18 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Бланки истории болезни в гинекологии

гинекология / ИБ / схема истории по гинекологии

К написанию клинической истории болезни по гинекологии.

кафедра акушерства и гинекологии

Зав. Кафедрой профессор Ишпахтин Ю.И.

1. Паспортная часть

Фамилия, Имя, Отчество.

Дата начала курации.

Общие: слабость, недомогание, повышение температуры и пр.

бели; нарушение менструальной функции; нарушение репродуктивной функции; нарушение функции соседних органов; жалобы указываются при поступлении и на момент курации.

Перенесенные общие заболевания.

а) время появления менархе;

б) через какой период времени установились регулярные менструации. Если не установились сразу, то какой они имели тип и характер за этот период времени;

в) тип менструаций: количество крови ( скудные, умеренные, обильные, в виде кровотечения), болезненные или безболезненные. Если болезненные, указать время появления болей( до менструации, в первые дни) их продолжительность, а также характер болей( схваткообразные; постоянные; ноющие и т.п.);

д) изменился ли характер менструаций после половой жизни, после родов, абортов, в чем выразились эти изменения;

е) указать дату последней менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от обычной.

5. Секреторная функция (выделения):

а) когда выделения появились;

б) их количество (скудные, умеренные, обильные):

в) выделения постоянные или периодические, связаны ли с менструацией;

г) характер выделений — цвет (белый, желтый, зеленый, сукровичные, кровянистые), запах (без запаха, ихорозные, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, их консистенция ( жидкие., густые, творожистые.);

а) начало половой жизни;

б) живет регулярно половой жизнью или имеет случайные связи;

в) имеет или нет половое влечение и чувство удовлетворения;

г) имеются ли боли при половом акте и кровяные выделения;

д) предохраняются ли от беременности, если » да»; то каким способом.

7. Репродуктивная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность;

б) сколько было беременностей. Перечислить все — беременности в. хронологическом порядке, как каждая из них протекала и чем закончилась. В отношении родов, указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать — какой аборт; самопроизвольный, искусственный по желанию женщины в медицинском учреждении ( артифицильный) или по медицинским показаниям., криминальный (внебольничный). В каком сроке произошел (ранний или поздний аборт) или произведен аборт. При самопроизвольном или криминальном абортах отметить, производилось ли в последующем выскабливание слизистой матки. Выяснить и указать осложнения при производстве аборта, отметить течение послеабортного периода.

8. Перенесенные гинекологические заболевания.

Перечислить в хронологическом порядке перенесенные гинекологические заболевания, где и чем лечилась больная (стационарно, на курортах, амбулаторно), каков результат лечения.

9. история развития данного заболевания.

С какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания ( с менструацией, родами, абортами, оперативными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива, переохлаждением и т. д. ). Указать начало заболевания ( острое, постепенное), развитие клинических симптомов. Отметить наличие тошноты, иррадиацию болей, рвоты, нарушение Функции соседних органов. Наблюдалась ли в женской консультации, перечислить результаты проведенных там методов обследования и лечения.

6.Объективное исследование А. Общее исследование.

осмотр — вес, рост, конституция, кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т. п; состояние щитовидной железы.

Исследования молочных желез и сосков (Форма, консистенция, болезненность желез, характер соска ( выраженный или втянутый),, наличие секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость)

Живот и органы пищеварения.

7. Нервная система и органы чувств.

Б. Гинекологическое исследование.

1.. Состояние наружных половых органов,

2.осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.

3. Двуручное гинекологическое (ректальное) исследование.

Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища. Характер

Данные гинекологического исследования: Отмечается тип оволосения (женский или мужской),

развитие наружных половых органов (правильное или имеются пороки развития), Имеются

или нет изменения уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиниевых

Указать цвет слизистой вульвы и влагалища (розовый, цианотичный), складчатость. Отметить

форму шейки матки ( коническая. Цилиндрическая (, наружного зева (щелевидный, точечный),

изменения слизистой шейки и характер выделений из цервикального канала. При наличии эрозии

на шейке матки описывается, где расположена эрозия на передней или задней губе, размеры,

При двуручном гинекологической исследовании определяется и консистенция шейки матки,

состояние наружного зева (закрыт, пропускает кончик пальца), положение тела матки

в антефлексиоверзио, в ретрофлеквиоверзио и т. д.) ее величина, подвижность, консистенция,

поверхность ( гладкая, бугристая), болезненность при пальпации, при исследовании придатков

матки (в норме придатки с обеих сторон не пальпируются), если они изменены, то характер

изменений описывается по признакам: величена, подвижность, болезненность при

пальпации, поверхность консистенция. Определяется характер сводов влагалища (свободные,

глубокие, нависают, инфильтрованы и пр.), выделений на перчатках после осмотра.

В. Предварительный диагноз (основные и сопутствующие заболевания).

Г. План обследования (подробно вообще для данного заболевания и конкретно к данной больной)

Д.Специальные методы гинекологического исследования и их результаты.

Зондирования тела матки, проба с пулевыми щипцами, пункция брюшной полости через задний

свод влагалища, метросальпингография, гистероскопия, диагностическое выскабливание

слизистой цервикального канала и тела матки, биопсия шейки матки, газовая гинекограФия,

расширенная кольпоскспия, кульдоскопия, лапароскопия и т. д.

Е. Лабораторные исследования и их результаты.

Анализ крови, мочи. Исследование выделений из уретры, цервикального качала, влагалища на Флору ( выявление гонококков, трихомонад дрожжеподобных грибов, кокков, палочек, хламидий и пр.); и посев этих выделений на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам; цитологическая картина мазка ( реакция 1,2,3 и 4) цитологическое исследование на наличие атипических клеток выделений влагалища, цервикального канала, аспирата полости матки, пунктата брюшной полости; патологическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, данные базальной температуры, исследование гормонов и пр. Ж. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога, окулиста, хирурга, эндокринолога и

У. Дифференциальный диагноз.

Проводится дифференциальный диагноз с имеющими сходную клиническую картину

заболеваниями вначале вообще, а затем по отношению к курируемой больной.

6. Обоснование клинического диагноза.

Диагноз дается в полной Формулировке, с указанием основных и сопутствующих заболеваний. Обоснование диагноза описывается по следующей схеме: на основании жалоб больной

( ) , заболевания ( ), общего ( )и гинекологического исследования ( ),

данных дополнительных и лабораторных ( ) методов исследования, на основании

проведенного дифференциального диагноза, ставится окончательный диагноз:

8 скобках указываются данные характерные только для заболевания у данной курируемой больной.

Если предполагается оперативное лечение, то указывают показания к оперативному лечению и предполагаемый объем операции. Ход операции описывать не требуется.

Ежедневные подробные записи (от 3 до 5 дней) в истории болезни по принятой в клинике Форме с подробным указанием всех назначений — диетических, лекарственных (с дозировками) и др; При необходимости даются данные гинекологического исследования ( в динамике заболевания ) . Прилагается графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса АД.

9 . Этиология и патогенез.

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении к курируемой больной.

Изложить прогноз в отношении: а) жизни, б) трудоспособности, в) деторождаемостн. Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания и конкретно курируемой больной.

Эпикриз (в виде краткого резюме).

Список используемой литературы при написании истории болезни.

История болезни по гинекологии

Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность.» Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

Читать еще:  Внутренний эндометриоз матки лечение

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a1 3, a2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (26225 прочтено)

Форма истории болезни гинекологической пациентки

Код формы по ОКУД ______________

Код учрежд. по ОКПО _____________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Наименование учрежденияМедицинская документация Форма № 3

Для экстренно госпитализированных «Экстренный» подчеркнуть

Данные санобработки полная, частичная, обмывка (подчеркнуть)

Данные транспортировки на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № ______

Кем направлен больной _____________________ Дата ____________200___г.

Дата заболевания (для экстренно госпитализированных) ________ час. «_____»__________________200___г. Дата обращения по данному заболеванию в поликлинику __час. «__» ______ 200__г. Поступил __час. «___» _________ 200__г. Выбыл ___час. «___» ___________200__г. Переведен __час. «__» ________________ ____________________________________Отделение _________________ Проведено всего в больнице __койко-дней Дан отпуск на _________ дней Выдан листок нетрудоспособности № ______ на _____________________дней В т.ч. Зачтено дней больному по временной нетрудо-способности до поступления в больницу __________________ Умер ______________________ (дата, час смерти)
Фамилия имя отчество ______________________________________________ Возраст _____________лет. Народность _______________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Где живет (адрес) ____________________________ Область, край ______________ Район ___________ Населенный пункт ___________________________ Улица (переулок) ___________ д. № ___, кв. № ___ Место работы больного (если больной не работает, указать место работы лица, на иждивении которого он находится) Отрасль производства ________Отделение, цех ___ Выполняемая работа или должность ____________ Диагнозы: а) направившего учреждения ___________________ ____________________________________________ ____________________________________________ б) при поступлении ___________________________ ____________________________________________ «____» ___________20__г. Подпись врача ________ Дата установления «____» ______________200___г. в) клинические диагнозы ______________________ ____________________________________________ г) при выписке: 1. основной _________________________________ ____________________________________________Работает сам __________ ______________________ Находится на иждивении у кого ________________ Живет постоянно: в селе, городе _______________ Исход болезни Выздоровление, улучшение, без перемены, ухудшение, смерть ______________________ Трудоспособность Восстановлена, утрачена временно, отправлен на амбулаторное лечение, стойкая утрата трудо-способности, частичная, полная, направлен на ВТЭК ______________________ (подчеркнуть)
2. сопутствующие ____________________________________________________ 3. осложнения _______________________________________________________ «__»_______200__г. Подпись лечащего врача___Подпись зав.отделением_____ Операция (наименование) _____________________________________________ Дата и час производства операции «___»__________ 200__г. ____час_____мин. Продолжительность __________________________________________________ Наркоз: общий, смешанный, местная анестезия, спинно-мозговое обезболивание (подчеркнуть) Количество наркотического вещества_______Продолжительность наркоза_____ Осложнения _________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заживление: первичное, вторичное, вторичные швы _______________________ Для умерших из числа экстренно госпитализированных больных – причина смерти: шок, кровотечение, перитонит, сепсис, наркоз, пневмония (подчеркнуть) прочая (какая) _______________________________________________________ Подпись врача_____________________ Проверено дата «_____» _____________200___г. Главный врач ______________

Гинекологический анамнез

План обследования

План лечения

Эпикриз
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДатаТечение болезниНазначениеОсобые отметки

На вкладном листе описывают наблюдения за пациенткой, результаты обследования, лечения

Схема характеристики

Студент ________________________________________ группы ___________

Специальность 31.02.01 Лечебное дело проходил ПП по МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи : Гинекология» на базе ___________________________________________________________

с «_____» __________________ по «_____» _____________________ года

1. Работал по программе или нет ____________________________________

2. Теоретическая подготовка, умение применить теорию на практике

3. Производственная дисциплина и прилежание _______________________

4. Внешний вид студента __________________________________________

5. Проявление интереса к специальности _____________________________

6. Регулярно ли ведет дневник и заполняет минимум практических навыков _______________________________________________________

7. Какими манипуляциями овладел хорошо ___________________________

8. Что не умеет делать или делает плохо _____________________________

9. Умеет ли заполнять медицинскую документацию, выписывать рецепты? ______________________________________________________________

10. Индивидуальные особенности: морально волевые качества, честность, инициатива, уравновешенность, выдержка, отношение к пациентам ______________________________________________________________

11. Владение лечебным процессом, участие в санпросветработе.

12. Замечания по практике, общие впечатления, предложения по улучшению качества практики_____________________________________

13. Практику прошел с оценкой ______________________________________

(отлично, хорошо, удовлетв., неудовлетв.)

14 Уровень сформированности профессиональных компетенций _________________________________(высокий, средний, низкий)

МП Непосредственный руководитель

ОТЗЫВ О ПРАКТИКЕ

Уважаемый студент!

Оцените, пожалуйста, по 5-ти бальной системе, где 1 балл – минимальный, 5-максимальный:

Доброжелательность персонала больницы _____

Заинтересованность персонала в приобретении Вами практического опыта______

Комфортность больницы_____

Современность оборудования______

Ответьте, пожалуйста, на вопросы:

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; Нарушение авторского права страницы

Бланк истории болезни (стр. 1 из 2)

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации «___» ______________ 20__ г.

Жалобы при поступлении:

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь_________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

Читать еще:  Йога для стимуляции яичников асаны и дыхательная практика

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________

Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Употребление спиртных напитков ________________________________________________

Употребление наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________

Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

Ранения, контузии _____________________________________________________________

Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Рост _______ см.

Окружность грудной клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

Температура на ощупь: ______________________

Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________

Раннее поседение — __________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Ломкость ногтей — ___________________

Лимфатические узлы, доступные для пальпации — ___________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки _______ см.

Состояние питания — ___________________________________________________________

Места наибольшего отложения жира — ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность — _________________________________________________

Развитие мышц, тонус — _________________________________________________________

Осмотр грудной клетки:

Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание — __________________________________________________________

Ощущение трения плевры — _____________________________________________________

Сравнительная перкуссия — ______________________________________________________

Подвижность нижнего края лёгкого — _____________________________________________

Везикулярное дыхание — ________________________________________________________

Бронхиальное дыхание — ________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы — __________________________________________________

Шум трения плевры — __________________________________________________________

Осмотр области сердца и крупных сосудов:_______________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник относительной сердечной тупости — _______

Конфигурация сердца — _________________________________________________________

Правая и левая границы сосудистого пучка — _______________________________________

Поперечник сосудистого пучка — ______

Частота сердечных сокращений — ______________

Ритм перепела 1-я точка — ____________________

Ритм галопа 1-я точка — ______________________

Точки аускультацииТоныШумы
Верхушка
Аорта и сонные артерии
Легочная артерия
Трехстворчатый клапан
Точка Боткина

Исследование сосудов — ________________________________________________________

гинекология / ИБ / схема истории по гинекологии

К написанию клинической истории болезни по гинекологии.

кафедра акушерства и гинекологии

Зав. Кафедрой профессор Ишпахтин Ю.И.

1. Паспортная часть

Фамилия, Имя, Отчество.

Дата начала курации.

Общие: слабость, недомогание, повышение температуры и пр.

бели; нарушение менструальной функции; нарушение репродуктивной функции; нарушение функции соседних органов; жалобы указываются при поступлении и на момент курации.

Перенесенные общие заболевания.

а) время появления менархе;

б) через какой период времени установились регулярные менструации. Если не установились сразу, то какой они имели тип и характер за этот период времени;

в) тип менструаций: количество крови ( скудные, умеренные, обильные, в виде кровотечения), болезненные или безболезненные. Если болезненные, указать время появления болей( до менструации, в первые дни) их продолжительность, а также характер болей( схваткообразные; постоянные; ноющие и т.п.);

д) изменился ли характер менструаций после половой жизни, после родов, абортов, в чем выразились эти изменения;

е) указать дату последней менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от обычной.

5. Секреторная функция (выделения):

а) когда выделения появились;

б) их количество (скудные, умеренные, обильные):

в) выделения постоянные или периодические, связаны ли с менструацией;

г) характер выделений — цвет (белый, желтый, зеленый, сукровичные, кровянистые), запах (без запаха, ихорозные, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, их консистенция ( жидкие., густые, творожистые.);

а) начало половой жизни;

б) живет регулярно половой жизнью или имеет случайные связи;

в) имеет или нет половое влечение и чувство удовлетворения;

г) имеются ли боли при половом акте и кровяные выделения;

д) предохраняются ли от беременности, если » да»; то каким способом.

7. Репродуктивная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность;

б) сколько было беременностей. Перечислить все — беременности в. хронологическом порядке, как каждая из них протекала и чем закончилась. В отношении родов, указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать — какой аборт; самопроизвольный, искусственный по желанию женщины в медицинском учреждении ( артифицильный) или по медицинским показаниям., криминальный (внебольничный). В каком сроке произошел (ранний или поздний аборт) или произведен аборт. При самопроизвольном или криминальном абортах отметить, производилось ли в последующем выскабливание слизистой матки. Выяснить и указать осложнения при производстве аборта, отметить течение послеабортного периода.

8. Перенесенные гинекологические заболевания.

Перечислить в хронологическом порядке перенесенные гинекологические заболевания, где и чем лечилась больная (стационарно, на курортах, амбулаторно), каков результат лечения.

9. история развития данного заболевания.

С какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания ( с менструацией, родами, абортами, оперативными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива, переохлаждением и т. д. ). Указать начало заболевания ( острое, постепенное), развитие клинических симптомов. Отметить наличие тошноты, иррадиацию болей, рвоты, нарушение Функции соседних органов. Наблюдалась ли в женской консультации, перечислить результаты проведенных там методов обследования и лечения.

6.Объективное исследование А. Общее исследование.

осмотр — вес, рост, конституция, кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т. п; состояние щитовидной железы.

Исследования молочных желез и сосков (Форма, консистенция, болезненность желез, характер соска ( выраженный или втянутый),, наличие секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость)

Живот и органы пищеварения.

7. Нервная система и органы чувств.

Б. Гинекологическое исследование.

1.. Состояние наружных половых органов,

2.осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал.

3. Двуручное гинекологическое (ректальное) исследование.

Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища. Характер

Данные гинекологического исследования: Отмечается тип оволосения (женский или мужской),

развитие наружных половых органов (правильное или имеются пороки развития), Имеются

или нет изменения уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиниевых

Указать цвет слизистой вульвы и влагалища (розовый, цианотичный), складчатость. Отметить

форму шейки матки ( коническая. Цилиндрическая (, наружного зева (щелевидный, точечный),

изменения слизистой шейки и характер выделений из цервикального канала. При наличии эрозии

на шейке матки описывается, где расположена эрозия на передней или задней губе, размеры,

При двуручном гинекологической исследовании определяется и консистенция шейки матки,

состояние наружного зева (закрыт, пропускает кончик пальца), положение тела матки

в антефлексиоверзио, в ретрофлеквиоверзио и т. д.) ее величина, подвижность, консистенция,

поверхность ( гладкая, бугристая), болезненность при пальпации, при исследовании придатков

матки (в норме придатки с обеих сторон не пальпируются), если они изменены, то характер

изменений описывается по признакам: величена, подвижность, болезненность при

пальпации, поверхность консистенция. Определяется характер сводов влагалища (свободные,

глубокие, нависают, инфильтрованы и пр.), выделений на перчатках после осмотра.

В. Предварительный диагноз (основные и сопутствующие заболевания).

Г. План обследования (подробно вообще для данного заболевания и конкретно к данной больной)

Д.Специальные методы гинекологического исследования и их результаты.

Зондирования тела матки, проба с пулевыми щипцами, пункция брюшной полости через задний

свод влагалища, метросальпингография, гистероскопия, диагностическое выскабливание

слизистой цервикального канала и тела матки, биопсия шейки матки, газовая гинекограФия,

расширенная кольпоскспия, кульдоскопия, лапароскопия и т. д.

Е. Лабораторные исследования и их результаты.

Анализ крови, мочи. Исследование выделений из уретры, цервикального качала, влагалища на Флору ( выявление гонококков, трихомонад дрожжеподобных грибов, кокков, палочек, хламидий и пр.); и посев этих выделений на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам; цитологическая картина мазка ( реакция 1,2,3 и 4) цитологическое исследование на наличие атипических клеток выделений влагалища, цервикального канала, аспирата полости матки, пунктата брюшной полости; патологическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, данные базальной температуры, исследование гормонов и пр. Ж. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога, окулиста, хирурга, эндокринолога и

У. Дифференциальный диагноз.

Проводится дифференциальный диагноз с имеющими сходную клиническую картину

заболеваниями вначале вообще, а затем по отношению к курируемой больной.

6. Обоснование клинического диагноза.

Диагноз дается в полной Формулировке, с указанием основных и сопутствующих заболеваний. Обоснование диагноза описывается по следующей схеме: на основании жалоб больной

( ) , заболевания ( ), общего ( )и гинекологического исследования ( ),

данных дополнительных и лабораторных ( ) методов исследования, на основании

проведенного дифференциального диагноза, ставится окончательный диагноз:

8 скобках указываются данные характерные только для заболевания у данной курируемой больной.

Если предполагается оперативное лечение, то указывают показания к оперативному лечению и предполагаемый объем операции. Ход операции описывать не требуется.

Ежедневные подробные записи (от 3 до 5 дней) в истории болезни по принятой в клинике Форме с подробным указанием всех назначений — диетических, лекарственных (с дозировками) и др; При необходимости даются данные гинекологического исследования ( в динамике заболевания ) . Прилагается графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса АД.

9 . Этиология и патогенез.

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении к курируемой больной.

Изложить прогноз в отношении: а) жизни, б) трудоспособности, в) деторождаемостн. Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания и конкретно курируемой больной.

Читать еще:  Кровотечения при климаксе норма ли это

Эпикриз (в виде краткого резюме).

Список используемой литературы при написании истории болезни.

Схема клинической истории болезни гинекологической больной

Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Волгоградский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО «ВолгГМУ Минздрава России»)

клинической истории болезни

( методические разработки для студентов

Лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов и специальности «Медико-профилактическое дело» )

Под редакцией профессора .

Волгоград, 2013 год.

Образец оформления титульного листа истории болезни

ВолгГМУ, кафедра акушерства и

Зав. кафедрой – профессор

Клинический диагноз: Основной.

Студент (ка) 5 курса — гр. леч. (пед.) ф-та

4,5 курса «медикопрофилактическое дело» — гр.

Дата курации: с_______ по______.

Фамилия, имя, отчество.

2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ (дата и час), способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.

Общие, местные (на день поступления).

4. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное),

с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.

5. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания

( ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Если лечилась антибиотиками, кортикостероидными гормонами, то, как переносила,

не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания.

7. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.

Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

9. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др.

По ВИЧ — инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.

10. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

а) время появления первых менструаций;

б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т. п.

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

11. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения)

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные).

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые;

д) с чем больная связывает появление выделений.

а) начало половой жизни;

б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени;

в) живет ли регулярно половой жизнью;

г) имеет ли случайные половые связи;

д) выражено ли половое влечение (либидо);

е) есть ли чувство полового удовлетворения (оргазм);

ж) были ли боли при половом сношении;

з) появлялась ли кровь после полового сношения;

и) предохранение от беременности (если да, то какими методами и средствами).

13. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При

самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

Состояние молочных желез. Длительность грудного вскармливания, количество молока (чрезмерное, достаточно, мало). Боли и нагрубание в зависимости от менструального цикла. Секреция (светлые выделения, с примесью крови).

а) были ли гинекологические заболевания;

в) когда возникли;

г) что предпринималось для лечения;

15. ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА

Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.

16. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) осмотр – общий вид больной, телосложение, цвет кожных покровов и температура слизистых оболочек, тургор кожи, варикозное расширение вен, отеки, лимфатические узлы, выраженность подкожно – жировой клетчатки, состояние мышц, костей, суставов;

б) исследование молочных желез (форма, размеры в см., консистенция, болезненность) и сосков (выраженный или втянутый), характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);

в) нервная система и органы чувств (сознание, настроение, интеллект, сон, обоняние, вкус, речь, зрение, головокружение, головные боли, рефлексы 12 пар черепно — мозговых нервов);

г) органы дыхания. Форма грудной клетки, тип дыхания, число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких;

д) органы кровообращения. Пульс, артериальное давление, границы сердца, состояние периферических кровеносных сосудов (уплотнены, эластичны);

е) живот и органы пищеварения. Форма живота (плоский, вздутый), участие брюшной стенки в дыхании, пальпаторное определение границ печени, селезенки, напряжена брюшная стенка или мягкая, имеются ли явления раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), каковы данные перкуссии, имеет ли место наличие асцитической жидкости в брюшной полости;

ж) органы мочевыделения. Характер мочеиспускания, частота позывов, удержание мочи, болезненность, симптом покалачивания.

17. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) состояние наружных половых органов. Осмотр преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, выводных протоков бартолиновых и парауретральных желез;

б) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал (окраска слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величина и форма шейки матки, наличие патологических процессов – воспаление, повреждение, изъявление, опухоли, свищи);

в) двуручное влагалищное (ректальное) исследование: состояние тазового дна, больших вестибулярных желез и уретры, влагалища (объем, складчатость, наличие патологических процессов, глубину, подвижность и болезненность влагалищных сводов), влагалищной части шейки матки (консистенцию, положение по проводной оси таза, подвижность, состояние наружного зева), положение матки, ее величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, соотношение величены шейки и тела матки. Состояние придатков матки и параметральных отделов. При выявлении опухолевидных образований определить их, величину (в см.), консистенцию, болезненность.

18. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Зондирование матки, пункция через задний свод влагалища, биопсия, диагностическое выскабливание, кольпоскопия, метросальпингография, флебография, биконтрастная рентгенография, УЗ – сканирование, кимопертубация и др., необходимые исследования для уточнения диагноза.

19. ЛАБОРОТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ – инфекцию, коагулограмму, функциональные пробы печени, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, патогистологическое исследование и др. Кольпоцитология, цервикальный тест, феномен «зрачка», феномен «папоротника».

20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ (терапевта, невропатолога и др.)

а) предварительный диагноз. Указывается основной гинекологический диагноз и сопутствующие заболевания, имеющиеся у больной;

б) обоснование диагноза проводится по основному заболеванию;

в) дифференциальный диагноз. Детально излагается дифференциальная диагностика по заболеванию курируемой больной. К примеру, при наличии клинической картины острого живота необходимо в первую очередь решить вопрос, какого он происхождения – генитального или экстрагенитального. После утверждения во мнении в пользу генитального, провести дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями женской половой сферы:

1) Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов;

2) Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;

3) Острые воспалительные заболевания тазовых органов с вовлечением брюшины;

4) Разлитой перитонит, исходящий из внутренних органов;

г) окончательный диагноз.

План составляется на лечение курируемой больной, а не вообще на лечение подобного заболевания.

23. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пишется для тех больных, которым предстоит оперативное лечение. В предоперационной концепции указывается фамилия, имя, отчество, возраст больной. Диагноз основного заболевания и сопутствующего. Показания к операции, планируемый объем хирургического вмешательства. Вид обезболивания. Тромбоопасность. Показания к гемотрасфузии, трансфузии плазмы, если она планируется. Сведения о группе и резус — факторе крови. Было ли в анамнезе лечение кортикостероидными гормонами, аллергические реакции на лекарственные препараты. В какой фазе менструального цикла оперируется больная. Согласие больной на операцию в письменном виде. Ожидаемый исход операции.

24. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Описывается подробный ход операции, течение наркоза, переливание крови (если оно было).

В течение 2-3 дней описывается подробно состояние больной с конкретными назначениями на каждый день по лечению и уходу, написанием рецептов на лекарственные препараты.

Кратко даются сведения о диагнозе, на основании чего он поставлен, проведенном лечении, его результатах (выздоровление, улучшение, без перемен).

Указывается прогноз для жизни, труда, восстановления менструальной, половой, детородной функций развернуто с обоснованием.

28. РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОЙ ПРИ ВЫПИСКЕ

План лечения и диспансеризации в женской консультации, реабилитация в санатории, на курорте, наблюдение и снятие с диспансерного учета.

29. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector