25 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клинические рекомендации миома матки

Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5805

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации(протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», разработанные в соответствии состатьей 76Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов и при организации акушерско-гинекологической помощи.

Президент Российского общества

21 сентября 2015 г.

специалист Минздрава России

по акушерству и гинекологии,

21 сентября 2015 г.

Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)

Миома матки — доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры — значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.

1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска

Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:

1. — предрасполагающие или факторы риска;

Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего на лицо их сочетание (табл. 1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и — прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект этиологии миомы матки — инициатор роста опухоли — остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Миома матки

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны

ИМТ — индекс массы тела

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

КТ – компьютерная томография

ЛНГ-ВМС – левоноргестрелсодержащая внутриматочная система

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

ММК — межменструальные маточные кровотечения

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультисрезовая спиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОМК — обильные менструальные кровотечения

СМРП (улипристала ацетат) — селективные модуляторы рецепторов прогестерона

СМЭР — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФУЗ – аблация – фокусированная ультразвуковая аблация

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭМА — эмболизация маточных артерий

ESHRE – Европейское Общество репродукции человека

MRgFUS— аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

1. 2016 Клинические рекомендации «Миома матки» (Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов, Российское общество акушеров-гинекологов).

Определение

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1Выполнено ультразвуковое исследование1аA2Выполнена эхогистерография для диагностики подслизистой и межмышечно-подслизистой миомы1аA3Выполнено цветовое допплеровское картирование для оценки структуры миоматозного узла2bВ4Выполнено хирургическое лечение миомы матки при наличии показаний и отсутствии противопоказаний1аA5Выполнено экстренное хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний в первые сутки установления диагноза1bA6Выполнена миомэктомия женщинам при наличии показаний и отсутствии противопоказаний2аВ7Выполнена эмболизация маточных артерий при наличии показаний и отсутствии противопоказаний2bВ8Выполнена ФУЗ-аблация в качестве метода органосберегающего лечения миомы матки при наличии показаний и отсутствии медицинских противопоказаний1bA9Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных средств при дисменорее у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний2аВ10Выполнено назначение антифибринолитиков при аномальных маточных кровотечениях у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний2bВ11Выполнено назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в качестве средства предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин1аA12Выполнено назначение улипристала ацетата для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (маточных кровотечений) либо в качестве монотерапии без необходимости дальнейшей операции у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (при отсутствии медицинских противопоказаний)2аВ13Выполнено удаление субмукозной миомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия2bВ14Выполнено удаление интрамуральных миомы больших размеров (более 4-5 см) перед экстракорпоральным оплодотворением4С15Выполнено УЗИ для оценки миомы матки каждые 4 нед до срока родов4С16Выполнена миомэктомия в I и II триместрах беременности при больших размерах опухоли; перекруте ножки узла миомы; ущемлении опухоли в малом тазу; быстром росте опухоли, вызывающем дискомфорт; некрозе миоматозного узла, и как следствие боли в животе и отсутствии эффекта от консервативного лечения ; расстоянии между миомой и полостью матки более 5 мм, во избежание вскрытия полости матки во время оперативного вмешательства4С17Выполнено кесарево сечение при большихразмерах миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути; перекруте субсерозного миоматозного узла; миоме матки, сопровождающейся выраженным нарушением функции смежных органов; миоме матки у пациенток, перенесших ранее миомэктомию; акушерских показаниях2bВ18Выполнена миомэктомия во время кесарева сечения при субсерозных узлах на тонком основании; субсерозных узлах на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки; узлах миомы матки в области разреза на матке при кесаревом сечении2bВ19Выполнено назначение медикаментозной терапии миомы матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению у пациенток перименопаузального возраста (при отсутствии медицинских противопоказаний)3В20Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани (при хирургическом вмешательстве)1аA21Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации1аA

Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Миома матки: тактика ведения и лечение по протоколу 2015 года (информационно-методическое письмо)

МИОМА МАТКИ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПО

ПРОТОКОЛУ 2015 ГОДА

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40 % женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры – значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т. е. подход должен быть строго персонифицированным.

Читать еще:  Комплексное лечение ожирения различных степеней

Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются:

— обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии;

— хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;

— нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

— большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки);

— быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года);

— рост опухоли в постменопаузе;

— подслизистое расположение узла миомы;

— межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

— нарушение репродуктивной функции;

— бесплодие при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Экстренная операция необходима при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», а также при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Объем хирургического лечения

Больная с миомой матки, которой показана операция, должна иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического лечения. Окончательное решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможности осложнений.

Гистерэктомия. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии — экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством,

но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA). Для удаления субмукозных маточных узлов проводится гистерорезектоскопическая миомэктомия.

Субмукозные миомы опасны тем, что они вызывают кровотечения и влияют на женский организм, аналогично внутриматочной спирали. Гистерорезектоскопия является полноценной альтернативой таким методам лечения, как гормонотерапия или хирургическая радикальная операция, только в отличие от них она хорошо переносится, а также имеет малотравматичный и малоинвазивный характер.

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции – миомэктомия.

В настоящее время, одним из перспективных методов лечения миом матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая безусловно может стать альтернативой хирургическому лечению. Особенностями и положительными качествами этого метода считаются:

— Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства;

— Проведение под местной анестезией;

— Уменьшение или исчезновение симптомов;

— Сохранение репродуктивной функции;

— Короткий срок госпитализации.

Показания к эмболизации маточных артерий: симптомная миома матки.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому матки.

Применение ЭМА в качестве лечения миомы матки не исключает медикаментозного лечения или традиционных оперативных вмешательств (гистерэктомии и миомэктомии), наоборот, в некоторых случаях эти методы способны дополнять друг друга для достижения наиболее полноценного результата.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ

В основе принципа медикаментозного лечения миомы матки лежит концепция гормонально-зависимого характера возникновения заболевания, на которой основывается использование средств, способствующих уменьшению опухоли, тормозящих дальнейший её рост и предупреждающих развитие каких-либо вторичных изменений.

Проведение консервативного медикаментозного лечения миомы матки показано при диаметре миоматозных узлов до 2 см, величине матки, не превышающей размер, соответствующий двенадцатинедельной беременности, умеренной клинической симптоматике, интрамуральной или субсерозной локализации опухоли, отсутствии нарушения функции соседних органов, быстрого роста новообразования и противопоказаний к применяемым препаратам.

К препаратам, применяющимися в качестве консервативной терапии данной патологии, относятся антигонадотропины и синтетические агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ). На сегодняшний день они являющются наиболее эффективными лекарственными средствами в лечении миомы матки. Антигонадотропины оказывают антипрогестероновое и антиэстрогенное действие, провоцируя развитие аменореи. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов вызывают фармакологическую менопаузу.

Длительность лечения этими лекарствами составляет от 3 до 6 месяцев. После окончания лечения менструальный цикл восстанавливается в течение 2-3 месяцев. В это же время миома может снова вырасти до прежних размеров.

Врачи нередко назначают эти лекарства до того, как провести операцию по удалению миомы. Благодаря этим средствам миома уменьшается в размерах, что значительно облегчает ее удаление во время операции. Также эти лекарства могут быть назначены и после операции, чтобы предотвратить появление или рост других миом.

Мифепристон (Гинестрил) при миоме

Препарат Гинестрил применяется для лечения миомы, если она вызывает обильные и длительные месячные. Также Гинестрил способствует уменьшению размеров миомы, если размер матки до начала лечения не превышает 12 недель. Возможные побочные эффекты Гинестрила: нарушение менструального цикла, отсутствие месячных, головные боли, тошнота, повышение температуры тела.

Курс лечения длится 3 месяца. После окончания лечения миома может вновь вырасти до первоначальных размеров.

Внутриматочная спираль Мирена при миоме

Внутриматочная спираль Мирена не способствует уменьшению размеров миомы, но помогает справиться с ее симптомами: уменьшить потерю крови во время месячных и ослабить боли внизу живота.

Эффект Мирены достигается за счет того, что она ежедневно выделяет низкие дозы гормона левоноргестрела, оказывающего свое лечебное воздействие только в пределах матки и практически не попадая в кровь. Кроме того, Мирена обладает противозачаточным эффектом и ее можно носить до 5 лет подряд.

У пациенток репродуктивного возраста при размерах миомы матки, не превышающих 15 мм, применяют комбинированные оральные контрацептивы с прогестином, или левоноргестрел-содержащую внутриматочную систему.

Временнорегрессионный метод лечения: агонисты ГнРГ, Мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (Лейпрорелин, Бусерелин, Трипторелин, Гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе – микро или низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (Новинет, Регулон, Линдинет, Мерсилон, Логест, Марвелон и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1го дня менструального цикла в течение 63-84 сут. с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизинг-системы Мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов, а также применением дезогестрелсодержащего орального контрацептива Чарозетты в непрерывном режиме, особенно у курящих женщин старше 35 лет и пациенток с потенциально высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Строго индивидуально определяется выбор и объём симптоматической терапии и зависит от клинической картины заболевания. Так, назначение гемостатиков показано, при наличии маточных кровотечений, приводящих к развитию анемии. Болевой синдром купируется приёмом спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов или ненаркотических анальгетиков. Для коррекции психо-эмоциональных расстройств используют седатики, для улучшения микроциркуляции в миометрии — антиагреганты и антикоагулянты в малых дозах, для нормализации обмена веществ — антиоксиданты и поливитамины. В качестве общеукрепляющей терапии могут быть назначены адаптогены.

Медикаментозная терапия миомы матки может применяться как самостоятельно, так и входить в состав комбинированного лечения миомы матки.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии – от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии – до 14 дней, гистероскопической миомэктомии – от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии – от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ). После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности – через 12 мес.

Подготовила: , врач акушер-гинеколог областной консультативно-диагностической поликлиники, г. Благовещенск, 2017 г.

1. Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки, диагностика, лечение и реабилитация. Москва, 2105 г.

2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология-4-е изд., перераб. и доп./ под ред. , . – М.: ГЭОТФР-Медиа., 2014, – 1024с , ред. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация.

3. Современные подходы к лечению миомы матки. Акушерство и гинекология. 2015; 11; 95–101 , , ред. Акушерство.

4. Журнал акушерства и женских болезней, 2013; 62(1); 42–7

Клинические рекомендации миома матки

Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации в рубрикаторе Минздрава России на сайте http://cr.rosminzdrav.ru/ на данный момент не представлены

Клинические рекомендации в Федеральной электронной медицинской библиотеке на сайте http://www.femb.ru/ не являются актуальными и заменяются таковыми, вышедшими позднее.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) направленные письмами Минздрава России, в том числе требующие пересмотра в соотв. с п.10 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ в ред. Федерального закона от 27.12.2018 г. N 511-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», но применяемые в соответствие с п.4. ст. 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций»

  1. Анафилактический шок в акушерстве (письмо Минздрава России от 26.10.2016 N 15-4/10/2-6739)
  2. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (письмо Минздрава России от 06.12.2018 г. N 15–4/10/2–7862)
  3. Анестезия при операции кесарево сечение (письмо Минздрава России от 06.12.2018 г. N 15–4/10/2–7863)
  4. Внематочная (эктопическая) беременность (письмо Минздрава России от 06.02.2017 г. N 15-4/10/2-729)
  5. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения (письмо Минздрава России от 07.06.2016 г. N 15-4/10/2-3482)
    • В дополнение к клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Минздрава России от 07.062016 г. N 15-4/10/2-3482) (письмо РОАГ от 23.06.2016 N22-1/112)
  6. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (письмо Минздрава России от 17.12.2013 г. N 15–4/10/2–9478) — требуют пересмотра
  7. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (письмо Минздрава России от 07.06.2016 г. N 15-4/10/2-3483)
  8. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (письмо Минздрава России от 21.09.2014 г. N 15–4/10/2–5466) — требуют пересмотра
  9. Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (письмо Минздрава России от 04.12.2018 г. N 15–4/10/2–7838)
  10. Доброкачественная дисплазия молочной железы (письмо Минздрава России от 07.11.2018 г. N 15–4/10/2–7235)
  11. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (письмо Минздрава России от 02.11.2017 г. N 15–4/10/2–7676)
  12. Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода (письмо Минздрава России от 04.12.2018 г. N 15–4/10/2–7839)
  13. Истмико-цервикальная недостаточность (письмо Минздрава России от 28.12.2018 г. N 15–4/10/2–7991)
  14. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (письмо Минздрава России от 06.05.2014 г. N 15–4/10/2–3190) — требуют пересмотра
  15. Кровесберегающие технологии в акушерской практике (письмо Минздрава России от 27.05.2014 г. N 15–4/10/2–3798) — требуют пересмотра
  16. Кровесберегающие технологии у гинекологических больных (письмо Минздрава России от 04.09.2015 г. N 15-4/10/2-5079) — требуют пересмотра
  17. Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности (письмо Минздрава России от 05.06.2015 г. N 15–4/10/2–2709) — требуют пересмотра
  18. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5804) — требуют пересмотра
  19. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация (письмо Минздрава России от 2.10.2015 г. N 15-4/10/2-5805) — требуют пересмотра
  20. Нейроаксиальные методы обезболивания родов (письмо Минздрава России от 23.10.2018 N15-4/10/2-6914)
  21. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе (письмо Минздрава России от 23.05.2017 N15-4/10/2-3402)
  22. Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде (письмо Минздрава России от 06.05.2014 г. N 15–4/10/2–3185) — требуют пересмотра
  23. Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с применением другого акушерского пособия)» (письмо Минздрава России от 23.08.2017 N15-4/10/2-5871)
  24. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5802) — требуют пересмотра
  25. Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах (письмо Минздрава России от 02.10.2015 г. N 15–4/10/2–5803) — требуют пересмотра
  26. Острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика (письмо Минздрава России от 02.11.2017 г. N 15–4/10/2–7675)
  27. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям (письмо Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204) — требуют пересмотра
  28. Преждевременные роды (письмо Минздрава России от 17.12.2013 г. N 15–4/10/2–9480) — требуют пересмотра
  29. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (письмо Минздрава России от 03.06.2015 г. N 15–4/10/2–2661) — требуют пересмотра
  30. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (письмо Минздрава России от 27.05.2014 г. N 15–4/10/2–3792) — требуют пересмотра
  31. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (письмо Минздрава России от 29.05.2014 г. N 15–4/10/2–3881) — требуют пересмотра
  32. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода (письмо Минздрава России от 18.05.2017 г. N 15-4/10/2-3300)
  33. Септические осложнения в акушерстве (письмо Минздрава России от 06.02.2017 г. N 15–4/10/2–728)
  34. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) (письмо Минздрава России от 10.06.2015 г. N 15–4/10/2–2814) — требуют пересмотра
  35. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) (письмо Минздрава России от 18.05.2017 г. N 15-4/10/2-3329)
  36. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве (информационно-методическое письмо Минздрава России от 05.05.2017 г. N 15-4/1560-07)
  37. Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика (письмо Минздрава России от 20.10.2017 г. N 15-4/10/2-7317)
  38. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация (письмо Минздрава России от 22.11.2013 г. N 15-4/10/2-8710) — требуют пересмотра

Письма, информационные, информационно-методические и методические письма

  1. Ведение беременных с подозрением на инфицирование вирусом Зика (информационное письмо Минздрава России от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1893)
  2. Грипп А/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению имуунизации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации (информационное письмо Минздрава России от 15.01.16 г. N 15-4/82-07)
  3. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика (информационно-методическое письмо Минздрава России от 28.12.2016 г. N 15-4/10/2-8484)
  4. О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО (вместе с Информационно-методическим письмом «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», утв. Минздравом России 22.03.2016) (письмо Минздрава России от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1895)
  5. О порядке организации оказания медицинской помощи при проведении операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (письмо Минздравсоцразвития России от 18.01.2007 N 290-ВС)
  6. О совершенствовании медицинской помощи женщинам при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (письмо Минздрава России от 02.11.2017 N 15-4/10/2-7666)
  7. О тестировании беременных женщин на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (письмо Минздрава России от 08.12.2015 N 15-4/10/3096003-2870 с изм., внесенными письмом Минздрава России от 25.12.2015 N 15-4/10/3101254-3047)
  8. Об организации службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий (информационно-методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796)
  9. Перинатальный аудит. Современная методология (письмо Минздрава России от 24.03.2015 N 15-4/635-07)
  10. Профилактика отказов от новорожденных в родильных домах (письмо Минздрава России от 04.09.2014 г. N 15–4/10/2–6725)
  11. Рекомендации по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона (методическое письмо Минздрава России от 19.02.2019 N 15-4/4/2-1286)
  12. Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде (информационно-методическое письмо Минздрава России от 20.11.2014 г. N 15-4/10/2-8757)
Читать еще:  Кандида при беременности

Лечение миомы матки

Согласно клиническим рекомендациям 2015 года по лечению миомы матки эта доброкачественная опухоль диагностируется у 30–35% женщин репродуктивного возраста [1] . Фактически жертвой миомы матки становится каждая третья женщина в мире. Что же делать, если поставлен подобный диагноз? Нужно ли сразу готовиться к операции или достаточно наблюдения у врача? Стоит ли соглашаться на удаление матки?

За последние годы представления врачей о миоме матки изменились. Так, ранее считалось, что миома матки развивается вследствие гормонального дисбаланса. В настоящее время известно, что данный фактор на появление миоматозных узлов не влияет. Долгое время врачи-гинекологи полагали, что миома может переродиться в рак. В действительности миоматозные узлы трансформируются в злокачественную опухоль — лейомиосаркому — не чаще, чем здоровые ткани матки. А некроз (гибель) узла стоит рассматривать не как осложнение, а как один из путей выздоровления.

Изменилась и тактика лечения. Ранее гинекологи длительное время наблюдали за женщиной, назначали периодические УЗИ, а когда миома достигала больших размеров, предлагали провести операцию по удалению узла или матки целиком.

В настоящее время считается, что удаление матки — крайняя мера. Все большую популярность набирают малоинвазивные методики, например, эмболизация маточных артерий. Впрочем, обо всем по порядку.

Всегда ли миому матки нужно лечить?

Наличие миоматозных узлов не повод лечить миому матки. Необходимость прохождения курса терапии определяется четырьмя факторами:

  • Наличие симптомов, снижающих качество жизни: анемии, нарушения мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря.
  • Желание женщины забеременеть в ближайшее время или в отдаленной перспективе.
  • Рост узлов, зафиксированный на основании результатов двух–трех последовательных УЗИ органов брюшной полости.
  • Возраст женщины. Миома матки — заболевание, которое в период постменопаузы перестает доставлять неудобства женщинам: узлы перестают расти.

Современные методы лечения миомы матки

Среди всех предложенных методов лечения эффективность доказана только в отношении трех: хирургического вмешательства, эмболизации маточных артерий и, весьма ограниченно, медикаментозного лечения препаратами группы блокаторов рецепторов прогестерона.

Хирургическое вмешательство

Удаление миомы матки хирургическим путем — миомэктомию — можно выполнить классическим способом (через разрез) или лапароскопически. В настоящее время «открытые» операции уходят в прошлое, врачи отдают предпочтение менее травматичным вмешательствам — лапароскопическим. Узлы, которые растут в полость матки, удаляют через влагалище при помощи специального эндоскопического инструмента с петлей — резектоскопа.

Главное преимущество и одновременно недостаток операции в том, что это хирургический метод. С одной стороны, доброкачественную опухоль удаляют и это хорошо. Но с другой — риски, связанные с хирургическим вмешательством и наркозом, весьма существенны.

Как показывает статистика, частота рецидивов после миомэктомии — 7–14% в год [2] . Это означает, что примерно через четыре года у половины прооперированных женщин снова будут диагностированы миомы и такие пациентки повторно станут кандидатами на хирургическое лечение. Чтобы снизить риск рецидива, необходимо принимать гормональные препараты.

Удаление миомы не всегда оптимальное решение для женщин, которые в будущем планируют беременность. Одно из возможных осложнений операции — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие: нарушается проходимость маточных труб, и по этой причине оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку.

В самых крайних случаях, при огромных миомах, с которыми не удается справиться другими способами, прибегают к удалению матки — гистерэктомии. Однако даже если женщина не собирается беременеть, проблемы из-за отсутствия матки могут оказаться серьезнее, чем те, что вызывала миома.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА — процедура, во время которой врач вводит в сосуды, питающие миому, через катетер эмболизирующий препарат. Последний состоит из частиц, которые перекрывают кровоток в сосудах миомы и лишают патологически разросшиеся ткани кислорода. Миоматозный узел погибает, замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах.

ЭМА — далеко не новая процедура. Она была разработана в конце семидесятых годов [3] прошлого века, а с середины девяностых активно применяется для лечения миомы в западных странах [4] .

Главные преимущества метода:

  • Высокая эффективность: практически не бывает рецидивов, большинство женщин не нуждаются в других методах лечения.
  • У 96% женщин нормализуется менструальный цикл, у 98% исчезают проблемы с мочеиспусканием, вызванные сдавлением мочевого пузыря крупной миомой.
  • Безопасность: отсутствуют риски, которые есть во время операции. ЭМА не требует наркоза, занимает немного времени (около 15 минут). Через 2–3 дня женщину выписывают из клиники, реабилитационный период продолжается всего 5–7 дней.
Читать еще:  Дицинон при маточных кровотечениях инструкция по применению

Эмболизация маточных артерий показана:

  • Женщинам (вне зависимости от репродуктивных планов) с обильными менструациями, признаками сдавления тазовых органов и частым мочеиспусканием. Симптомы «уходят» в среднем через 1,5 месяца после процедуры [5] .
  • Если по данным последних двух–трех УЗИ (которые выполняют раз в 3–6 месяцев) узлы растут, даже если симптомов миомы матки не обнаружено и женщина не планирует беременность.
  • Пациенткам, планирующим беременность, у которых миома матки растет. Хирургическое лечение могло бы решить проблему, но, как мы говорили выше, после него намного выше риск рецидива. Есть вероятность, что к тому времени, когда женщина решит завести ребенка, миоматозные узлы вырастут снова.
  • При множественных узлах среднего и большого размеров вне зависимости локализации и направления роста.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что ЭМА возможна при любых локализациях узлов и любом их количестве. Вопрос заключается в необходимости этого вмешательства в данный момент — улучшит ли процедура качество жизни пациентки и решит ли беспокоящие ее проблемы?

Эффективна ли медикаментозная терапия?

На данный момент для лечения миомы целесообразно применять — блокатор рецепторов прогестерона улипристал ацетат. Препарат наиболее эффективен при приеме в 2–3 цикла (но не более 4) с перерывами в 2 месяца и оценкой динамики изменений с помощью УЗИ. При этом до 60% случаев [6] отмечается регресс миоматозных узлов. Преимущество данного подхода в том, что препарат хорошо переносится. Но есть и недостатки:

  • Неизвестно, как долго сохранится результат, через какое время и с какой вероятностью произойдет рецидив.
  • Нет данных о том, насколько одинаково на препарат реагируют разные миоматозные узлы. В то время как одни уменьшаются, другие не меняют размеров.

Медикаментозная терапия показана молодым пациенткам с первично выявленными мелкими узлами до 3 см.

Стоит также сказать, что гормональные препараты оказывают временный либо профилактический эффект. Тем более не помогают при миоме всевозможные БАДы, фитопрепараты и гомеопатические средства. Занимаясь самолечением, вы теряете время: опухоль может сильно вырасти и потребовать более сложного лечения.

Миома матки — заболевание, поддающееся лечению и часто не несущее серьезного риска для здоровья. Однако даже при таком положении дел пускать болезнь на самотек — опасное решение. Данный диагноз требует серьезного наблюдения со стороны специалистов.

Миома матки. Безоперационное лечение

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

У пациенток детородного возраста в структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест. Если больной миомой матки не показано оперативное лечение, то необходимо рассмотреть вопрос об альтернативных методах. Несомненная роль прогестерона в развитии миомы матки является адекватным обос­нованием использования антигестагенов в терапии данного заболевания.
Цель исследования: oценить эффективность препарата Гинестрил ® в дозе 50 мг/сут при лечении симптомной миомы матки размером до 12 нед. условной беременности.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 60 больных с симптомной миомой матки до 12 нед. условной беременности. Пациентки были поделены на группы: 1-й группе (n=30) назначался препарат Гинестрил ® в дозе 50 мг ежедневно перорально в течение 6 мес., лечение начиналось со второго дня менструального цикла; 2-й группе (n=30) назначался бусерелин инъекционно по стандартной схеме в течение 6 мес. Проведено комплексное клинико-анамнестическое, инструментальное и лабораторное обследование: ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование гормонального профиля, гистероскопия. Эффективность терапии оценивалась через 3 и 6 мес. в ходе лечения, через 3 и 6 мес. после окончания приема препарата.
Результаты исследования: при применении Гинестрила отмечается менее выраженное уменьшение объема матки, чем при приеме бусерелина, но эффект после лечения сохраняется дольше.
Вывод: клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил ® позволяют успешно использовать его при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: миома матки, медикаментозное лечение, гистероскопия, ультразвуковое исследование, объем матки, эстрадиол, прогестерон, бусерелин, мифепристон, Гинестрил.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Гончаров И.Ю. Миома матки. Безоперационное лечение // РМЖ. Мать и дитя. 2018. №2(I). С. 3-6

Uterine myoma. Non-surgical treatment
Dobrokhotova Yu.E., Ilyina I.Yu., Goncharov I.Yu.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Uterine myoma occupies one of the leading positions in the structure of gynecological diseases among the women of childbearing age. If the woman with uterine myoma have no indications for the surgical treatment, then it is necessary to consider the question of alternative methods of treatment. The role of progesterone in the development of uterine myoma provides enough justification for the use of antigestagens in the therapy of this disease.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of Gynestril ® at a dose of 50 mg / daily when used in the treatment of symptomatic uterine myoma with the size of up to 12 weeks of conditional pregnancy.
Patients and Methods: The study involved 60 female patients with symptomatic uterine myoma with the size of up to 12 weeks of conditional pregnancy. Patients were div >® at a dose of 50 mg daily for 6 months, treatment started on the second day of the menstrual cycle. Group 2 (n = 30) received buserelin in injections according to the standard scheme for 6 months. During a complex examination, in addition to clinical and anamnestic methods, instrumental and laboratory methods were used: ultrasound examination of pelvic organs, hormonal profile, hysteroscopy. The effectiveness of the therapy was evaluated after 3 and 6 months of treatment, after 3 and 6 months of finishing the drug intaking.
Results: the use of Gynestril ® provides less pronounced changes in the decrease of the uterine size as compared to buserelin, but it has a longer effect after treatment.
Conclusion: clinical efficacy and good tolerability of the Gynestril ® allows its successful use for the treatment of the uterine myoma in women of reproductive age.

Key words: uterine myoma, medication, hysteroscopy, ultrasound, uterine size, estradiol, progesterone, buserelin, mifepristone, Gynestril.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., lyina I.Yu., Goncharov I.Yu. Uterine myoma. Non-surgical treatment // RMJ. 2018. № 2(I). P. 3–6.

Статье посвящена безоперационному лечению миомы матки. Представлены результаты исследования по оценке эффективности препарата Гинестрил при лечении симптомной миомы матки. Показано, что клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Гинестрил позволяют успешно использовать его при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Миома матки – одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20–40% женщин репродуктивного возраста [1–3]. У пациенток детородного возраста в структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест. Несмотря на совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, частота встречаемости данной патологии не только не снижается, но и отмечается тенденция к ее неуклонному росту (E. Tamawa et al., 2011). Данная доброкачественная гормонально зависимая опухоль требует преимущественно радикального лечения, в связи с чем по поводу миомы матки выполняется до 50–70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [1, 4, 5].
Однако, по данным зарубежной и отечественной литературы, у 50% пациенток в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства существенно ухудшается качество жизни, появляются психоэмоциональные, нейроэндокринные и соматические нарушения. Резко возрастает дефицит половых стероидов (прежде всего, эстрогенов), что способствует системным изменениям в органах и тканях, дефицит андрогенов усугубляет клиническую картину. Такие же изменения возникают в 30% случаев у пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков с одной или с обеих сторон [6–8]. Развитие подобной симптоматики связано со снижением функции яичников из-за нарушения анатомии, иннервации и кровоснабжения [6, 8].
В вопросе реабилитации пациенток после гинекологических операций наиболее значимой является проблема отдаленных результатов гистерэктомии [8]. Если больной миомой матки не показано оперативное лечение, то необходимо рассмотреть вопрос об альтернативных методах. На сегодняшний день активно обсуждается вопрос профилактики развития и консервативного лечения миомы матки, что в некоторой степени может уменьшить число хирургических вмешательств.
Учитывая, что определенную роль в развитии миомы матки играют эстрогены и различные изоформы прогестерона в сочетании с повышенным содержанием митогенных факторов роста, гормональной терапии отведено ведущее место в консервативном лечении данного заболевания [1, 9–11].
В литературе есть мнение, что при бессимптомном течении миом, за исключением миом больших размеров (более 5 см), нет оснований для назначения лекарственных средств [1, 4]. По данным других авторов, выжидательная тактика при бессимптомном течении миомы матки и небольших размерах недопустима, т.к. в последующем это может привести к оперативному лечению [12, 13].
Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона признаны единственным лекарственным средством, способным не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов. Однако продолжительность лечения ограничена сроком 6 мес. в связи с риском побочных эффектов. После отмены препарата через 2–3 мес. объемы миоматозных узлов приближаются к исходным параметрам [1, 14].
В настоящее время для лечения миомы матки используется улипристала ацетат, который влияет на размер миоматозного узла, не оказывая при этом побочных гипоэстрогенных эффектов [1, 15].
Мы представляем опыт медикаментозного лечения миомы матки синтетическим стероидным препаратом, конкурентным ингибитором прогестерона – мифепристоном (Гинестрил ® ). Клинический эффект его обусловлен блокированием дейст­вия прогестерона на уровне рецепторов. Препарат является также антагонистом андрогенов и глюкокортикоидов. В настоящее время используется в качестве монотерапии у больных миомой матки. Одной из важнейших особенностей действия Гинестрила является отсутствие гипоэстрогении, поэтому не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. Рекомендуемая доза для лечения миомы матки – 50 мг/сут.
Цель исследования: oценить эффективность препарата Гинестрил ® в дозе 50 мг/сут при лечении симптомной миомы матки размером до 12 нед. условной беременности.

Материал и методы

Результаты исследования

Выводы

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector