабливании полости матки, удалении
остатков плодного яйца; возмещение
кровопотери в зависимости от ее объема
и состояния женщины.

При полном сампроизвольном
выкидыше кровотечения нет, плодное
яйцо полностью выделилось из матки.
Неотложной помощи не требуется.
Необходимо проверить полость матки
путем выскабливания, для того чтобы
удостовериться нет ли там остатков
плодного яйца.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки.

Рак шейки матки у
беременной женщины встречается крайне
редко, так как чаще всего эта патология
развивается у женщин старше 40 лет, у
женщин с большим количеством родов и
абортов в анамнезе, у женщин, часто
меняющих половых партнеров. Рак шейки
матки как правило диагностируется при
обязательном осмотре шейки матки в
течение беременности 2 раза – при
поступлении беременной на учет, при
выдаче декретного отпуска.

Рак шейки
матки выглядит в виде экзофитных (вид
цветной капусты) и эндофитных разрастаний
(бочкообразная шейка матки). Чаще всего
эта женщина имела фоновые заболевания
шейки матки. При раке шейки матки в
зависимости от срока беременности
проводится оперативное родоразрешение
с последующей экстирпацией матки – при
больших сроках, удаление матки при
небольших сроках беременности с согласия
женщины. Никаких консервативных методов
остановки кровотечения при раке шейки
матки не используется!

К акушерским кровотечениям
относятся кровотечения, связанные с
внематочной беременностью. Если раньше
женщина погибала от кровотечения при
внематочной беременности, то ее смерть
рассматривалась как гинекологическая
патология, то теперь она рассматривается
как акушерская патология. В результате
локализации беременности в истмическом
трубном углу матки, в интерстициальном
отделе может быть разрыв матки, и давать
клинику внематочной беременности.

Предлежание
плаценты – расположение ворсин хориона
в нижнем сегменте матки. Полное
предлежание – полное прикрывание
внутреннего зева, неполное предлежание
– неполное прикрывание внутреннего
зева (при влагалищном исследовании
можно достичь оболочек плодного яйца).

Женщины
с отягощенным акушерско-гинекологическим
анамнезом (воспалительные заболевания,
выскабливания и т.д.).

Женщины
с чистым гестозом (возник на соматически
здоровом фоне) и сочетанным гестозом
(на фоне гипертонической болезни,
сахарного диабета и др.). В основе
гестоза лежит сосудистая патология.
Так как гестоз идет на фоне полиорганной
недостаточности, то симптом кровотечения
протекает более тяжело

Женщины
с наличием отягощенного
акушерскогинекологического анамнеза,
с рубцами на матке – после оперативных
вмешательств на матке, при перерастянутой
матке, многоводие, многоплодие

При полном предлежании
плаценты всегда наружное, не
сопровождается болевым синдромом,
алой кровью, степень анемизации
соответствует наружной кровопотере;
это повторяющееся кровотечение,
начинается во второй половине
беременности.

Начинается
всегда с внутреннего кровотечения,
реже сочетается с наружным. В 25% случаев
наружного кровотечения вообще нет.
Кровотечение темной кровью, со
сгустками. Развивается на фоне
полиорганной недостаточности. Степень
анемизации не соответствует величине
наружной кровопотери. Состояние
женщины не адекватно объему наружного
кровотечения. Кровотечение развивается
на фоне хронической стадии синдрома
ДВС. При отслойке начинается острая
форма ДВС синдрома.

Кровотечение
сочетанное – наружное и внутреннее,
алой кровью, сопровождающееся развитием
геморрагического и травматического
шока.

Прирост ОЦК чаще
небольшой, женщины имеют малый вес,
страдают гипотонией. Если развивается
гестоз, то как правило с протеинурией,
а не с гипертензией. На фоне предлежания
плаценты, при повторяющихся кровотечениях
снижается свертывающий потенциал
крови.

Всегда
выражен, боли локализуются в области
живота (плацента располагается по
передней стенке), в поясничной области
(если плацента по задней стенке).
Болевой синдром больше выражен при
отсутствии наружного кровотечения,
и меньше при наружном кровотечении.
Это объясняется тем, что ретроплацентарная
гематома, не находящая выхода наружу
дает больший болевой синдром. Болевой
синдром больше выражен при распложении
гематомы в дне или теле матки, и
значительно меньше, если идет отслойка
низкорасположенной плаценты, с более
легким доступом крови из гематомы.

Может
быть выражен незначительно, например,
в родах, если начинается разрыв матки
по рубцу, то есть при гистопатических
состояниях миометрия.

Тонус матки не изменен

Всегда
повышен, матка болезненна при пальпации,
можно пропальпировать выбухание на
передней стенке матки (плацента
расположена по передней стенке).

Матка
плотная, хорошо сократившаяся, в
брюшной полости можно пропальпировать
части плода.

Страдает вторично
при ухудшении состояния матери, в
соответствии с кровопотерей.

Страдает
вплоть до гибели при отслойке более
чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная
гибель плода.

Во второй половине
беременности к причинам акушерских
кровотечений кроме вышеперечисленных
причин, может относиться разрыв матки
в результате наличия рубца на матке
после консервативной миоэктомии,
кесарева сечения, или в результате
деструирующего пузырного заноса и
хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие
внутреннего или наружного кровотечения.

Если разрыв матки происходит во вторую
половину беременности, то очень часто
эта ситуация заканчивается летально,
так как никто не ждет этого состояния.
Симптоматика: боли постоянные или
схваткообразные, яркие кровянистые
выделения, на фоне которых изменяется
общее состояние с характерной клиникой
геморрагического
шока.

При ПОНРП остановка
кровотечения производится только путем
операции кесарева сечения, независимо
от состояни плода, ретроплацентарная
гемотома не менее 500 мл. легкая степень
отслойки практически может не проявлять
себя.

При разрыве матки –
лапаротомия, с индивидуальным подходом
выбора – ушивание или удаление матки.

Из разрыва шейки матки
редко бывают обильные кровотечения, но
бывают обильные, если разрыв доходит
до свода влагалища или переходит на
нижний сегмент матки.

женщины, вступающие
в роды с незрелыми родовыми путями
(ригидная шейка матки),

женщины с дискоординированной
родовой деятельностью,

женщины с крупным
плодом

при чрезмерном
использовании утеротоников, при
недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки
проявляется клинически яркими алыми
кровянистыми выделениями, различной
интенсивности. Разрыв чаще начинается
после раскрытия маточного зева на 5-6
см, то есть когда начинается продвижение
головки по родовому каналу. Разрыв шейки
матки бывает у женщин с быстрыми родами.
Разрыв шейки матки может быть и не
диагностирован, то есть быть бессимптомным,
из тампонирующего действия продвигающейся
головки.

Как правило, разрыва шейки
матки не бывает при тазовом предлежании
и при слабости родовой деятельности.
Окончательный диагноз устанавливается
при осмотре мягких родовых путей в
послеродовом периоде. Особенностью
ушивания разрыва матки 3 степени является
контроль пальцем наложения шва на
верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться,
что разрыв шейки матки не перешел на
область нижнего сегмента.

Профилактика
разрыва шейки матки: подготовка шейки
матки во время беременности, введение
спазмолитиков в первом периоде роде
(внутримышечно, внутривенно, самый
лучший эффект оказывает длительная
перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде
родов проявляется появлением болей в
области матки, не совпадающих со схваткой,
напряжение матки между схватками, то
есть матка не расслабляется или плохо
расслабляется, появление кровянистых
сгустков. В родах ПОНРП может развиться
в результате чрезмерной родостимуляции,
когда не регулируется введение
утеротоников, и особенно у рожениц с
наличием гестоза, дискоординированной
родовой деятельности, гипертонической
болезни, то есть когда имеется какая-то
предпосылка к патологии сосудов.

Как
только поставлен диагноз в первый период
родов – остановка кровотечения путем
операции кесарева сечения. Очень редко
лечение проводится консервативно, лишь
в том случае если нет симптомов нарастания
гипоксии плода, у повторнородящих женщин
при полном раскрытии маточного зева –
у таких рожениц возможно быстрое
родоразрешение.

Определить объем
кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и
наружные гениталии.

Дать внутривенно
наркоз и начать (продолжить) введение
утеротоников.

Ввести руку во влагалище
и далее в полость матки.

Опорожнить полость
матки от сгустков крови и задержавшихся
частей последа (если есть).

Определить тонус матки
и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие
родовые пути и ушивании повреждении
если таковые есть.

Повторно оценить
состояние женщины кровопотерю, возместить
кровопотерю.

Список литературы

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

Баев О.Р., Вихарева О.Н., Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А. Послеродовое кровотечение Краткий протокол. Акушерство и гинекология, 2015, 4, приложение, с.5-11.

Cotter Amanda M., Ness Amen., Tolosa Jorge E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 4 John Wiley

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector