1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Глава сестринская история болезни

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Резюме по сестринской истории болезни с гипертонической болезнью

Наименование лечебного учреждения: — ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение: кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи : имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками. Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

  • 1. Настоящие проблемы пациента :
  • 1.1. Приоритетные
  • 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
  • 2. Одышка инспираторного характера
  • 3. Повышенное артериальное давление
  • 4. Сжимающие боли за грудиной
  • 5. Головокружение
  • 1.2. Проблемы второго плана
  • 1. Тошнота;
  • 2. Прерывистый сон;
  • 3. Снижение аппетита;
  • 4. Отсутствие навыков рационального питания;
  • 5. Повышенная потливость;
  • 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
  • 2. Потенциальные проблемы:
  • 1. Высокий риск развития инсульта;
  • 2. Гипертонический криз;
  • 3. Инфаркт миокарда;
  • 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
  • 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

  • 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
  • 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.
  • 1. Общий анализ крови;
  • 2. Общий анализ мочи;
  • 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

  • 1. лечебно-охранительный режим;
  • 2. доступ свежего воздуха;
  • 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
  • 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
  • 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
  • 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
  • 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
  • 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
  • 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
  • 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.
  • — Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
  • — Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

Сестринская история болезни (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

по защите стажировки

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Работа студента 4 курса 43 группы

Сестринский диагноз сжимающие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицерином

Врачебный диагноз острый инфаркт миокарда

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Уважаемый: Сергей Васильевич____________

Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.

Ваши права как пациент:

1. Права на выбор врача и мед. сестры.

2. Права на консультацию юриста, нотариуса, услуги священнослужителя.

3. Права на врачебную тайну.

4. Права на возмещение материального ущерба при нанесении вреда здоровью.

5. Права на моментальное оказание медицинской помощи.

6. Права на отказ от мед. вмешательства.

1. Соблюдение режима.

2. Выполнение требований персонала.

Распорядок дня в отделении:

6.00-7.00 Подъем, измерение температуры тела.

10.00-12.00 Обход врачей.

12.00-14.00 Выполнение врачебных назначений.

15.00- 17.00 Тихий час (отдых).

17.00-18.00 Свободное время.

18.00-19.00 Измерение температуры тела.

20.00-22.00 Свободное время.

22.00 Отход ко сну.

Консультации родственников: Лечащим врачом: Ежедневно с 13.00 до 14.00.

Заведующий отделением: среда с 13.00-15.00

Желаем Вам скорейшего выздоровления!

Сестринская история болезни.

Дата поступления 13.05.13 Время поступления 13:40

I. Биографические данные

2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич

3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет

5. Домашний адрес. Телефон Наро-Фоминский р-н

п. Селятино д.45 кв.11;

6. Семейное положение женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Ирина;

8(903)9218345 сын Артем

8. Профессия инженер

Должность инженер проектировщик систем электроснабжения

10. Образование высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.

2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.

Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации

Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность не отягощена

Употребление алкоголя иногда употребляет

Экологические факторы удовлетворительны

Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации

3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось

4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия

III. Объективное обследование

Состояние средней тяжести

Состояние питания избыточное

Температура тела 36,7 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система: не деформирована

Дыхание через нос не затруднено

Число дыханий 26 в минуту

Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013

Система органов кровообращения:

Пульс 105 уд. в минуту, аритмичный

На левой руке 140/90 мм рт. ст.

На правой руке 138/85 мм рт. ст.

Боль в области сердца: сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса

Головная боль: тупая

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Язык: сухой, обложен белым налетом

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу

Рвота: не отмечалась

Стул: регулярный, 1 раз в день

Характер кала: оформлен

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный

Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен

Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии

Зрение: со слов пациента – без особенностей

Слух: со слов пациента – без особенностей

Координация движений: не нарушена

IV. Лист сестринского наблюдения

Сестринский история болезни.

Сестринский история болезни.

Дата поступления: 10.05.12

L. Биографические данные.

1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич

2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич

Дата рождения(полных лет).10.10.1960

4.Домашний адрес: г.Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191

6.Образование: Полное среднее

L этап сестринского процесса. Обследование пациента.

Субъективные данные

1.Причина поступление в стационар (со слов пациента):Предъявлял жалобы на острые боли в верхних отделах живота, тошноту.

2.Жалобы пациента на день осмотра:На момент курации больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области средней интенсивности, не зависящие от приёма пищи. Ирадирует в поясницу и имеет опоясывающий характер.

3.Проблемы пациента:

-Приоритетные:острые боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота не приносящая облегчения.

-Потенциальные: Разлитой перитонит, образование кисты поджелудочной железы, абсцесс, тромбозы сосудов брюшной полости, свищи, сахарный диабет.

История настоящего заболевания

Считает себя больным: в течение 6 недель, когда впервые появились боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, не связанная с приёмом пищи. По Экстренным показаниям доставлен в стационар хирургического отделения.

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре:полного выздоровление.

История жизни

1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп

2.Наследственность: не отягощена

-Курение: курит две пачки в день

-Употребление алкоголя (наркотиков): отрицает

3.Аллергический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает

4.Условия жизни: Удовлетворительные

Объективное обследование.

Сознание: ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение вынужденное

Телосложение: Нормостеническое

Состояние питания:нормальное

Рост:188

Вес:75 кг

Температура тела: 36.7

Кожа и видимые слизистые оболочки цвет обычный, сыпи нет, влажность в норме, тургор кожи не изменен. Видимые слизистые без изменений. Придатки кожи без особенностей. Периферические лимфоузлы пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые узлы размером с горошину, изменены. Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, и подколенные лимфо узлы не пальпируются, кожные покровы над ними не изменен.

Костно-мышечная система. Форма черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Форма суставов правильная, кожаные покровы и температура над ними не изменена, движение свободное и безболезненное. Мышечный слой развит умеренно, тонус мышц сохранен.

Система дыхания:

Дыхание через нос: свободное, выделений из носа нет

Число дыханий в 1 минуту: 18

Ритм: Ритмичное

Система органов кровообращение:

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение):72 в мин, нормального напряжения, полного наполнения, ритмичный

Артериальное давление:

-На левой руке:125/85 мм.рт. ст

-На правой руке:120/80 мм рт. ст

Пищеварительная система:

Язык: сухой, обложен белым налётом; трещин, язв, припухлостей не обнаружено.

Зубы: полость рта требует санации

Глотание: Не нарушено

Аппетит: снижен

Рвота: Частая, не приносит облегчения

Стул: регулярный 1 раз в день

Характер кала: Оформленный, коричневого цвета.

Живот: симметричный, безболезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное;

Частота мочеиспускание 4-5 р/сутки

Дизурические расстройства: не выявлено

Симптом Пастернадского: Отрицателен с обеих сторон

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: в норме, без болезненная

Характер оволосения: мужской

Распределения подкожножировой клетчатки: по мужскому типу

Репродуктивная система: не нарушина

Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние: подавлен

Во время и пространстве ориентируется

Зрение: со слов пациента не нарушено

Слух: со слов пациента не нарушено

Речь: внятная

Координация движения: не нарушена

Сон: Спокойный 8 ч

IV этап сестринского процесса. Планирование сестринских вмешательств.

Независимые вмешательства:вызвать врача, обеспечить физический и психический покой, проветривание палаты, контроль АД,ЧДД,Ps. Контроль за суточным диурезом, проведение бесед о рациональном питание, обучение приёма лекарственных средств.

Зависимые вмешательства:выполнение врачебных назначений.

Сестринский история болезни.

Дата поступления: 10.05.12

L. Биографические данные.

1.Ф.И.О Садырин Роман Юрьевич

2.Как обращаться к пациенту: Роман Юрьевич

Дата рождения(полных лет).10.10.1960

4.Домашний адрес: г.Наро-Фоминск ул.Полубоярова д.1 кв 191

6.Образование: Полное среднее

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Оценка______________________. Учебная история болезни

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Методический руководитель

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств — отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года — месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

(для учащихся место учебы, для детей — название детского

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН — I

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

— в настоящий момент:

— когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

— как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

— как протекало – в осенне – зимний период обострялось

— проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

— лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) — нормальные

— условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

— перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

— сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) —

— гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза — возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

непереносимость пищи — отрицает

непереносимость лекарств — отрицает

непереносимость бытовой химии — отрицает

— особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

— вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет, умеренно, избыточно)

— образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

— социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет)

лимфоузлы (увеличены, не увеличены)

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет)

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да, нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да, нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

дыхание: везикулярное, жесткое — симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет)

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит — нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет)

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность — прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Сестринские проблемы:

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8944 — | 7246 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Глава 2. Сестринская история болезни

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Требуется ли специальное положение в постели:

Дополнения/замечания сестры: _____________

Окраска кожных покровов и слизистых бледные

Частота дыхания 16 в мин

Глубина дыхания средней глубины

Ритм дыхания ритмичное

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)

Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный

АД 180 / 100 мм рт.ст.

Пульс твердый, напряженный

Повышение артериального давления (гипертензия)

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)

Что предпочитает жареную, жирную пищу

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться: да нет

Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД

Долженствующий вес 79 кг

Суточное потребление жидкости 1000 мл

Характер рвотных масс съеденной пищей

Зубные протезы: да нет

Нарушение жевания: да нет

Нарушение глотания: да нет

Гастростома: да нет

Дефицит знаний о рациональном питании, о диете

Кратность стула 1 раз в сутки

Характер стула (жидкий, оформленный)

Патологические примеси нет

Недержание кала: да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество 700 мл

Встает ночью: да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Колостома (илеостома) нет

Вздутие живота: да нет

Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)

Цистостома: да нет

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)

Постельный комфорт: да нет ______________

Дополнения/замечания сестры: _____________

Спит ночью: да нет

ГИГИЕНА И СМЕНА

Заботится ли о своей внешности да

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да

Дополнения/замечания сестры: _____________

Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет

Слизистые оболочки чистые

Запах изо рта: да нет

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная)

Чувство жара: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Температура тела 36,6°С

Алкоголь (избыточно) нет

Частые стрессовые ситуации: да нет

Отношение к болезни спокойное

Способность самостоятельно принимать лекарства есть

Потребность в информации имеется

Боль да, головная боль в затылочной области

Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа

Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет

Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике

Передвигается самостоятельно: да, нет

Передвигается с помощью без посторонней помощи

Ходит до туалета: да нет

Поворачивается в постели: да нет

Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

Семейное положение женат

Поддержка семьи: да нет

Поддержка вне семьи родственники

Трудности при общении нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)

Память соответствует возрасту

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

Досуг сельхозработы в огороде

Трудоспособность: да нет

Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения

Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Сестринская история болезни

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

4) возраст, дата рождения;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

б) анамнез болезни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

3. Сестринский диагноз:

1) актуальные проблемы;

2) потенциальные проблемы.

Вариант составления плана медицинских мероприятий представлен в таблице 1.

Таблица 1. Приблизительный план сестринских мероприятий

Окончание таблицы 1

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Похожие главы из других книг

История спорта или история физической культуры и спорта?[6]

История спорта или история физической культуры и спорта?[6] В современных условиях значительно повышаются требования ко всем общественным дисциплинам, в том числе к исторической науке, а следовательно, и к составной ее части – истории физической культуры.История

История государства — история кораблестроения

История государства — история кораблестроения Главным средством защиты интересов любой державы мира являются вооруженные силы: армия и военный флот. При этом они совершенствуются одновременно с развитием государства. А потому справедливо говорить о том, что история

История

История См. также «Прошлое», «Русская история», «Средневековье», «Традиция», «Цивилизация и прогресс» Философия изучает ошибочные взгляды людей, а история — их ошибочные поступки. Филип Гедалла История — это наука о том, чего уже нет и не будет. Поль Валери История —

ИСТОРИЯ

ИСТОРИЯ АРХЕОЛОГИЯ И мумификация действует лишь ограниченное время. Потом появляются археологи. Станислав Ежи Лец Археологи выкапывают из земли историю, которую закопали политики. Габриэль Лауб Будущее археологии лежит в руинах. Эрих фон Деникен Археологи – это

История болезни

1. История МЭО

1. История МЭО Формирование международных экономических отношений зависит от уровня развития производительных сил. Между первобытными общинами и племенными союзами существовал обмен. Постепенно во время формирования национальных государств он преобразовывался в

История государства – история кораблестроения

История государства – история кораблестроения Главным средством защиты интересов любой державы мира являются вооруженные силы: армия и военный флот. При этом они совершенствуются одновременно с развитием государства. А потому справедливо говорить о том, что история

История мира — это история противостояния тайных обществ

История мира — это история противостояния тайных обществ (Вместо предисловия)С момента возникновения первой организованной человеческой общности наверняка почти сразу же внутри нее образовалось общество заговорщиков. История человечества не мыслится без тайных

Раздел 2. Сердечно-сосудистые болезни, инсульт и болезни периферических артерий

Раздел 2. Сердечно-сосудистые болезни, инсульт и болезни периферических артерий Все сердечно-сосудистые болезни можно разделить на две группы:связанные с нарушением деятельности сердца как насоса , качающего кровь: • повышенное артериальное давление (АД), которое

История

История

История История — наука, изучающая факты и закономерности развития общества и природы.Самая, пожалуй, необъективная из всех известных человечеству наук, несмотря на то, что она оперирует свершившимися и известными фактами.Факты фактам рознь. Одно дело — падение с дерева

История 1

История 1 1999 год. Анастасия К. готовилась к международному вокальному конкурсу почти полгода. Каждодневные репетиции с педагогом по вокалу и усердная самостоятельная работа отточили мастерство трех исполняемых произведений до совершенства. Все готово для успешного

История 2

История 2 Константин Д. привык к восторженным возгласам в свой адрес. «Поет, как Бог! – говорили про него в музыкальных кругах города N. – Что ему делать в нашем захолустье? В столицу ему надо, в столицу!»«И правда! – решил друг Константина Борис. – Хватит тебе, Костян,

История 3

История 3 Марине Ф. на престижном вокальном конкурсе пророчили легкую победу. Но совершенно неожиданно в первых турах конкурса ярко выступила молодая, никому не известная Галина Р. И хотя Марина Ф. по количеству баллов все же удерживала первое место, отрыв от ближайшей

История 4

История 4 Эта история о милой девушке, мечтавшей стать звездой, хотя особыми талантами Господь ее не наделил. Ну да, поет. Ну да, вполне мила и привлекательна. Но она, назовем ее Катя, все же решила испытать свое счастье и поехала на кастинг очередной «Фабрики звезд». Стоит ли

История См. также «Прошлое», «Русская история», «Средневековье», «Традиция», «Цивилизация и прогресс»

История См. также «Прошлое», «Русская история», «Средневековье», «Традиция», «Цивилизация и прогресс» Философия изучает ошибочные взгляды людей, а история – их ошибочные поступки. Филип Гедалла* История – это наука о том, чего уже нет и не будет. Поль

Читать еще:  Женские воспалительные заболевания
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector