0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как лечить вагинальный кандидоз признаки и причины вульвовагинита

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальным кандидозом (ВВК) называют инфекционное урогенитальное заболевание, поражающее слизистую влагалища, вульвы, промежности, уретры.

Воспалительный процесс вызывают грибки Кандида. По частоте случаев проявление ВВК стоит на 2 месте после бактериального вагиноза.

Больше половины женщин на планете раз в жизни отмечали у себя признаки вульвовагинального кандидоза. Чтобы снизить вероятность заболевания нужно принимать антибиотики только по назначению врача, поддерживать иммунитет, скорректировать рацион, выбрать правильные средства контрацепции, соблюдать личную гигиену.

В медицине выделяют 2 формы болезни при вульвовагинальном кандидозе – острую и хроническую. Возбудителем заболевания чаще становятся грибки семейства Candida (C. albicans, C. krusei, С. pseudotropicalis, C. parapsilosis C. glabrata), но в последнее время растет количество заболеваний, вызванных грибками Saccharomyces cerevisae, Torulopsis glabrata и др.

Причины вульвовагинального кандидоза

В норме дрожжеподобные грибки присутствует в микрофлоре каждого человека. При сопутствующих факторах грибки активно размножаются, начинается молочница.

Основные причины, способствующие повышению активности грибка:

  • беременность, сахарный диабет;
  • неправильно выбранное нижнее белье (синтетика, обтягивающее);
  • длительный прием антибиотиков, стероидов, оральных контрацептивов;
  • злоупотребление ношением прокладок;
  • пренебрежение гигиеной или чрезмерная чистоплотность.

Симптомы ВВК

Диагностировать вульвовагинальный кандидоз должен врач, но и самостоятельно женщина может предположить наличие болезни, если заметит характерный для молочницы симптом из перечисленных ниже:

  • сильное жжение, зуд половых органов, ухудшение состояния после полового акта, водных процедур, при менструации, во время долгой ходьбы;
  • выделения творожистой консистенции серо-белого цвета;
  • отечность и гиперемия слизистой половых органов, кровоточащие ранки.

Заметив у себя несколько симптомов, нужно обращаться к врачу. Если вовремя не начать лечить вульвовагинальный кандидоз, это может привести к инфекциям в органах малого таза и мочевыделительной системы, стенозу влагалища, преждевременным родам, рождению детей с малым весом и пр.

Диагностические исследования

Чтобы правильно подобрать лечение, врач должен убедиться, что у пациентки вульвовагинальный кандидоз, или определить другое заболевание, имеющее схожие симптомы (выделения, зуд, повреждения слизистой и пр.).

Врач будет опираться на результаты физикального обследования, жалобы пациентки, данные лабораторных анализов. В лаборатории проводят микробиологическую и иммунофлуоресцентную диагностику, серологические и иммунологические исследования. Как правило, микоз половым путем не передается, но в случае диагностики у мужчины кандидозного баланопостита лечат обоих партнеров.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Лечение ВВК в острой форме обычно не вызывает трудностей. Врач назначает подходящие антифунгицидные препараты из группы азолов, на время лечения нужно отказаться от антибиотиков, глюкокортикоидов, гормонов.

Для успешного лечения вредные привычки нужно исключить, скорректировать диету, комплексно воздействовать на очаги, пораженные грибком. Помимо лечебных препаратов, даются рекомендации по гигиене, выбору нижнего белья. Народные рецепты можно использовать, как вспомогательные средства для лечения кандидоза. Это могут быть отвары, компрессы, ванночки, спринцевания растворами лекарственных трав. Дозировку и длительность определяет врач.

Если болезнь протекает в хронической форме с регулярными рецидивами, лечение предстоит сложное. Пациенту будут назначены противогрибковые препараты, вспомогательная терапия. Врач выбирает локальное средство, исходя из результатов анализов, возраста пациента, сопутствующих болезней.

Выбор медикаментов предстоит сделать из следующих препаратов:

  • крем бутоконазол 2% вводится однократно во влагалище в количестве 5 мг;
  • свечи кетоконазол 400 мг назначаются на 3-5 дней;
  • таблетки флуконазол – 150 мг 1 раз;
  • таблетки итраконазол 200 мг употребляются дважды в день, курс – 3 дня;
  • вагинальная свеча сертаконазол 300 мг – однократно;
  • клотримазол в разных формах (влагалищные таблетки по 100 м назначают на неделю, таблетки по 200 мг – на 3 дня, таблетку 500 мг – однократно, а крем 1% вводят во влагалище в течение недели-двух);
  • свечи миконазол назначают по 100 мг на неделю или по 200 мг на 3 дня;
  • свечи нистатин назначают на 2 недели ежедневного применения;
  • мазь тиоконазол 6,5% наносят однократно интравагинально.

Несмотря на высокую эффективность местных противогрибковых препаратов, у многих пациенток спустя 3 месяца вульвовагинальный кандидоз проявляется вновь.

Причиной рецидива могут быть антибиотики, которые при длительном применении способны изменить микрофлору влагалища. Также риск вновь заболеть ВВК больше у тех пациентов, которые применяют гормональные контрацептивы либо вынашивают ребенка.

Рост уровня эстрогенов влечет за собой повышение гликогена, что создает благоприятные условия для размножения грибков. По этой же причине влагалищным кандидозом часто болеют женщины с сахарным диабетом – на его фоне иммунитет снижается, гликоген растет.

Другой фактор, из-за которого рецидивирует молочница – увеличение видов грибков, вызывающих заболевания. Так, разновидности C. glabrata, С. pseudotropicalis , C. parapsilosis менее чувствительны к традиционной терапии, чем С. albicans. Сложность выбора препарата объясняется пренебрежением рекомендованной схемой лечения. Если пациентка завершает курс терапии раньше, чем наступило полное излечение, грибки рецидивируют, получают устойчивость к некоторым лекарствам.

Важно учесть, если при острой форме болезни может быть достаточно местных противогрибковых средств, то хронический вульвовагинальный кандидоз лечится комплексно – сочетанием местных, системных и противорецидивных препаратов. Дополнительно назначаются иммуномодулирующие средства, а также нацеленные на нормализацию микрофлоры.

Для лечения хронической формы молочницы назначают местные препараты из группы азолов примерно на 2 недели. Параллельно пациентам выписывается системный противогрибковый препарат (таблетки итраконазол дважды в день по 200 мг на 3 дня, таблетки флуконазол 1 раз в день по 150 мг на 3 дня и пр.).

Профилактика кандидоза

Чтобы предупредить рецидивы вульвовагинального кандидоза, врач может назначить таблетки итраконазол 200 мг, флуконазол 150 мг и другие препараты, перечисленные ниже. Понадобится выпить 1 таблетку в 1 день менструации. Повторять в течение полугода. Дополнительную помощь окажут местные препараты, которые применяют 1 раз в неделю на протяжении этого же срока.

Среди популярных противогрибковых таблеток можно выделить следующие:

  • леворин 500 тыс. ЕД. Принимается по назначению врача до 4 раз в сутки, курс 10-12 дней;
  • нистатин 500 тыс. ЕД. Принимается по рекомендованной врачом схеме до 5 раз в сутки, длительность терапии 10-14 дней. Чтобы увеличить эффективность лекарства параллельно используют интравагинальные свечи нистатин;
  • амфоглюкамин 200 тыс. ЕД. Принимается дважды в день, курс 10-14 дней.

Среди эффективных препаратов локального действия выделяют:

  • препараты из группы имидазолов (клотримазол, гинезол, миконазол, бифоназол, изоконазол, гиналгин) – по 1 свече или 1 дозе крема внутрь влагалища перед сном, курс — 10 дней;
  • полижинакс (полимиксин, неомицин, нистатин) по 1 свече во влагалище на ночь, длительность курса — 12 дней;
  • тержинан (неомицин, тернидазол, нистатин) – по 1 свече на ночь, курс – 10 дней;
  • пимафукорт (неомицин, амицин, гидрокортизон) – мазь или крем вводится во влагалище 2-4 раза в день, курс – 2 недели;
  • бетадин – по 1 свече на ночь, курс длится до 2 недель;
  • мератин-комби (неомицин, орнидазол, нистатин) — по 1 свече интравагинально на ночь, длительность терапии — 10 дней.

Важным условием успешного лечения молочницы является окончание курса терапии только после того, как врач убедится, что возбудитель заболевания побежден. Во время лечения острой формы кандидоза через неделю после дня окончания назначенного курса терапии проводится контроль состояния здоровья пациентки.

Во время оценки эффективности лечения кандидоза в хронической форме нужно контролировать состояние здоровья 3 месяца подряд, обращаясь к врачу в 1 день после менструации.

Врач возьмет мазок из влагалища на исследование отделяемого под микроскопом, назначит посев для определения патогенных микроорганизмов и их чувствительности к лекарственным препаратам.

Кандидозный вульвовагинит – и снова о грибках под именем Cand >

Одной из наиболее часто встречающихся причин обращения к акушер-гинеколагам и дермато-венерологам является кандидозный вульвовагинит, остающийся актуальной проблемой уже на протяжении многих лет. Несмотря на достижения современной фармакотерапии, в течение последнего десятилетия частота этой патологии не только не снизилась, но, наоборот, значительно выросла (в 3-4 раза).

Среди мочеполовых инфекций грибковый вульвовагинит находится на втором месте (после бактериального вагиноза). Его распространенность среди женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, составляет от 25 до 40%. Хотя бы однократно заболевание поражает около 80% женщин, из них почти у 45% бывает, по меньшей мере, одно обострение. У 5-10% среди заболевших кандидозным вульвовагинитом инфекционный процесс приобретает хроническое течение.

Что такое кандидозный вульвовагинит

Заболевание представляет собой поражение слизистых оболочек нижних мочеполовых путей, кожи наружных половых органов и перианальной зоны, вызванное избыточным ростом дрожжевых грибков рода Candida. Почти в 90% причиной является дрожжеподобный грибок вида albicans, в остальных случаях — другие виды гриба рода Candida. В соответствии с существующими классификациями, они не относятся к инфекции, передающейся половым путем. Тем не менее, это не исключает развития у мужчин-партнеров кандидозного баланопостита.

Грибковые возбудители вульвовагинита относятся к сапрофитам, то есть к условно-патогенным микроорганизмам, которые в норме обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Их активности (вирулентности) и размножению препятствуют:

  • нормальный состав микрофлоры, обладающей конкурентными адгезивными качествами, проявляющей антагонистическую активность, продуцирующей лизоцим, а также способствующей формированию кислой среды во влагалище за счет участия в образовании молочной кислоты и продукции перекиси водорода;
  • местные антимикробные и антигрибковые факторы, которые синтезируются здоровой вагинальной слизистой оболочкой — лактоферин, церулоплазмин, лизоцим, специфические белки и др.;
  • общая и локальная иммунная системы, реализуемые макрофагами, Т-лимфоцитами, нейтрофилами, иммуноглобулинами. Главная роль иммунной системы в данном случае состоит, преимущественно, в блокировке рецепторов возбудителей заболевания и их литических (растворяющих) ферментов.

Причиной возникновения воспалительных процессов являются трансформация сапрофитных форм в вирулентные, а также самоинфицирование из очагов, находящихся вне мочеполовых путей. Развитие заболевания обусловлено избыточной колонизацией инфекции в результате снижения резистентности (устойчивости, сопротивляемости) слизистой оболочки половых путей, определяющей устойчивость ее эпителия к заселению патогенной и условно-патогенной микрофлорой.

Таким образом, снижение резистентности макроорганизма является пусковым фактором развития кандидозного вульвовагинита. Причинными условиями для этого служат:

  1. Менструации и беременность.
  2. Незначительные травматические повреждения половых путей и воспалительные процессы в них, а также в матке и придатках, инфекция, передающаяся половым путем.
  3. Использование внутриматочных контрацептивных средств.
  4. Неправильное применение оральных контрацептивных препаратов с содержанием высоких доз эстрогенов. Последние обладают прямым стимулирующим влиянием на рост дрожжеподобных грибков и повышают эффективность их связывания с эпителиальными клетками слизистой оболочки.
  5. Недостаток гигиенических мер и длительное ношение плотно облегающего тело нижнего белья из синтетических материалов.
  6. Беспорядочная сексуальная жизнь с частой сменой половых партнеров.
  7. Иммунные и эндокринные нарушения, особенно сахарный диабет и гипотиреоз, а также аутоиммунные заболевания соединительной ткани.
  8. Применение иммунодепрессантов, лучевой и химиотерапии, глюкокортикостероидов.
  9. Заболевания пищеварительного тракта, способствующие развитию дисбактериоза.
  10. Частое и неправильное применение антибиотиков не только перорально и парэнтерально, но и наружно, локально.
  11. Некоторые виды профессиональной деятельности, приводящие к заражению — работа на производствах по переработке фруктов и овощей, на фабриках по производству биопрепаратов и белково-витаминных добавок, антибиотиков.
Читать еще:  Кандидоз при беременности

В последние годы все чаще встречается хронический резистентный кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии с использованием даже современными антимикозных препаратов. Причинами этого являются:

  • мутация грибковых клеток, в результате которой последними синтезируются ферменты, создающие препятствие для функционирования транспортных систем;
  • очень быстрое воспроизведение мутировавшей культурой грибка своих внутриклеточных структур, на которые противогрибковые препараты не оказывают действия;
  • появление грибковых клеток, содержащих большое число насосов (помп), выбрасывающих из клетки проникший в нее лекарственный препарат;
  • изменение структуры фермента, на который направлено воздействие лечебного препарата, в результате чего утрачивается возможность их соединения;
  • наличие у клеток грибка ферментов, альтернативных утраченному и компенсирующих функцию последнего.

В зависимости от вагинальной микрофлоры различают две формы грибковой вагинальной инфекции:

  1. Истинный кандидомикоз, при котором дрожжеподобные грибки — это единственный возбудитель патологии; в этом случае высокая степень концентрации (в мазках из влагалища) грибов сочетается с таковой лактобактерий.
  2. Сочетание бактериального и кандидозного видов вульвовагинита, при этом в исследуемом материале над ростом грибов значительно преобладает рост строго анаэробной (облигатной) инфекции.

Кандидозный вульвовагинит при беременности

Беременность, даже протекающая физиологически, в числе других причин, способствующих этому заболеванию, занимает одно из ведущих мест. Частота грибковой инфекции среди беременных женщин достигает 40%, что почти в 3 раза выше, по сравнению с небеременными. Причем, среди первых увеличивается частота как бессимптомных, так и клинически выраженных и рецидивирующих форм кандидозного вульвовагинита.

Это объясняется теми благоприятными условиями для роста и размножения грибковой инфекции, которые формируются в организме беременных:

  • изменение гормонального фона;
  • физиологическое угнетение клеточных иммунных механизмов, необходимых для развития иммунной восприимчивости организмом беременной женщины развивающегося организма плода;
  • разрыхление эпителиального слоя слизистой оболочки половых путей и его гипертрофия;
  • повышение содержания гликогена в клетках, представляющего собой питательную среду как для лактобактерий, так и для дрожжевых грибов.

Кандидомикоз при выраженной субъективной симптоматике способен привести к значительному нарушению качества течения беременности. Однако еще важнее то, что он представляет собой серьезную угрозу для самой беременности и плода: в 1,5 раза повышается степень риска самопроизвольного прерывания беременности уже на ранних сроках и преждевременного ее прерывания, в 2,5 раза — инфицирования и внутриутробной гибели плода, преждевременных родов.

Также значительно увеличивается риск развития эндометрита в послеродовом периоде, воспаления мочевыводящих путей и органов малого таза, инфицирования новорожденного с развитием конъюнктивита, воспалительных процессов в области пупка (омфалит), поражения кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, гортани и легких.

Своевременно проведенное в первом триместре лечение кандидозного вульвовагинита, даже при бессимптомном носительстве инфекции, приводит к значительному снижению частоты акушерско-гинекологических осложнений. Однако лечение этого заболевания представляет собой определенные трудности, преимущественно, по двум причинам:

  • антимикотические препараты являются токсичными для плода;
  • при беременности часто встречаются резистентные к специфической терапии формы грибковой инфекции.

Клинические признаки

В зависимости от характера течения заболевания различают следующие его клинические формы:

  1. Острая, при которой длительность болезни не превышает 2-х месяцев.
  2. Хроническая рецидивирующая — длительность течения заболевания — более 2-х месяцев или число рецидивов, подтвержденных результатами лабораторных исследований, составляет от 4-х и более на протяжении 1 года.
  3. Бессимптомная, или кандидоносительство, которое выявляется (по данным отдельных авторов) в результате обследования у 20% женщин репродуктивного возраста и, по сути, не является патологией. Однако эта форма при наличии способствующих факторов способна трансформироваться в клинически выраженное заболевание.

Наиболее частые субъективные симптомы кандидозного вульвовагинита при остром течении и в периоды рецидивов при хроническом течении:

  1. Умеренные или обильные желтоватые или белые выделения из половых путей, имеющие творожистый или густой сливкообразный характер и неприятный кисловатый запах. Как правило, перед менструацией выделения усиливаются.
  2. Чувство дискомфорта в области наружных половых органов.
  3. Ощущение жжения и/или зуд в области слизистых оболочек и кожи наружных половых органов и аногенитальной зоны. Интенсивность этих ощущений возрастает после водных процедур и физических нагрузок, во второй половине дня и в ночное время, при длительной ходьбе, во время и после половых контактов.
  4. Диспареуния.
  5. Дизурические явления в виде жжения, рези и болезненности во время мочеиспускания.

Симптоматика при осмотре:

  1. Описанные выше выделения на слизистых оболочках влагалища и коже наружных половых органов.
  2. Покраснение и отек слизистых оболочек влагалища с везикулезными высыпаниями на них, половых губах и на коже перианальной области.
  3. Налеты на слизистых оболочках влагалища и вульвы, имеющие вид серовато-белых пленок. Они имеют творожистый характер, овальную или округлую форму с диаметром до 5-7 мм и четкими очертаниями, серовато-белую окраску. Слизистая оболочка вокруг них гиперемирована. При отделении налетов от слизистой оболочки в острой стадии заболевания обнажается эрозивная поверхность. Отдельные очаги иногда сливаются между собой.
  4. Трещины в этих же отделах, а также в области задней влагалищной спайки.
  5. При хронической рецидивирующей форме заболевания наблюдаются незначительные беловатые выделения, признаки атрофичности и сухости слизистых оболочек, а также лихенификация (сухость и усиление рисунка кожи, ее утолщение и иногда гиперпигментация).

Подтверждение диагноза осуществляется посредством микроскопического исследования мазка, при котором определяются наличие дрожжеподобного гриба, его псевдомицелий и споры, большое число лактобактерий и, возможно, облигатных анаэробных бактерий.

При отрицательных результатах микроскопии и наличии симптоматики проводится культуральное (микробиологическое) исследование, представляющее собой выращивание на питательной среде и изучение микробных колоний. Видовая принадлежность гриба определяется (при необходимости) посредством метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Принципы современной терапии

Лечение кандидозного вульвовагинита показано только в случае наличия клинических проявлений заболевания, подтвержденных микроскопическими и культуральными исследованиями. Выбор схемы лечения всегда индивидуальный и зависит от клинической формы и наличия причинных факторов риска. Принципы, на которых базируется современная терапия, следующие:

  1. Полное уничтожение возбудителей.
  2. Возможно максимальное уменьшение влияния предрасполагающих факторов или полное их устранение.
  3. Повышение степени иммунной резистентности организма.

Из основных антигрибковых препаратов применяются:

  • полиеновые антибиотики — Микогептин, Натамицин, Леворин, Амфотерицин B, Нистатин;
  • имидазоловые препараты — Кетоконазол, Бутоконазол, Миконазол, Эконазол, Клотримазол и др.;
  • препараты триазолового ряда — Флуконазол и Итраконазол;
  • производные N-метилнафталина (группа аллиламинов) — Нафтифин, Тербинафин;
  • комбинированные средства — Пимафукорт, Полижинакс, Тержинан, Клион-Д 100;
  • средства, относящиеся к другим группам — Нитрофунгин, Флуцитозин, Циклопирокс, Гризеофульвин, Аморолфин, Йодистые препараты и др.

Особенно широко в терапии кандидозного вульвовагинита как острого, так и хронического течения применяется Флуконазол (Дифлюкан, Дифлюзол, Микосист). При острой форме заболевания он назначается внутрь в дозе 150 мг однократно, в целях купирования рецидивов при хроническом течении — тоже по 150 мг, но 2-х или 3-х кратно с интервалом 2 или 3 суток. Кроме того, рекомендуется применение антигрибковых средств локально в виде интравагинальных таблеток, свечей, растворов, крема.

Проведение культурального исследования с определением чувствительности возбудителя заболевания помогает сделать выбор наиболее эффективного антимикотического средства. Учитывая то, что кандидозный вульвовагинит очень часто сочетается с воспалительными процессами, вызванными другими микроорганизмами, для каждого пациента должна подбираться индивидуальная схема лечения.

Правильное лечение вульвовагинального кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем. Причиной развития патологического процесса являются негативные преобразования в собственном организме. Вульвовагинальный кандидоз сопровождается неприятными внешними проявлениями, легко диагностируется, хорошо лечится при своевременном обращении к специалисту.

Причины

Микрофлора влагалища состоит из полезных лактобактерий и 40 видов условно-патогенных микроорганизмов. Рост грибков сдерживает местный иммунитет и многочисленная группа лактобактерий. У каждой женщины свой индивидуальный состав микрофлоры.

Под влиянием негативных факторов снижается иммунитет, грибки получают возможность активно размножаться. Такая ситуация приводит к дисбактериозу влагалища с повышенной кислотностью. Появляется вульвовагинальный кандидоз, провокаторами которого являются дрожжевые грибки рода Candida.

Факторы:

  • гормональный сбой по причине естественных преобразований (беременность, подростковый возраст, менопауза, кормление грудью), на фоне приема противозачаточных средств;
  • проблемы в работе эндокринной системы, нервной (стрессы, продолжительные депрессии, истощение, переутомление);
  • переохлаждение, перегрев;
  • аллергическая реакция на средства личной гигиены, интимные игрушки, прокладки, тампоны, белье из синтетической ткани;
  • отдых в теплых странах, резкая смена климата;
  • физическое переутомление;
  • продолжительный прием лекарственных средств;
  • половая связь с новым мужчиной либо беспорядочные контакты;
  • чередование вагинального, анального секса;
  • заболевания ЖКТ, дисбактериоз кишечника;
  • хронические болезни;
  • вредные привычки, алкоголь;
  • нарушение правил личной гигиены либо чрезмерная чистоплотность.

Предрасполагающих факторов огромное количество, но не всегда женщина при их воздействии начинает болеть. Необходимо параллельное влияние сразу нескольких с одновременным ослаблением защитных сил организма.

Как проявляется вульвовагинальный кандидоз

В большинстве случаев определить наличие заболевания можно самостоятельно по характерным признакам.

  • Начинается заболевание с незначительного дискомфорта во влагалище. Через несколько дней начинается зуд. С каждым днем он становится сильнее, доставляет особый дискомфорт ближе к вечеру.
  • Одновременно с этим женщина наблюдает изменение консистенции влагалищных выделений. Они становятся густыми, творожистой консистенции, белого цвета либо с желтоватым оттенком. Налет присутствует на внешних половых органах. Покрываются слизью внутренние стенки влагалища.
  • Специфический кислый запах отличает кандидоз от других гинекологических заболеваний. Он не проходит даже после тщательного подмывания. Хорошо ощущается в конце дня, утром.
  • Жжение во время полового акта, при использовании мыла для подмывания, попадании во влагалище спермы.
  • Нарушение мочеиспускания. Появляются частые позывы, чувство переполненности мочевого пузыря, резкая боль в конце мочеиспускания. Болезненные ощущения в нижней части живота.

На фоне вульвовагинального кандидоза нарушается менструальный цикл, наблюдается кровотечение, появляется слабость, головная боль, раздражительность, незначительно повышается температура.

Классификация

Яркая симптоматика кандидоза характерна для острой формы кандидоза. Организм пытается привлечь к себе внимание. Продолжается она без квалифицированного лечения около месяца. Затем переходит в иную форму.

Хронический кандидоз характеризуется теми же проявлениями, но выражаются они гораздо слабее. Особого дискомфорта не доставляют, самостоятельно исчезают через время. Для хронической формы присущи частые рецидивы под влиянием разных факторов при каждом снижении иммунитета.

Читать еще:  Вопрос какие свечи использовать при эндометрите

Скрытая форма кандидоза протекает бессимптомно. Обнаруживают повышенное количество дрожжевых грибков в лабораторных условиях. Внешне половые органы женщины могут выглядеть абсолютно здоровыми. Заподозрить наличие вульвовагинального кандидоза скрытой формы можно по симптомам, не связанным напрямую с болезнью:

  • высыпания на коже;
  • частые простудные заболевания;
  • обострения болезней ЖКТ;
  • дисбактериоз кишечника;
  • проблемы с зачатием либо выкидыши;
  • беспричинная головная боль;
  • дискомфорт во время полового акта.

Скрытый кандидоз опасен распространением инфекции, локализацией в любых внутренних органах. Тогда присоединяются другие болезни, диагностика которых усложняется. Скрытая форма заболевания присутствует при патологиях в работе эндокринной системы, нервной, иммунной.

Диагностика

В большинстве случаев женщина самостоятельно определяет наличие болезни, обращается за помощью к гинекологу. Специалист способен поставить диагноз по внешних признакам:

  • отечность;
  • покраснение;
  • рыхлый верхний слой слизистой;
  • белый творожистый налет;
  • кислый запах.

Однако для подтверждения результата проводится лабораторное исследование выделений. Процедура абсолютно безболезненная, не требует специальной подготовки, не занимает много времени. Проводится в гинекологическом кресле.

Результаты обследования в частных клиниках могут предоставить сразу, в государственных можно узнать на следующий день. После подтверждения диагноза назначают квалифицированное лечение.

Терапия вульвовагинального кандидоза

Незначительные проявления болезни можно остановить самостоятельно в домашних условиях. Применяют народные средства, которые устраняют неприятную симптоматику, останавливают рост грибков. Рецепты народной медицины часто используются при кандидозе во время беременности. Для борьбы с яркими проявлениями, при хронической форме, скрытой назначают противогрибковые средства в форме мази, суппозиториев, таблеток.

Профессиональные препараты

Выбор препарата зависит от сложности ситуации, внешних проявлений вульвовагинального кандидоза.

  • Крем, мазь. Назначаются при незначительной симптоматике. Действуют местно, быстро впитываются тканями, угнетают работу болезнетворных микроорганизмов. Восстанавливают микрофлору влагалища. Применяют около 3 раз в сутки в течение 7 дней. Клотримазол, Пимафуцин, Кандид, Канизон, Агистен, Пимафукорт, Миконазол.
  • Свечи, суппозитории. Убирают неприятную симптоматику, накапливаются в местах локализации грибков, останавливает размножение. Дополнительно ускоряют восстановление слизистой, снимают воспаление. Комбинированные средства применяют 1 раз перед сном в течение 10 дней. В некоторых случаях предусматривается иная схема лечения. Эффективные препараты Клотримазол, Клион Д, Пимафуцин, Тержинан, Ливарол, Залаин, Кетоконазол, Ирунин, Макмирор.
  • Таблетки. Назначают при комбинированной терапии. Обязательное лекарство при кандидозе хронической формы, скрытой. Предусматривают разную схему использования, нужно руководствоваться инструкцией. Назначает специалист, он же устанавливает продолжительность курса. Нистатин, Пимафуцин, Фуцис, Дифлюкан, Низорал, Ирунин.

Болезненная симптоматика исчезает после первого применения лекарства, но для окончательного угнетения болезнетворной микрофлоры нужно пройти полный курс.

Лечение народными средствами

Существует несколько способов терапии вульвовагинального кандидоза народными методами – подмывание, сидячие ванночки, спринцевание, тампоны. В качестве целебного состава используют отвары трав, масла, некоторые аптечные препараты.

  • В 1 л воды добавить по 1 ч. ложке пищевой соды, соли. Прокипятить минуту, остудить до комфортной температуры, добавить 10 капель йода. Можно использовать любым способом дважды один раствор.
  • В воде разбавляют марганцовку, чтобы получился светло-розовый раствор.
  • Растворяют в 200 мл теплой водички 1 таблетку Фурацилина.
  • Заливают кипяченой водой цветки календулы, накрывают плотно крышкой, настаивают 30 минут. Перед применением следует процедить.
  • Масло чайного дерева используют для смазывания влагалища внутри, пропитывания тампона, добавляют в воду для подмывания, спринцевания, ванночек.

Если терапия народными средствами не дает должного результата в течение 5 дней после начала, необходимо обратиться за помощью к специалистам.

Дополнительно направляют усилия для укрепления иммунитета, принимают пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника, обязательны витаминные комплексы.

Контроль

Чтобы узнать наверняка о том, что болезнь ушла, необходимо повторно посетить специалиста после окончания курса. Снова сдать мазок на микрофлору. Если ситуация не нормализовалась, необходимо скорректировать лечение. Недолеченный кандидоз переходит в хроническую форму, вызывает другие заболевания.

Осложнения

Вульвовагинальный кандидоз приводит к дисбактериозу кишечника, провоцирует воспалительные процессы половых органов, вызывает цистит. На фоне этих заболеваний развивается бесплодие, нарушается работа нервной системы. Наблюдается сбой менструального цикла.

Переход в хроническую форму опасно распространением грибков по всему организму. Локализоваться патогенная микрофлора способна в любом внутреннем органе. Чаще всего страдает ЖКТ.

Профилактика

Для предотвращения вульвовагинального кандидоза нужно действовать в нескольких направлениях – укреплять иммунитет, правильно питаться, нейтрализовать действие негативных факторов.

  • Не злоупотреблять кофе, сладостями, газированными напитками, алкоголем. Отказаться от соленой пищи, острой.
  • Относиться серьезно к выбору средств интимной гигиены, прокладкам.
  • Не использовать длительное время для подмывания мыло. Щелочь при чрезмерном количестве провоцирует рост грибков.
  • Снижает риск развития кандидоза половая связь с одним партнером.
  • Следить за регулярностью менструального цикла.
  • Не допускать переутомления физического, нервного.
  • Своевременно обращаться за помощью к специалистам.

Благоприятно влияет на организм в целом занятие спортом, прогулки на свежем воздухе, благотворная психо-эмоциональная обстановка.

Кандидозный вульвовагинит: причины, симптомы, лечение, профилактика

Кандидозный вульвовагинит (вагинальная молочница) — инфекционное заболевание слизистой оболочки влагалища и вульвы, вызываемое чрезмерным ростом дрожжеподобных грибов рода Candida. Кандида относятся к условно-патогенным микроорганизмам и обычно в небольших количествах присутствуют во влагалище. Под влиянием ряда факторов их рост увеличивается, что вызывает поражение слизистой влагалища и сопровождается характерными симптомами.

КВ, наряду с бактериальным вагинозом и трихомониазом, входит в тройку наиболее распространенных вульвовагинальных инфекций. Молочница не классифицируется как заболевание, передающееся половым путем, однако чаще встречается у сексуально активных женщин.

Эпидемиология кандидозного вульвовагинита

Ежегодно у 20 % пациенток, обращающихся к гинекологам, диагностируют молочницу. Порядка 75 % женщин по крайней мере раз в жизни, а почти 50 % — дважды, сталкивались с неприятными симптомами КВ. Приблизительно у 5 % пациенток инфекция обостряется несколько раз в год. Молочница — вторая по распространенности причина воспалительного поражения вульвы и влагалища после бактериального вагиноза. КВ чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Причины и симптомы вагинальной молочницы

Наиболее распространенные признаки заболевания — зуд вульвы, дизурия (боль или дискомфорт во время мочеиспускания), белые «творожистые» выделения из влагалища, поверхностная диспареуния (неприятные ощущения во время и после полового акта). Симптомы более выражены перед началом менструации. Молочница также может сопровождаться эритемой (покраснением), отечностью, болезненностью и раздражением влагалища и вульвы.

Причины чрезмерного роста Candida недостаточно изучены, определены лишь некоторые предрасполагающие факторы.

Триггеры кандидозного вагинита:

  1. Прием антибиотиков. Инфекция встречается приблизительно у 30 % женщин, проходящих курс антибиотикотерапии. Антибактериальные препараты нарушают нормальную микрофлору влагалища, убивая Lactobacillus, что благоприятствует размножению дрожжеподобных грибов.
  2. Беременность. Повышенный уровень эстрогена способствует развитию рецидивирующей дрожжевой инфекции. Проведенные исследования показали, что терапия бессимптомного кандидозного вульвовагинита во время беременности снижает риск преждевременных родов.
  3. Сахарный диабет. У пациенток с плохо контролируемым диабетом выше вероятность развития КВ.
  4. ВИЧ/СПИД. Иммунная система носителей вируса ослаблена, а потому не способна эффективно контролировать рост грибов рода Кандида.
  5. Диета с высоким содержанием сахара.
  6. КОК. Результаты проведенных исследований по определению степени влияния использования оральных контрацептивов на заболеваемость КВ противоречивы, но врачи все же связывают прием КОК с частотой обострения молочницы.

Диагностика молочницы

Заболевание часто диагностируют лишь по клинической картине, что не совсем правильно. Поскольку симптомы молочницы сходны с таковыми при хламидиозе и гонорее, необходима дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз ставят после лабораторного подтверждения (анализа мазка).

Вагинальную молочницу обычно вызывают Cand >

  • Candida albicans: 85.7 %.
  • Non-albicans Candida (8 видов): 13.2 %.
  • Saccharomyces cerevisiae: 0.8 %.
  • Candida glabrata: 0.3 %.

Non-albicans Candida обычно выявляют при осложненной вагинальной молочнице, чаще встречающейся у лиц с ослабленным иммунитетом.

Виды кандидозного вульвовагинита

Вульвовагинальный кандидоз условно делят на неосложненный (менее четырех эпизодов в год, симптомы выражены слабо или умеренно) и осложненный (четыре или более эпизодов в год, сопровождающиеся тяжелыми симптомами вульвовагинального воспаления). Осложненную форму молочницы обычно диагностируют на фоне беременности, плохо контролируемого сахарного диабета, сниженного иммунитета.

Порядка 5–8 % женщин репродуктивного возраста страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК). Поскольку во влагалище и в кишечнике здоровых людей тоже присутствуют грибы рода Candida, существует теория, что РВВК является результатом патологической реакции на колонизацию грибами. Кандидозные антигены могут быть представлены клетками, вызывающими продуцирование цитокинов и активирующими лимфоциты и нейтрофилы, что и приводит к появлению воспаления и отека.

Лечение вагинальной молочницы

Препаратами выбора при терапии кандидозного вульвовагинита являются местные и системные антимикотические средства. Для местного применения назначают бутоконазол, клотримазол, миконазол, тиоконазол, терконазол, нистатин. Препараты азола более эффективны, чем нистатин. Терапия азолами снимает или облегчает симптомы молочницы у 80–90 % пациенток. Кандидозный вульвовагинит во время беременности лечат интравагинальными формами клотримазола или нистатина в течение как минимум семи дней.
При неосложненном кандидозном вульвовагините актуальны короткие курсы пероральных препаратов. Эффективен флуконазол (однократно в дозе 150 мг). При осложненной форме через три дня принимают еще одну дозу.

Терапия кандидозного вульвовагинита с использованием противогрибковых препаратов не приносит результатов в 20 % случаев. Лечение молочницы считается неэффективным, если симптомы не исчезают в течение 7–14 дней.

При наличии более четырех рецидивирующих эпизодов кандидозного вульвовагинита в год рекомендуется более длительный курс терапии, например пероральный прием флуконазола в первый, третий и шестой день, а затем раз в неделю в течение полугода. Около 10–15 % случаев рецидивирующего кандидозного вульвовагинита вызваны не Candida albicans. Другие виды возбудителей, как правило, менее чувствительны к флуконазолу, поэтому применение препарата неэффективно.

Профилактика молочницы

Чтобы снизить вероятность развития кандидозного вульвовагинита, антибиотики следует принимать только по назначению врача, строго соблюдая дозировку и продолжительность курса лечения. Женщинам, у кого в анамнезе уже была молочница, для уменьшения риска ее обострения параллельно с антибактериальной терапией иногда назначают пероральные антимикотические препараты. Научных доказательств «профилактического» действия противогрибковых лекарств нет, поэтому некоторые врачи, например доктор Комаровский, советуют «решать проблемы по мере их поступления». То есть сначала лечить основное заболевание, а в случае рецидива кандидозного вульвовагинита проводить антимикотическую терапию. Такую точку зрения можно считать оправданной, так как противогрибковые препараты достаточно токсичны и принимать их «на всякий случай» нежелательно.

Несмотря на отсутствие доказательной базы, в качестве профилактической меры рекомендуют носить хлопчатобумажное нижнее белье, избегать спринцеваний и не использовать ароматизированные гигиенические прокладки.

Кандидозный вульвовагинит: симптомы и лечение

Генитальный кандидоз, или кандидозный вульвовагинит, относится к группе заболеваний женской половой сферы, которые затрагивают слизистые оболочки. Основной причиной развития данного заболевания является стремительный рост грибков Кандида, а это может случиться по самым разным причинам.

Читать еще:  Когда происходит имплантационное кровотечение

Симптомы кандидозного вульвовагинита

Рассматриваемое заболевание может быть диагностировано при осмотре наружных половых органов женщины и внутреннего пространства влагалища – врач обнаружит признаки присутствия воспалительного процесса. Кандидозный вульвовагинит затрагивает исключительно наружные половые органы – дрожжеподобные грибки активно растут, что требует назначения эффективной терапии.

Если воспалительный процесс был отмечен врачом только на слизистом слое влагалища, то будет ставиться диагноз вагинит. Спровоцировать кандидозный вагинит могут и общие, и местные причины, но чаще всего развитие заболевания происходит по причине снижения иммунитета у пациентки.

Кандидозный вульвовагинит может протекать в разных формах, врачи выделяют три вида этого заболевания – от того, какой конкретно будет прогрессировать, зависит и клиническая картина.

Острый вульвовагинит

Такая форма патологии характеризуется выраженной симптоматикой. Женщины, которым был поставлен данный диагноз, обращаются за квалифицированной медицинской помощью с характерными признаками:

  • выделения из влагалища напоминают творожистую массу, они отличаются обильностью, что приводит к раздражению наружных органов и половых путей;
  • присутствует сильный зуд и жжение, женщина непроизвольно (обычно это случается во сне) расчесывает кожу и слизистые оболочки;
  • любые сексуальные контакты вызывают сильнейшую боль – это связано с уже имеющимся раздражением наружных половых органов;
  • от наружных половых органов исходит неприятный кислый запах.

При осмотре на гинекологическом кресле врач выявит высыпания на коже наружных половых органов и слизистых, которые характеризуются как небольшие пузырьки. Кроме этого, специалист сразу отметит покраснение и отечность стенок влагалища, а также малых/больших половых губ.

Длительность течения острой формы вульвовагинита составляет максимум 2 месяца. Если в этот период женщина не проводит никакого лечения, то рассматриваемое заболевание приобретает хроническую форму течения.

Хронический вульвовагинит

Симптомы при такой форме будут не выраженными, в большинстве случаев они вообще отсутствуют. Например, выделения из влагалища будут вполне нормальными, но может присутствовать зуд – он может быть периодическим или постоянным.

При осмотре на гинекологическом кресле врач обратит внимание на атрофичность тканей влагалища – они будут истончены. Возможно будут выявлены инфильтрация или слабые беловатые выделения из влагалища.

Кандидоносительство

Никаких субъективных проявлений заболевания, протекающего в такой форме, нет, даже осмотр женщины на гинекологическом кресле подтверждает нормальное состояние влагалища. Врач может заподозрить развитие патологии по результатам мазка – в нем будут видны отклонения. Бессимптомный кандидоз выявляется у 20% женщин, которые пребывают в репродуктивном возрасте.

Кандидоносительство – это прямое показание к повышению иммунитета и к профилактическому лечению, если пациентка планирует беременность. Дело в том, что во время беременности иммунная система работает в «облегченном режиме» и появление симптомов классической молочницы станет неприятным моментом.

Диагностические мероприятия

Кандидозный вульвовагинит диагностируется врачом уже при первичном осмотре пациентки на гинекологическом кресле. Подтверждается диагноз только после получения результатов лабораторного исследования мазка из влагалища. В обязательном порядке женщина должна пройти обследование на венерические заболевания – нередко рассматриваемое заболевание протекает одновременно с другими половыми инфекциями.

Как лечить кандидозный вульвовагинит

Лечение рассматриваемого заболевания должно быть комплексным. Не стоит доверять рекламе и надеяться на то, что после приема одной таблетки наступает полноценное выздоровление – даже если симптомы патологии исчезают, это совсем не означает, что кандидозный вульвовагинит побежден.

Если женщина обратилась за квалифицированной медицинской помощью при первом появлении острого воспалительного процесса и прошла полный курс лечения, то обострений заболевания не будет. Важно в период медикаментозного лечения проводить мероприятия, направленные на общее укрепление иммунитета.

Хроническая форма кандидозного вульвовагинита лечится гораздо сложнее – женщине нужно будет пройти полное обследование, вылечить все гинекологические и сопутствующие заболевания. Для лечения хронической формы рассматриваемого заболевания применяют длительный курс приема антимикотических (антигрибковых) препаратов.

Медикаментозное лечение

Такая терапия при кандидозном вульвовагините состоит из применения препаратов местного и общего воздействия – используют капсулы, свечи, кремы и таблетки. Если в ходе обследования у женщины были выявлены специфические возбудители заболевания, то может понадобиться антибактериальное лечение.

Препараты местного назначения, используемые для лечения кандидозного вульвовагинита:

  • крем и таблетки Клотримазол;
  • влагалищные свечи и крем Миконазол;
  • суппозитории Нистатин;
  • мазь Тиоконазол;
  • крем Бутоконазол;
  • свечи вагинальные Пимафуцин.

Форму препарата, дозировку и длительность применения средства должен определить лечащий врач. Как правило, крем применяется для лечения вульвитов и вульвовагинитов в случае их ранней диагностике. Если заболевание протекает длительно и отличается интенсивной симптоматикой, то врачи будут назначать одновременно и местные, и общие противогрибковые препараты. К лекарственным средствам системного антимикотического действия относятся Флуконазол и Кетоконазол в таблетках.

Очень важным этапом лечения рассматриваемого заболевания является повышение иммунитета женщины, а этого можно добиться с помощью иммуномодулирующих средств и комплекса поливитаминов.

Женщина, находящаяся на лечении от кандидозного вульвовагинита, должна соблюдать и врачебные рекомендации:

  1. Строгое соблюдение полового покоя. Сексуальных контактов не должно быть на протяжении всего периода лечения, вплоть до полного выздоровления.
  2. Если пациентка имеет постоянного партнера, то понадобится пройти лечение и ему – грибки Кандида способны «проживать» на половом члене мужчины.
  3. Перед тем как нанести крем на наружные половые органы, либо вставить во влагалище свечку, женщина должна тщательно подмыться. Для этого можно смело использовать отвар ромашки лекарственной.
  4. Одновременно с основным лечением пациентке врач посоветует улучшить микрофлору кишечнику – нужно будет принимать рекомендованные специалистом пробиотики.
  5. После окончания лечения женщина должна сдать анализы – такое контрольное исследование позволит судить об эффективности проведенной терапии.

Обратите внимание: лечение кандидозного вульвовагинита у беременной женщины должен проводить только специалист, он же может подобрать и конкретные медикаменты. Стоит учитывать, что самостоятельный выбор лекарственных препаратов может губительно отразиться на внутриутробном развитии плода.

Кандидозный вульвовагинит – заболевание достаточно неприятное, но совершенно не опасное. Строгое соблюдение назначений и рекомендаций лечащего врача позволит предотвратить рецидивы патологии.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

14,618 просмотров всего, 14 просмотров сегодня

Вульвовагинальный кандидоз

Медицинский эксперт статьи

Вульвовагинальный кандидоз вызывается Candida albicans и иногда другими видами Candida, Tomlopsis или другими дрожжеподобными грибами.

Код по МКБ-10

Симптомы вульвовагинального кандидоза

По проведенным оценкам, у 75% женщин будет наблюдаться по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза в течение жизни, а у 40-45% — два или более эпизодов. У небольшого процента женщин (вероятно, менее 5%) развивается рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК). К типичным симптомам вульвовагинального кандидоза относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того может наблюдаться болезненность во влагалище, раздражение в области вульвы, диспареуния и наружная дизурия. Ни один из этих симптомов не специфичен для вульвовагинального кандидоза.

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностика вульвовагинального кандидоза

Кандидозный вагинит можно заподозрить при наличии таких клинических признаков, как зуд в области вульвы, сопровождающийся эритемой в области влагалища или вульвы; могут наблюдаться выделения белого цвета. Диагноз можно поставить на основании признаков и симптомов вагинита, а также, если а) во влажном препарате или окрашенном по Граму мазке влагалищных выделений обнаружены дрожжеподобные грибы или псевдогифы или, если б) культуральное исследование или другие тесты указывают на наличие дрожжеподобных грибов. Кандидозный вагинит, ассоциируется с нормальным рН влагалища (меньше или равное 4,5). Использование 10%-ного КОН во влажном препарате улучшает распознавание дрожжей и мицелия, так как такая обработка разрушает клеточный материал и способствует лучшей визуализации мазка. Идентификация Candida при отсутствии симптомов не является показанием для лечения, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida и другие дрожжеподобные грибы являются нормальными обитателями влагалища. Вульвовагинальные кандидозы могут обнаруживаться у женщины вместе с другими ЗППП или часто возникает после проведения антибактериальной терапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение кандидозного вульвовагинита

Препараты для местного применения обеспечивают эффективное лечение вульвовагинального кандидоза. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.

Рекомендованные схемы лечения кандидозного вульвовагинита

Следующие интравагинальные формы препаратов рекомендуются для лечения вульвовагинального кандидоза:

Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней**

или Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней**

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней*

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней*

или Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно*

или Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней**

или Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней**

или Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней**

* Эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.

** Препараты отпускаются без рецепта (ОТС).

или Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таблетка в течение 14 дней

или Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально однократно**

или Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней*

или Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней*

или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней*.

Флюконазол 150 мг — пероральная таблетка, одна таблетка однократно.

Интравагинальные формы бутоконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта, и женщина с вульвовагинальным кандидозом может выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется только в тех случаях, если у женщины раньше был диагностирован вульвовагинальный кандидоз или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью.

Новая классификация вульвовагинального кандидоза может облегчить выбор противогрибковых препаратов, а также продолжительность лечения. Неосложненные вульвовагинальные кандидозы (от слабовыражен-ных до умеренных, спорадических, нерецидивирующих заболеваний), вызванные чувствительными штаммами С. albicans) хорошо лечатся препаратами азола, даже при коротком (

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector