4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гинекология эндометриоидные гетеротопии

ГЛАВА 7 ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) представляет собой патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометриоза происходят более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла.

В соответствии с локализацией процесса выделяют: 1) эндометриоз генитальный — внутренний и наружный и 2) экстрагени- тальный эндометриоз. К внутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышечной оболочке матки (внутренний эндометриоз тела матки, аденомиоз), перешейка и шейки матки. К наружному — эндометриоз труб, яичников, крестцово- маточных и широких маточных связок, брюшины маточно- прямокишечного углубления. К экстрагенитальной группе относятся эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других локализаций.

Нередко наблюдаются сочетания разных форм генитального эндометриоза, генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома, воспалительные процессы и др.), а также генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Макроскопически эндометриоз имеет вид мелких изолированных или сливающихся с окружающими тканями очагов (гнезд, узлов) округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержат темную густоватую или стекловидную жидкость.

Эндометриоз может иметь форму образования, состоящую из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобрести характер кисты (например, эндометриоидная киста яичника).

Микроскопически определяются все детали строения и функциональные особенности эндометриоидных гетеротопий. Главную их особенность составляют эпителий и цитогенная строма, идентичные эндометрию [Железное Б. И., Стрижаков А. Н., 1985]. Эпителий однослойный, цилиндрический, поверхность некоторых клеток иногда содержит реснички. Трубчатые железы эндометриоидных гетероскопий в предменструальном периоде становятся извитыми, однако секреторная деятельность их незначительна или отсутствует, количество гликогена в железистом эпителии весьма ограничено. Цитогенная строма в очагах эндометриоза выражена в разной степени, может быть значительно или слабо развитой. Строма внедряется между мышечными или другими тканями пораженного органа, прокладывая путь для внедрения железистых элементов.

В очагах эндометриоза обнаружены клеточные рецепторы Е2 И прогестерона. Эль Хамид (1988) показал, что содержание свободных цитозолрецепторов Е2 в очагах ретроцервикального эндометриоза в 4 раза выше, чем в эндометрии; содержание ядерных рецепторов прогестерона в очагах эндометриоза значительно меньше, чем в секреторном эндометрии. В эндометрио- идных гетеротопиях яичников закономерности содержания рецепторов половых гормонов иные. Исследование ультраструктуры очагов наружного эндометриоза выявило некоторые различия в их строении, касающиеся прежде всего степени дифференциров- ки эпителия желез и стромы. В высокодифференцированных очагах эндометриоза К. Schweppe, R. Wynn (1984) отметили изменения, коррелирующие с фазой менструального цикла. В малодифференцированных очагах авторы выявили наличие кис- тозных желез, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого в течение цикла не изменялась. Весьма важный вывод сделан авторами при повторной биопсии остаточных очагов эндометриоза после гормонотерапии: терапия оказалась эффективной только при высокодифференци- рованной ткани эндометриоидных гетеротопий.

Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопий происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. Форменные элементы излившейся крови подвергаются распаду с образованием гемосйдерина, который придает содержимому полостей темный цвет (дегтя, шоколада). Содержимое полостей резорбируется (частично или полностью) гистиоцитами, но в следующем цикле вновь образуется. Слушавшийся эпителий эндометриоидных микрокист подвергается дистрофии и принимает вследствие жировых включений вид псевдо- ксантоматозных клеток [Шинкарева Л. Ф. и др., 1984].

В постменопаузальном возрасте эндометриоз подвергается регрессу, наблюдается также уменьшение размеров циклических изменений в эндометриоидных гетеротопиях во время лактации; во время беременности возможны децидуальные изменения в строме. Истинная частота эндометриоза различных локализаций все еще точно не установлена. Например, с внедрением лапароскопии у 30—50 % женщин с так называемой неясной причиной бесплодия обнаружены «малые» формы эндометриоза. Частота узловой формы внутреннего эндометриоза тела матки достигает 30%, а в сочетании с миомами — 60%. Во время гинекологических операций эндометриоз обнаруживают у 24—28 % женщин. С внедрением эндоскопических методов исследования частота обнаружения эндометриоза возросла. Практическому врачу следует помнить, что эндометриоз является вторым по частоте заболеванием репродуктивных органов, вызывающим бесплодие, боль и нарушения менструального цикла.

Относительная частота и тяжелые клинические проявления эндометриоза многих локализаций привлекают внимание к вопросам этиологии и патогенеза данного заболевания. Существует ряд теорий происхождений и развития эндометриоза.

Теория эмбрионального происхождения эндометриоза, выдвинутая в конце прошлого столетия, находит сторонников и в настоящее время. Согласно этой теории эндо- метриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезоне- фальных (мюллеровых) протоков или зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия.

В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения [Баскаков В. П., 1979] о развитии эндометриоза у детей и подростков (И —12 лет), а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов.

Имплантационная теория возникновения эндометриоза имеет много сторонников. Сущность ее заключается в том, что жизнеспособные элементы эндометрия заносятся в другие ткани половых органов, приживаются на новом месте, образуя эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен прежде всего при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы, а также во время гинекологических операций). Предполагается возможность метастазирова- ния частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путем с последующей их несвоеместной имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер частоты распределения эндометриоидных очагов, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном пространстве и по заднему листку широкой связки матки [Jenkins S. et al., 1986; Конде А., 1987].

Метапластическая теория в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии. Полагают, что источником эндометриоза являются элементы эмбрионального целоми- ческого эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия.

Хотя научные исследования последних лет послужили основой для критики единой теории происхождения эндометриоза различных органов половой системы, в 1986 г. Н. Minh и соавт. снова вернулись к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы полагают, что очаги эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, персистирующего в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, покрывающем яичники, маточные трубы, тазовую брюшину при воздействии дегенерирующей эндоте- лиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическое сходство эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическое поведение различно.

Патогенез генитального эндометриоза сложен. Определенное значение придается наследственному фактору, учитывая наблюдения семейной предрасположенности к эндометриозу. Предполагается, что возникновение эндометриоза осуществляется мульти- факториальной наследственностью (сумма генетических и средо- вых факторов).

В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейро- эндокринные нарушения — в системе гипоталамус — гипофиз — яичники [Стрижаков А. Н., 1977, 1986; Л. В. Адамян, 1984]. Авторы отмечают частоту развития эндометриоза на фоне высокого индекса перенесенных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, расстройств менструальной функции в пубертатном периоде, осложненных родов и абортов, стрессовых ситуаций. Особое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском и пубертатном возрасте, тормозящие становление системы гипоталамус — гипофиз — яичники, регулирующей развитие структур и физиологических функций репродуктивной системы. В результате недостаточности указанной системы все неблагоприятные воздействия на организм женщины усиливают нейроэндокринные расстройства, предрасполагающие к развитию эндометриоза. Поскольку всеми признается, что эндометриоз является гормонально-зависимой патологией, то подавляющее большинство исследователей основное внимание уделяли изучению содержания половых и гонадотропных гормонов в моче, а затем в крови при различных формах эндометриоза. Однако каких-либо определенных закономерностей получено не было [Chalmers J., 1975]. А. Н. Стрижаков и Б. И. Железное (1985), В.П.Баскаков (1979) отмечали появленйе дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ в течение цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, проявляющееся в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. До последнего времени наиболее распространенной является гипотеза о причинной зависимости эндометриоза и нейроэндокринных нарушений — функциональной неполноценности системы гипоталамус — гипофиз — яичники. На эти представления несомненно оказало влияние строение эндометриоидных гетеротопий, состоящих из эндо- метриальной ткани, являющейся мишенью половых гормонов. С развитием представлений об иммунных процессах на клеточном уровне, возможно, эти данные будут пересмотрены.

О роли иммунокомпетентных систем в патогенезе этого заболевания свидетельствуют перифокальные лимфоидные инфильтраты в очагах эндометриоидных гетеротопий. Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества иммуноглобулинов G и А, появление аутоантител к ткани эндометриоидных очагов [Старцева Н. В., 1983]. Наряду с уменьшением Т-лимфоцитов изменен их рецепторный аппарат, снижено количество Т-супрессоров и Т-лимфоцитов, продуцирующих хелпер- ный фактор [Супрун Л. Я., 1983].

В последние годы появились сообщения об изменениях в иммунной системе у больных эндометриозом, позволяющие предположить аутоиммунную природу заболевания. N. Gleicher и соавт. (1987) обнаружили у больных эндометриозом патологическую активность поллклональных В-клеток, что является классическим признаком аутоиммунного заболевания. Это подтверждается также повышением уровня иммуноглобулинов у больных эндометриозом. Хотя прямого доказательства повреждения ауто- антителами тканей репродуктивной системы еще не представлено, роль иммунной системы в патогенезе эндометриоза никем не отрицается. Косвенным свидетельством важной роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза является высокая эффективность эстроген-гестагенных препаратов в терапии эндометриоза, которые, как известно, обладают иммунодепрессивным действием. Исследования этиологии и патогенеза эндометриоза продолжаются, а пока следует согласиться с J. Chalmers, который еще в 1975 г. назвал эндометриоз таинственным заболеванием.

Учитывая инвазивную способность цитогенной стромы, предполагалась принадлежность эндометриоидных гетеротопий к опухолям (эндометриома), но несостоятельность этой концепции является общепризнанной. В Международной гистологической классификации опухолей яичников (ВОЗ, 1977) подчеркивается, что, хотя эндометриоз может иметь внешнее сходство с опухолью, он относится не к новообразованиям, а опухолевидным процессам.

Наиболее часто встречаются эндометриоидные кисты яичников, аденомиоз (эндометриоз тела матки), позадишеечный эндометриоз, эндометриоз тазовой брюшины.

Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) — представляет собой патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системя и вне ее возникают включения «очаги»,структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометриоза происходят более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла.

В ссответствии с локализацией процесса выделяют:

  1. эндометриоз генитальный – внутренний и наружный
  2. экстрагенитальный эндометриоз.

К внутреннему эндометриозу относится процесс, разивающийся в мышечной оболочке матки (аденомиоз), перешейка и шейки матки.

К наружному — эндометриоз труб, яичников, крестцово-маточных и широких связок матки, брюшины маточно-прямокишечного углубления.

К экстрагенитальной группе относятся эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других локализаций.

Нередко наблюдаются сочетания разных форм генитального эндометриоза, генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома, воспалительные процессы и др.), а также генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Клиническая картина зависит отлокализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психо-эмоциональной характеристики больной. Существуют следующие клинические проявления.

Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации.

Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.

Характерны нарушения менструальной функции, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. При внутреннем эндометриозе наблюдаеются и другие расстройства – меноррагии. Пред- и постменструальные кровяные выделения, нарушение ритма менструаций и др.

Бесплодие – частый спутник внутреннего и наружного эндометриоза. Причины этой патологии различны – ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.), изменения в эндометрия и др. Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов.

Диагностика эндометриоза половых органов нередко представляет сложную задачу.

Однако в последние годы в связи с внедрением эндоскопических методов исследования и развитием учения о данном заболевании его диагностика значительно улучшилась.

Распознование эндометриоза основано на учете и анализе данных анамнеза, общепринятых методов объективного и результатах специальных методов исследования.

Из данных опроса больной диагностическое значение имеют:

  • Указания на возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, искусственных и самопроизвольных абортов, закончившихся выскабливанием матки, диагностические выскабливания эндометрия, другие внутриматочные вмешательства или диатермокоагуляция шейки матки.
  • Характер болевого синдрома, усиление его перед и во время менструации.
  • Безуспешное длительное лечение воспалительных заболевание внутренних половых органов.
  • Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома и подростков и девушек, возникшего после начала менструаций.
  • Нарушение менструальных функций типа метроррагии, пред- и постменструальных кровяных выделений.
  • Бесплодие, в сочетации с болевым синдромом, имеющим циклический характер.
Читать еще:  Киста на шейке матки причины возникновения

Лечение генитального эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Следует учитывать:

  • Возраст больной, ее отношение к репродуктивной функции, особенности лчности.
  • Локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса.
  • Сочетание с воспалительным процессом, его последствия(рубцово-спаечные процессы), гиперпластические поцессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

В лечении наружного эндометриоза более эффективна комбинированная терапия –

Сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапия. Подобная терапия используется у женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндометриозом. Частота беременности после комбинированной терапии достигает 65%.

Хирургиеское лечение эндометриоза применяют при узловых формах аденомиоза, сочетании диффузной формы аденомиоза с миомой матки, аденомиозе Ш степени, при наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретроцервикальном эндометриозе. Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течении 3-6 мес. во избежании рецидивов.

Дифференциальная диагностика эндометроидных гетеротопий

Эндометроидные гетеротопии , т. е. развитие за пределами полости матки ткани, имеющей сходное с эндометрием строение и физиологически реагирующей на половые гормоны (или на беременность) подобно внутриматочному эндометрию, являются одним из нередких поводов для ошибочных диагностических заключений. Важность изучения этого вопроса явствует хотя бы из того, что эндометриоз занимает по частоте третье место среди поражений половой сферы после воспалительных заболеваний и фибромиом матки.

По данным В. П. Баскакова, частота эндометриозов выражается следующими цифрами : из числа 4186 лапаротомированных в клинике Военно-медицинской академии больных данный процесс обнаружен в 27,6% случаев, а из числа всех оперированных гинекологических больных – в 17%. В 12% случаев андометриоз был основным, а в 15,6% – сопутствующим заболеванием. В сочетании с фибромиомой матки эндометриоз был обнаружен, по Л. Ф. Шинкаревой (1958), в 80% , а по В. П. Баскакову – в 85% (на 805 случаев эндометриоза матки), в 19% –в сочетании с эндометриозом другой локализации.

Эндометриоз имеет во многом сходство с фибромиомой матки в том отношении, что крайне редко встречается до периода полового созревания, обнаруживает определенную зависимость от функции яичников в половозрелом возрасте: циклические изменения и нередкое выделение крови во время регул в закрытые, выстланные цилиндрическим эпителием полости; обусловленные периодом регул наружные кровянистые выделения, например, из шейки матки при эктоцервикальном эндометриозе, иногда кровотечение при эндометриозе в рубце после чревосечения, при так называемых менструациях из пупка и др.; наблюдаются также соответствующие изменения эпителия во время беременности и отчетливое торможение роста эндометриоидных разрастаний под влиянием андрогенов.

Что касается патогенеза эндометриоза различных локализаций , то имеется ряд способствующих его возникновению факторов.

Сюда относятся при маточном эндометриозе различные травмирующие манипуляции: искусственный аборт, выскабливание слизистой полости матки, диатермохирургические операции на шейке, кесарево сечение, миомотомия со вскрытием полости матки и т. п. Развитие эндометриоза в трубах, яичниках, на брюшине дугласова пространства, на брюшинном покрове матки, в сальнике вполне удовлетворительно объясняется теорией Sampson (имплантация элементов эндометрия, выбрасываемых в трубы и из труб в брюшную полость во время месячных). Происхождение внебрюшинных эндометроидных очагов (в пупке, в паху, в забрюшинной клетчатке, в тазовых и других лимфоузлах, в мочевом пузыре, в мышцах, в легких, даже в виде исключения в глазу) вполне объяснимо заносом частиц эндометрия лимфогенным или гематогенным путем (наподобие метастазирования раковых клеток) согласно теории Halban, который неоднократно обнаруживал скопления клеток эндометрия в просвете соответствующих сосудов матки и окружающей ее клетчатки.

Из существующих нескольких классификаций эндометриозов наиболее распространенной является деление их на половые и внеполовые формы . Половые эндометриозы, в свою очередь, делятся на: 1) внутренние половые эндометриозы матки и маточных труб и 2) наружные половые эндометриозы яичников, брюшины, матки, позадишеечный эндометриоз: а) дугласова пространства, б) свода влагалища, в) эндометриоз шеечно-прямокишечный; 3) эндометриоз влагалищной части шейки матки; 4) эндометриоз влагалища; 5) эндометриоз наружных половых частей; 6) эндометриоз промежности; 7) эндометриоз круглых маточных связок.

Экстрагенитальные эндометриозы

Экстрагенитальные эндометриозы могут обнаруживаться в различных отделах кишечника, в сальнике, мочевом пузыре, почках, мочеточниках, в пупке, в паховом канале, в мышцах конечностей, в послеоперационных рубцах, в легких и даже в глазу. Все это многообразие локализаций может быть условно разделено на 2 группы: эндометриозы внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Существуют разногласия в делении эндометриозов на первичные и вторичные. В то время как Philipp и Huber (1939) относят к первичным – очаги, происхождение которых связано с эндометрием или которые имеют непосредственную связь с ним, а все остальные проявления считают вторичными, – В. П. Баскаков считает более обоснованным относить заболевание к первичным при отсутствии признаков поражения органов, кроме матки, и ко вторичным – случаи обнаружения указанной патологии в других органах таза. Однако такое разграничение в клинике далеко не всегда возможно, поскольку нередко наблюдается множественный эндометриоз или диффузное поражение указанным процессом ряда органов.

Места наиболее часто встречающихся эндометроидных гетеропий в малом тазу и за его пределами представлены. При внутреннем маточном эндометриозе в толще миометрия встречаются участки ткани, содержащие большей частью небольшие полости (нередко заполненные темной кровью), окруженные зоной цитогенной (аденоидной) ткани, изредка связанные непосредственно со слизистой матки. При второй форме (наружный эндометриоз матки) на брюшинном покрове матки определяются множественные тонкостенные пузырькообразные разрастания, на полненные геморрагической жидкостью, а иногда темной кровью и обычно окруженные брюшинными спайками, в большей или меньшей степени ограничивающими подвижность органа.

Клиническая картина внутреннего эндометриоза (или, как его многие раньше называли, аденомиоза) матки во многом сходна с клинической картиной внутримышечных фибромиом матки. Месячные, приходящие в срок, удлиняются и усиливаются, нередко становятся болезненными. Матка на ощупь уплотнена, причем в одних случаях она увеличена равномерно, напоминая метритную матку, в других же – представляется неровной или даже бугристой, а ее отдельные выступы по форме и консистенции напоминают интрамурально-субсерозные фиброматозные узлы. На основании течения месячных и данных пальпаторного исследования до операции подчас бывает невозможно поставить точный диагноз.

Но даже и во время операции неравномерное уплотнение матки нередко заставляет ошибочно признать наличие узла (узлов), и только на удаленном препарате выясняется тесная связь уплотненного участка с мускулатурой матки и отсутствие характерной для фиброматозных узлов капсулы (гистологическое исследование подтверждает наличие эндометриоза).

Диагностическое выскабливание, как правило, не решает вопроса; в случае определения выступов или неровностей в полости матки либо асимметричного ее увеличения вопрос обычно решается в пользу фибромиомы. В то же время отсутствие таких явственных изменений не позволяет с уверенностью исключить наличие внутримышечных фиброматозных узлов. К тому же, как в настоящее время общепризнанно, весьма нередко встречается комбинация фибромиомы матки и эндометриоза.

Слипчивый периметрит

Наружный маточный эндометриоз, как правило, не распознается до операции. При наличии ограничения подвижности матки, обусловленного брюшинными спайками, диагностируют слипчивый периметрит, как следствие перенесенного воспалительного заболевания. Весьма часто наружный маточный эндометриоз сочетается с эндометриомами («шоколадными» кистами) в яичниках. Последние также довольно редко определяются правильно, так как их чаще принимают либо за кисты или кистомы
яичников, либо за воспалительные образования придатков (сактосальпинкс, тубоовариальная киста, так называемый аднекстумор и т. п.).

При наружном эндометриозе в 75% случаев было установлено поражение яичников (В. П. Баскаков). Малигнизация эндометроидного очага, по данным разных авторов, составляет от 0,7 до 1,1% случаев.

Заслуживает внимания частота двустороннего поражения яичников и малая подвижность этих образований, а также нередкое наличие ограниченного пластического инфильтрата у нижнего (или заднего) полюса прощупываемой яичниковой опухоли. Довольно плотная капсула, неравномерная консистенция иногда бугристость и к тому же безболезненность при ощупывании заставляют подозревать истинное новообразование.

Однако при динамическом исследовании относительно нередко удается отметить увеличение опухоли при месячных и затем постепенное ее уменьшение к концу менструального периода, что объясняется выделением менструальной крови в полость «шоколадной» кисты с частичным рассасыванием излившейся крови в ближайшие после этого недели. Указанное периодическое изменение размеров опухоли в ряде случаев может иметь дифференциально-диагностическое значение. Лабораторные исследования крови (морфологический состав, СОЭ и специальные биохимические исследования) не дают возможности поставить правильный диагноз, разве только позволяют исключить какой-либо незатихший воспалительный процесс.

Эндометриоз труб характеризуется образованием узловатых утолщений близ рогов матки, подчас симулирующих субсерозные фиброматозные узелки. Однако подобные утолщения могут быть обусловлены и воспалительными процессами различной этиологии (туберкулез, смешанная инфекция и т. п.).

Позадишеечный эндометриоз

Позадишеечный эндометриоз нередко смешивают с задним параметритом и даже со злокачественным новообразованием, но крайне медленный рост, отсутствие склонности к распаду, изъязвлению и кровоточивости ткани и, в особенности, наличие мелкой бугристости; подчас с темно-багровыми «глазками» (обусловленными выделением при месячных крови в небольшие, выстланные эндометрием, полости) характерны для эндометриоза. К тому же, в отличие от хронического заднего параметрита, болезненность при пальпации этих образований, а также при половом сношении является довольно характерной для гюзадигаеечного эндометриоза.

Своеобразной формой эндометриоза матки является развитие небольших интраэпителиалышх очажков в шейке матки после диатермокоагуляции эрозии.

Из обследованных А. Я. Бердичевской (1967) 433 женщин, леченных диатермокоагуляцией, у 122 через разные сроки (от 6 до 24 мес.) после коагуляции возникали нарушения менструального цикла по типу появления пред- и постменструальных мажущих кровянистых выделений. Видимым источником указанных выделений были у 55 человек ярко-красные полоски и сине-багровые пузырьки на поверхности шейки и области бывшей коагуляции, причем при стабильной форме поверхностных изменений на шейке цвет и объем их менялись: из бледных и плоских в первой половине цикла они превращались во вздутые синевато-багровые за несколько дней до месячных. При гистологическом исследовании биопсированных тканей из кровоточащих участков был обнаружен эктоцервикальный интраэпителиальный эндометриоз, с кровоизлияниями.

У 48 человек при отсутствии описанных изменений на шейке кровоотде-ление имело место из шеечного канала, причем гистологическое исследование с помощью взятия штриховых ‘соскобов эндометрия в дни пред- и постменструальных мажущих кровоотделений и в первый и третий дни месячных позволило обнаружить признаки продолжающегося слизеобразования при отсутствии признаков распада, т. е. изменения, свойственные предменструальной (а не менструальной) фазе цикла.

Анализ полученных автором результатов и литературных данных позволяет сделать заключение о том, что у значительного числа больных, перенесших диатермокоагуляцию шейки матки или диатермоэксцизию, в 28% случаев (по данным А. Я. Берди-чевской) нарушения менструального цикла по типу пред- и постменструальных кровянистых выделений обусловлены развитием наружного интраэпителиального эндометриоза шейки или нарушением циклических изменений эндометрия. Подобные изменения на шейке возникают в результате имплантации частиц отделяющегося во время месячных эндометрия на раневую поверхность, образовавшуюся после отторжения струпа при указанных столь часто практикуемых небольших диатермохирургических операциях. Аналогичные наблюдения сделаны и В. П. Баскаковым.

В довольно редких случаях после кесарского сечения, а иногда после консервативной миомотомии при удалении подслизисто-расположенного узла, встречается эндометриоз в послеоперационном рубце. Процесс возникает в результате имплантации занесенствуют асцит, анемизация и кахексия больных, характерные для злокачественной опухоли органов брюшной полости, давшей метастазы.

Эндометриоз в области пахового канала

Эндометриоз в области пахового канала может быть смешан с начинающейся грыжей или чаще с паховым лимфаденитом. Исключение паховой грыжи не представляет особого труда ввиду отсутствия расширения пахового канала. Важное значение для уточнения диагноза имеет преходящее пред- и интраменструальное.

Выделяя кровь синхронно с менструацией, подобное образование постепенно достигает размеров грецкого ореха, небольшого яблока или даже апельсина; в некоторых случаях при прорыве через кожу появляются регулярные ежемесячные выделения густой темной крови. Полная безболезненность «опухоли», ее локализация в области послеоперационного рубца, крайне медленный рост, изменения окраски перед ожидаемыми регулами настолько характерны, что диагностика не представляет особого труда.

Эндометриоз пупка может быть ошибочно принят за метастаз рака (главным образом, яичников), однако ежемесячное набухание его, темно-фиолетовый цвет пупка и в особенности наблюдающееся подчас ежемесячное выделение крови («менструирующий пупок») позволяют уточнить характер этого образования. К тому же «опухоль» пупка отличается крайне медленным ростом.

Набухание прощупываемых в паху образований и отсутствие язвенных поражений или опухоли в области наружных половых органов (вульва, клитор) или нижнего отдела влагалища, которые могли бы обусловить увеличение паховых узлов.

Эндометриоз мочевого пузыря

Эндометриоз мочевого пузыря – весьма редкое явление, иногда характеризующееся примесью крови к моче во время месячных. Диагноз решается цистоскопическим исследованием во время регул, позволяющим исключить папиллому, кровоточащую язву или другой источник кровотечения.

Читать еще:  Критерии излеченности микоплазмоза уреаплазмоза у женщин

Эндометриоз сальника, кишечника и другие редкие локализации эндометриоза в органах брюшной полости устанавливаются только при чревосечении. В виде исключения большие эндометроидные разрастания в кишечнике, макроскопически напоминающие раковые опухоли, могут, нарушая его проходимость, симулировать злокачественное образование. Однако в отличие от карциномы при этом не наблюдается кишечных кровотечений; опухоли растут крайне медленно и мало отражаются на общем состоянии больных. На рентгенограмме кишечника складки слизистой не изменены (нет никаких следов изъязвления); в кале отсутствуют следы крови.

В распознавании эндометриоза различной локализации, помимо клинических признаков, все большее значение в настоящее время придается данным разнообразных видов рентгенологического исследования (М. М. Абрамова; Я. Маршалек, Л. Женишек; Т. В. Лопатина).

Согласно исследованиям В. П. Александровой и соавторов у каждой третьей больной, страдающей генитальным эндометриозом, удалось обнаружить нарушение йодного обмена на различных его этапах, причем у 14 ±6% больных были выявлены заболевания щитовидной железы, требующие специального лечения.

Эндометриоидные гетеротопии

Эндометриоидные гетеротопии – это фрагменты эндометрия, расположенные и функционирующие вне зоны их нормального расположения, то есть вне внутреннего слоя матки. Эндометриоидные гетеротопии являются признаком эндометриоза – гормональнозависимого хронического заболевания с подлинно неустановленной этиологией. В силу целой группы провоцирующих причин фрагменты слизистого слоя из маточной полости «мигрируют» в нижерасположенные слои маточной стенки или даже другие области, приживаются там и начинают функционировать, словно они по-прежнему находятся в матке, то есть «менструировать».

Функционирующие эндометриоидные очаги обнаруживаются как рядом с маткой (фаллопиевы трубы, яичники, шейка матки, наружные гениталии, тазовая брюшина), так и далеко от нее (кишечник, мочевыделительные органы, легкие и так далее). По сути, эндометриоидные гетеротопии могут оказаться везде, где есть эпителиальная ткань, пригодная для их «прикрепления», однако чаще их обнаруживают в зоне малого таза.

Немного анатомии . Маточная стенка имеет послойное строение, причем каждый из формирующих ее слоев выполняет определенную задачу, поэтому образован разными по строению и функциям клетками.

Снаружи матка укрыта листком тазовой брюшины, трансформировавшейся в ее наружный слой – периметрий, прочную серозную оболочку, защищающую детородный орган от негативных внешних воздействий.

Средний маточный слой, миометрий, образует мощная мышечная ткань, способная растягиваться и совершать интенсивные сократительные движения.

Внутренний, слизистый, слой матки – эндометрий. Он состоит из двух неравнозначных слоев – базального и функционального. Функциональный слой регулярно обновляется за счет отторжения «старых» клеток в период менструального кровотечения и восстановления за счет клеток базального слоя. Все происходящие процессы в функциональном слое зависят от гормональной функции яичников.

Эндометриоидные гетеротопии представляют собой фрагменты функционального слоя, поэтому они «работают» в циклическом ритме – разрастаются сначала, а затем отторгаются. Именно такое поведение этих очагов подтверждает гормональную природу патологии.

Патология классифицируется согласно топографии гетеротопий. Если гетеротопии появляются только в мышечной стенке матки (аденомиоз), перешейке и шейке, эндометриоз классифицируется как внутренний, если патологический процесс выходит за пределы органа – как наружный.

Также эндометриоидные гетеротопии классифицируются как генитальные, если их обнаруживают только в зоне половых органов (например, эндометриоидные гетеротопии шейки матки), и экстрагенитальные, когда они оказываются далеко за пределами половой сферы.

Сочетание нескольких форм локализации гетеротопий встречается чаще, чем их изолированная локализация, так как патологический процесс имеет тенденцию к прогрессированию.

Что такое эндометриоидные гетеротопии

Очаги эндометриоидной ткани значительно отличаются размерами и формой: одни похожи на точечные округлые образования, а другие разрастаются на десятки миллиметров в виде беспорядочного скопления клеток. Характерен внешний вид гетеротопий в предменструальный период, когда они увеличиваются за счет накопившейся крови и становятся более темными, а внутри них можно рассмотреть красноватую жидкость.

Эндометриоидные гетеротопии, вне зависимости от локализации и размеров, имеют одинаковое строение – их образуют принадлежащие к функциональному слою эндометрия клетки. Согласно фазам менструального цикла, гетеротопии сначала разрастаются, а затем отторгаются, оставляя «раневой» участок. По сути, весь процесс повторяет происходящие в матке циклические перемены, и даже «маленькую» менструацию, когда после отторжения зона гетеротопии кровоточит.

Эндометриоидная ткань обладает уникальными свойствами, позволяющими ей мигрировать на разные расстояния от места изначальной локализации, а именно:

— она образует очаги, лишенные капсулы;

— она склонна к инфильтративному росту, поэтому «расползается» на предлежащие ткани и провоцирует их деструкцию (разрушение);

— она может «путешествовать» с кровью, лимфой или контактно.

Эндометриоидные гетеротопии чаще представляют собой участок слизистой, отличающийся и внешне, и структурно от окружающих его тканей. Более редкой формой является узловая (при аденомиозе), когда эндометриоидная ткань врастает в маточную стенку в виде узла, напоминающего миоматозный.

Эндометриоидные гетеротопии яичников изначально образуют точечные очаги, а затем чаще трансформируются в кисты.

Причины эндометриоидных гетеротопий

Появление эдометриоидных гетеротопий объясняют несколько теорий, но точного механизма их образования пока не найдено.

Наиболее вероятными предрасполагающими к появлению патологии факторами считаются:

— Менструации. Не исключено образование гетеротопий в результате ретроградного заброса элементов эндометрия за пределы матки. Наиболее вероятна такая ситуация, если женщина в менструальный период чрезмерно нагружает себя физически.

— Наследственность. Генетическую предрасположенность доказывают случаи «семейного эндометриоза», когда его диагностируют в нескольких поколениях.

— Иммунные сдвиги. Возможно, что клетки эндометрия «мигрируют» у большинства женщин, однако они не приживаются в «неположенном» месте благодаря механизмам иммунной защиты. Если иммунная система не в порядке, образованию гетеротопий ничего не препятствует.

— Гормональная дисфункция. У имеющих эндометриоидные гетеротопии пациенток всегда определяются гормональные сдвиги: высокие концентрации ФСГ, пролактина и ЛГ на фоне пониженного уровня прогестерона. Нередко также у них имеется адрогенная дисфункция.

— Метаплазия (превращение) тканей. Некоторые специалисты предполагают, что гетеротопии формируются «на месте», то есть в эндометриоидную ткань превращается другая, например, слизистая шейки.

— Эмбриональные нарушения, когда дифференцировка тканей развивающегося эмбриона происходит некорректно.

Согласно выдвинутым теориям специалисты составили перечень наиболее вероятных причин, провоцирующих появление эндометриоидных гетеротопий. К наиболее вероятным из них относятся:

— Обширные (чаще неоднократные) повреждения слизистой матки, когда между ее слоями разрушается барьерный слой клеток, и элементы эндометрия начинают вторгаться глубже.

— Любые диагностические или лечебные мероприятия, позволяющие эндометриоидной ткани покинуть матку. Так, например, некорректно выполненная процедура прижигания эрозии шейки матки может спровоцировать эндометриоидные гетеротопии шейки матки.

— Инфекции, особенно хронические. Они истощают иммунную систему и повреждают слизистые.

Симптомы эндометриоидных гетеротопий

Нередко наличие эндометриоидных гетеротопий обнаруживается случайно, и никакой клиники они не провоцируют.

Если гетеротопии имеют генитальную локализацию, появляются следующие симптомы:

— менструальная дисфункция: неоднозначные по интенсивности и продолжительности кровотечения, которые могут быть ациклическими;

— болевой синдром: боли начинаются накануне менструации, становятся более выраженными при ее наступлении и стихают вместе с завершением менструального кровотечения.

— предменструальные незначительные (мажущие) выделения.

Эндометриоидные гетеротопии яичников чаще появляются с одной стороны, имеют разные размеры и формы – от небольшого бугорка на яичниках до крупной кисты.

Гетеротопии внегенитальной локализации не имеют специфической клиники. Наиболее характерно наличие периодических болей, которые связаны с попаданием крови в окружающие структуры после отторжения эндометриоидной ткани.

Лечение эндометриоидных гетеротопий

Эндометриоз не относится к числу тяжелых, быстро прогрессирующих недугов. Если его проявления выражены умеренно (или не выражены вовсе), шанс появления тяжелых последствий отсутствует. Однако заболевание относится к разряду хронических, поэтому полностью излечить его сложно.

Одним из самых неблагоприятных последствий патологии является женское бесплодие, поэтому необходимость восстановления репродуктивной функции у молодых пациенток определяет тактику и объем предстоящего лечения.

Терапия эндометриоидных гетеротопий зависит от конкретной клинической ситуации. Иногда, если патология не провоцирует жалоб и не влияет на фертильность, достаточно устранения гормональной дисфункции с помощью препаратов, восстанавливающих должное соотношение эстрогенов и гестагенов (прогестерона). Гормональная терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей, чаще используются:

— комбинированные препараты (КОК) монофазного действия;

— антиэстрогенные препараты типа Левоноргестрела;

— гестагены, в том числе пролонгированного действия (депо — провера);

— андрогенные производные (Даназол и подобные);

— средства, провоцирующие «искусственный климакс» — Золадек, Бусерилин.

Гормональная терапия эндометриоидных гетеротопий всегда длительная. Следует обратить внимание пациенток на тот факт, что консервативная терапия (даже самая эффективная) не способна ликвидировать гетеротопии навсегда, однако с ее помощью можно остановить их распространение и на достаточно продолжительный период прекратить их функционирование и восстановить должную гормональную функцию.

Некоторые формы патологии, например, эндометриоидные гетеротопии яичников или ретроцервикальной зоны, не могут быть ликвидированы только гормонами. В сложных ситуациях, особенно если гетеротопии провоцируют воспалительный и спаечный процессы, возникает необходимость и хирургического лечения, которое всегда сочетают с гормональным.

Диагноз эндометриоидных гетеротопий нередко пугает пациенток, однако данные страхи необоснованны, так как тяжелые и осложненные формы недуга встречаются нечасто, а при наличии огромного арсенала лечебных средств заболевание может быть взято под контроль.

Эндометриоз

Этиология эндометриоза

[Рис. 1] Эндометриоз при лапароскопии

Метапластическая теория

Имплантационная теория

Теория доброкачественного метастазивования

эндометриозных клеток. Отдельные клетки эндометрия из полости матки могут попадать в миометрий, околоматочную клетчатку, придатки матки, влагалище, прямокишечно-маточное углубление и отдаленные органы путем метастазирования. Различают следующие пути метастазирования эндометриозных клеток: по лимфатическим и кровеносным сосудам в миометрий, легкие, почки, мозг; контактный; peтроградный.

Выделяются следующие факторы, способствующие развитию эндометриоза:

  • искусственный аборт и диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
  • операции на матке (кесарево сечение, перфорация матки, консервативная миомэктомия), придатках и маточных трубах (резекция яичника, удаление маточной трубы);
  • ретрофлексия, гиперантефлексия матки, атрезия шейки матки;
  • электроконизация, криокоагуляция, воздействие лучами лазера, электрокоагуляция шейки и перешейка матки;
  • пластические операции в области шейки матки;
  • патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты, а также массажем матки на кулаке;
  • воспалительные заболевания эндометрия и миометрия (эндомиометрит);
  • доброкачественные опухоли матки (фибромиома матки);
  • антиперистальтика маточных труб в результате нервно-психического напряжения, особенно во время менструации;
  • половые сношения во время менструации;
  • тяжелый физический труд или поднятие тяжестей во время менструации;
  • различные смещения матки измененными смежными органами (хроническое переполнение прямой кишки и мочевого пузыря);
  • застойные явления в матке в результате постоянного венозного стаза (неправильные половые сношения, прерванный половой акт, мастурбация и т. д.);
  • генетические факторы.

[Рис. 2] Эндометриоз (схематическое изображение)

Гистологическая характеристика эндометрия

Классификация эндометриоза

  • Генитальный эндометриоз, развивающийся в области половых органов:
    • Внутренний эндометриоз: эндометриоз матки; эндометриоз маточных труб.
    • Наружный эндометриоз: эндометриоз наружных половых органов, влагалища и его сводов, влагалищной части шейки матки, канала шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз, прямокишечно-маточного углубления, яичников, круглых маточных связок.
  • Экстрагенитальный эндометриоз, развивающийся вне половых органов:
    • Эндометриоз прямой кишки
    • Мочевого пузыря
    • Слепой кишки и червеобразного отростка
    • Сальника
    • Печени
    • Легких
    • Почек
    • Мозга
    • Тонкой кишки
    • Пупка
    • Кожи и др.

По происхождению различают эндометриоз цервичньш (когда развиваются первоначально в органе эмбриональные клетки или метаплазия клеток) и вторичный метастатический, или имплантационный.

Диагностика эндометриоза

Кольпоскопия при эндометриозе

Гистероаиьпцнгография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография дает дополнительную информацию о состоянии матки и придатков. На рентгенограмме в условиях пневмоперитонеума видна увеличенная округлой формы матка с ровными четкими передними контурами.
При эндометриозе прямокишечно-маточного углубления отмечается смещение матки. Эндометриозные кисты представляют с маткой конгломерат.
Гистероскопия проводится на 8-10-й день менструального цикла. При этом в области дна или стенок матки видны свищевые ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. Они могут быть множественными. Узловатая форма эндометриоза принимается, как правило, за подслизистую миому матки.

Лапароскопия проводится во второй фазе менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При этом отчетливо видно опухолевидное образование, исходящее из придатков матки, с плотной белесоватой капсулой, местами с коричневыми кровоизлияниями. Кульдоскопия при спаечных процессах в маточно-прямокишечном углублении противопоказана.

Ультразвуковое исследован не проводится для уточнения диагноза эндометриозных кист. При этом выявляется опухолевидное образование с однородным полужидким содержимым.

Биопсин применяется для уточнения диагноза эндометриоза влагалища, шейки матки, ретроцервикального пространства, а также для выявления эндометриоза в макропрепаратах, удаленных во время оперативного вмешательства.

Клиника эндометриоза

[Рис. 3] Кожные проявления при эндометриозе

Клинические проявления заболевания обусловлены локализацией процесса. Генитальный эндометриоз встречается в 95% случаев, экстрагенитальный — в 5% случаев. Из генитальных форм эндометриоза наиболее часто выявляется внутренний — 70% случаев.

Читать еще:  Беременность с полипом эндометрия чем опасно

Эндометриоз матки

Диагноз эндометриоза

[Рис. 4] Эндометриоз

Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз яичников

Характеризуется болевым синдромом, особенно накануне и во время менструации. Нередко присоединяются дизурические явления, а при вовлечении в процесс прямой кишки — запор и боль во время дефекации. При разрыве «шоколадных» кист боль возникает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, обморочным состоянием, повышением температуры тела. Объективно при эндометриозе пальпируются одно- или двусторонние опухоли в области придатков матки, малоподвижные, болезненные, особенно накануне менструаций, с бугристой поверхностью, неравномерной консистенцией. Эндометриозные кисты яичников располагаются сбоку или позади матки, имеют плотную капсулу, ограничены в подвижности из-за сращений, болезненны при пальпации. Они сопровождаются выраженным спаечным процессом и нередко представляют вместе с маткой единый конгломерат. Подвижность конгломерата, как правило, ограничена.

В дифференциальной диагностике эндометриоза яичников следует учитывать рецидивирующее воспаление их, пельвеоперитонит, турберкулез, рак,а при обострении заболевания (при попадании содержимого кисты в брюшную полость) — внематочную беременность, перекручивание ножки кисты, острый аппендицит.

Об эндометриозе яичника свидетельствуют неэффективность противовоспалительного лечения в течение многих месяцев, усиление боли и увеличение опухоли. Для исключения туберкулезного поражения придатков матки необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом, правильно оценить специфические реакции и эффективность противотуберкулезного лечения. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями яичников.

При эндометриозе на поверхности яичника отмечаются мелкоточечные синюшные образования. Чаще, однако, образуются кистозные полости различной величины, округлой или овальной формы. Киста заполнена содержимым шоколадного цвета и выстлана цилиндрическим эпителием. Отмечаются повторные кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации, вызывающие перифокальное воспаление.
Эндометриозные кисты яичников сопровождаются обширными сращениями с окружающими тканями. Нередко наблюдается двустороннее поражение яичников. Иногда удается отметить увеличение кист перед менструацией и уменьшение их после нее. Эндометриозные кисты яичников сопровождаются выраженным болевым синдромом; боль усиливается во время менструации. Часто эндометриоз яичников сочетается с фибромиомой матки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и бимануального исследования. Наличие эндометриоза другой локализации делает диагноз более вероятным. Эндоскопическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование в некоторых случаях помогает уточнить диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и туберкулезом придатков матки.
Эндометриоз маточных труб
Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже, чем эндометриоз яичников. В толще трубы образуются плотные узелки различной величины. Нередко заболевание обнаруживают впервые во время операции, иногда оно приводит к трубной беременности.

Эндометриоз влагалища

Эндометриоз влагалища — сравнительно редкая форма заболевания. Эндометриома прорастает стенку влагалища и нередко глубоко внедряется в подлежащие ткани. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, иногда с синюшными «глазками». В редких случаях наблюдается диффузное поражение всей стенки влагалища. Отмечается боль внизу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать следует от рака влагалища, метастазов хорионэпителиомы во влагалище и язвенного кольпита. Биопсия позволяет уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз встречается относительно часто. При гинекологическом осмотре позади шейки матки в ретроцервикальной клетчатке (в заднем своде влагалища) пальпируется плотное бугристое, резко болезненное, различной величины образование, ограниченное в подвижности. Если место прорастания эндометриозных образований во влагалище, то при осмотре с помощью зеркал могут обнаруживаться синюшные участки (мелкие кисты) в виде характерных «глазков». Ретроцервикальный эндометриоз сопровождается выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение стенки прямой кишки. Акт дефекации нарушается. Нередко в процесс вовлекается задняя стенка шейки матки. Эта форма эндометриоза характеризуется медленным ростом эндометриозного образования, отсутствием склонности к распаду и кровоточивости.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать необходимо от рака прямой кишки и метастаза хорионэпителиомы во влагалище.
При эндометриозе брюшины маточнопрямокишечного углубления пальпируются резко болезненные плотные узелки (четки) различной величины. Отмечается сильная боль, особенно во время менструации. Узелковые образования, как правило, неподвижны и нередко сращены с кишками, поверхность их мелкобугристая. Пальпация эндометриозных образований вызывает резкую боль.
Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференциальная диагностика такая же, как и при ретроцервикальном эндометриозе.

Экстрагенитальный эндометриоз

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза консервативное, хирургическое и комбинированное. Из консервативных методов лечений наиболее эффективна гормонотерапия. Применяются синтетические прогестины, которые оказывают тормозящее влияние на центры подбугорной области, снижают выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не созревает фолликул и не происходит овуляция. В железах эндометрия происходят регрессивные процессы. В эндометриозных очагах прекращаются циклические изменения. Из препаратов этой группы чаще всего назначают инфекундин или бисекурин (ановлар) молодым женщинам с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение 6-12 месяцев или непрерывно по 1 таблетке в день в течение 6-12 мес. Перед назначением препарата необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови и функции печени. Синтетические прогестины эффективны при эндометриозе шейки матки, ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе влагалища, внутреннем эндометриозе.

При непереносимости синтетических прогестинов применяются другие гормональные препараты: прогестерон внутримышечно (по 10 мг ежедневно в течение 10 дней за 12 дней до менструации); прегнин (по 10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык в течение 10 дней во второй половине менструального цикла); хороший эффект оказывает 17-оксипрогестерон-капронат (по 125 мг — 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 16-й и 20-й день цикла); андрогены (после 45-47 лет) — тестостерон-пропионат — ( 1 мл 2,5% масляного раствора 3 раза в неделю, всего 8-10 инъекций); метилтестостерон (10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык с 1 -го по 20-й день менструального цикла). Лечение проводят курсами (два-три курса с интервалом 1-1,5 месяца). Андрогены назначают непосредственно после менструации (тестенат — 1 мл 10 % раствора 1 раз в неделю).

Из андрогенов почти не вызывают вирилизации сустанон-250, который вводится по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, всего 6 раз.

Лучевая терапия эндометриоза в настоящее время почти не применяется. Симптоматическая терапия состоит в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств.

Хирургическое лечение эндометриоза

Хирургическое лечение показано при неэффективности гормонального лечения или при выраженных опухолях придатков матки и заключается в удалении очагов эндометриоза или органа, пораженного эндометриозом.
Показания к операции:

  • эндометриозные кисты яичников;
  • внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровопотерями и анемизацией;
  • неэффективность лечения синтетическими прогестинами в течение 2-3 менструальных циклов. В этих случаях показана надвлагалищная ампутация матки, при поражении перешейка матки — экстирпация матки;
  • комбинированное поражение матки (фибромиома и эндометриоз);
  • безуспешность терапии синтетическими прогестинами; непереносимость препаратов. Синтетические прогестины могут применяться в предоперационном периоде при обширном распространении эндометриоза, что облегчает технику последующей операции. В послеоперационном периоде при сохраненных яичниках также показана гормональная терапия, лучше синтетическими прогестинами.

Комбинированное лечение заключается в назначении гормонотерапии с последующим оперативным лечением и наоборот.

Физиотерапевтическое лечение показано при наличии болевого синдрома, обусловленного спайками в малом тазу. При этом показан электрофорез йода, амидопирина, лидазы, химотрипсина (20-25 сеансов на курс лечения, всего 2-3 курса, перерыв между ними 2 месяца). Назначаются также диатермия, диадинамические или синусоидальные токи (2-3 курса по 12-15 процедур каждый, перерыв между ними 2 месяца). В отдельных случаях назначается санаторно-курортное лечение с применением грязевых процедур (грязевые влагалищные тампоны, «трусы») и бальнеотерапии.

Эндометриоз на УЗИ: можно ли определить, признаки и особенности диагностики

Эндометриоидная гетеротопия проявляется в качестве псевдокистозных образований, размером от пяти до десяти миллиметров. Внутри они наполнены темно-коричневым содержимым.

Заболевание представляет собой выход обрывков внутреннего эпителия матки за ее пределы. При этом слизистая оболочка полностью сохраняет свою клеточную структуру и продолжает активно функционировать.

Эндометриоидная гетеротопия

Болезнь характеризуется тем, что эпителиальная ткань распространяется в различные несвойственные ей места.

Наиболее часто она локализуется в:

  • яичниках;
  • заднем проходе;
  • прямом кишечнике;
  • влагалище;
  • шеечном пространстве;
  • цервикальном канале;
  • фаллопиевых трубах;
  • мочевом пузыре;
  • мочеточниках;
  • наружных половых органах;
  • толще брюшины;
  • легочной системе и др.

Выявляется патология достаточно поздно, так как сначала она не характеризуется выраженной клинической картиной. Только тогда, когда гетеротопия становится слишком обширной, возникают отчетливые симптомы. Они бывают связаны с том, что эндометрий отзывается на все изменения менструального цикла, мешая другим органам выполнять свою обычную физиологическую деятельность.

Поэтому необходимо своевременное выявление заболевания для срочного начала его лечения.

Краткая характеристика и клинические проявления

Особенность эндометриодидной гетеротопии заключается в том, что ее включения неравномерны. Часть из них выглядит как мелкие сферические очаги, а другая часть характеризуется крупными размерами и неровными очертаниями.

Перед началом месячных такие образования укрупняются, наливаются кровью и темнеют. После наступления менструации слизистая оболочка отходит, оставляя поврежденные ткани и сосуды. Если для полости матки подобный процесс является нормой, то для иных мест он становится тяжелой патологией.

Изменения эпителия постороннего органа осуществляются при каждом цикле, поэтому ткани претерпевают существенные негативные изменения.

Чаще всего отмечаются следующие симптомы:

  • приступообразная боль;
  • выделения из влагалища перед наступлением критических дней;
  • слишком обильные месячные;
  • наличие многочисленных сгустков;
  • продолжительные менструации;
  • постоянный дискомфорт при коитусе;
  • железо-дефицитная анемия;
  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • понижение системного давления;
  • сильная вялость пациентки;
  • нехарактерное отделяемое из влагалища;
  • спазмы в животе;
  • потемнение в глазах;
  • одышка при физических усилиях;
  • повышение температуры;
  • снижение иммунитета и т.д.

Не всегда симптомы складываются в четкую и ясную картину. Иногда они практически отсутствуют или проявляют себя настолько не выражено, что женщина принимает их за общее недомогание в период месячных.

Поэтому очень часто возникает естественный вопрос о том, когда делать узи при эндометриозе.

Причины эндометриоидных гетеротопий

Основными факторами, приводящими к этой болезни, становятся:

  1. Врожденные аномалии развития эндометрия.
  2. Обратное затекание крови при месячных.
  3. Хронический воспалительный процесс.
  4. Доброкачественные новообразования.
  5. Осложненные роды.
  6. Нарушение кровообращения.
  7. Спаечный процесс.
  8. Наследственная предрасположенность.
  9. Хирургические вмешательства.
  10. Болезни гипофиза.
  11. Поражение лимфатической системы.
  12. Патологии надпочечников.
  13. Искусственное прерывание беременности.
  14. Алкоголизм.
  15. Обменные заболевания.
  16. Ослабление защитных сил организма.
  17. Вредные привычки и т.д.

Гинекологи констатируют, что у каждой третьей пациентки моложе сорока пяти лет диагностируется такая патология.

С наступлением менопаузы эндометрий претерпевает инволюцию и симптомы заболевания постепенно исчезают. Но, все же, пациентка должна регулярно проходить обследование у врача.

При климаксе наиболее часто эндометриоз постепенно снижает свою интенсивность, но подобные изменения к лучшему происходят у тех, кто страдал им в репродуктивном возрасте. У тех женщин, у которых болезнь возникла уже после сорока пяти лет, она способна значительно усилиться или даже утяжелить свое течение.

УЗ-диагностика эндометриоидных гетеротопий

Ультразвуковое исследование позволяет определить отчетливые эхопризнаки эндометриоза тела матки.

Процедура помогает зафиксировать особенности формирования патологии по наружному или внутреннему типу, а также диагностировать диффузный, очаговый или узловой ее вид.

Эхогенность ее значительно усиливается. Ткани содержат открытые кистозные полости, особенно при самом начале цикла.

Полезное видео

Причины, симптомы, диагностика и лечение эндометриоза — те вопросы, которые подробно рассматриваются в этом видео.

При диффузной форме наблюдается утолщение слизистой оболочки полости органа. Он приобретает форму овала или сферы и приобретает неровные очертания. Ткани матки содержат очаги эндометриоза размером примерно пять сотых миллиметра, а также кальцификаты, миоматозные узлы, полипы и другие новообразования. При сканировании отмечается повышенная эхогенность.

Узловой тип характерен изменением структуры органа, наличием кистозных полостей и крупных патологических очагов с неравномерными очертаниями. Все они обладают усиленной эхогенностью.

Важно также уточнить, на какой день цикла делать узи при эндометриозе.

  1. Самым лучшим периодом для проведения ультразвукового сканирования является промежуток с двадцать третьих по двадцать пятые сутки. Гетеротопия значительно укрупнена, четко дифференцируется от расположенных рядом тканей и легко различима при обследовании.
  2. Сразу после инициации менструации видны эндометриоидные включения и кистозные образования яичников. Матка приобретает сферические очертания, а ее слизистая оболочка разбухает.
  3. В сомнительных случаях необходим мониторинг на протяжении всего цикла. Процедуру проводит один и тот же сонолог на специальном оборудовании с обязательным последовательным выполнением фото.

Когда диагностирован эндометриоз, многие пациентки спрашивают, виден ли он на узи. Нужно с уверенностью сказать, что ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать заболевание, а также уточнить форму и степень его запущенности.

Тем не менее, отчетливая картина будет отображаться только в типичных местах локализации эндометриоидной гетеротопии. В ряде областей она не будет видна, особенно при микроскопических размерах очагов в брюшине или фаллопиевых трубах.

Затруднена бывает также эхография у девственниц в силу особенностей ее проведения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector