0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Алгоритмы лечения в гинекологии

Алгоритм 51 «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Эктопическая беременность

Развивается вне полости матки: в маточной трубе, в брюшной полости и др. В анамнезе – задержка менструации в течение 4 – 8 недель, вероятные признаки беременности. Схваткообразные боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, позывы к дефекации. Признаки внутрибрюшного кровотечения и анемизации вплоть до шока. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины.

Аборт

Развивается вне полости матки: в маточной трубе, в брюшной полости и др. В анамнезе – задержка менструации в течение 4 – 8 недель, вероятные признаки беременности. Схваткообразные боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, позывы к дефекации. Признаки внутрибрюшного кровотечения и анемизации вплоть до шока. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины.

Прерывание беременности на сроке до 22 недель может быть спонтанным (самопроизвольный аборт), либо индуцированным (артефициальный, криминальный аборт).

Угрожающий и начинающийся аборт – кровянистые выделения из половых путей, ноющие либо схваткообразные боли внизу живота.

Аборт «в ходу», неполный аборт – обильные кровянистые выделения вплоть до кровотечения, признаки нарастающей анемии.

Криминальный аборт сопровождается признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия).

Преэклампсия, эклампсия

Тяжёлое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью (печёночной, почечной, лёгочной, маточно-плацентарной, церебральной) с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Повышение АД, снижение выделения мочи, отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г/нед), протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения. Боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа.

Приступ эклампсии продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов.

Предсудорожный период: фибриллярные подёргивания мышц шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза «закатываются» — видны только белки глаз; потеря сознания; продолжительность — 30 с.

Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность — 30-40 с.

Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и слизистых оболочек губ во время приступа.

Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Кровотечение маточное (гинекологическое)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп. Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующее по степени выраженности (вплоть до обильного) и продолжительности. Сопутствуют признаки острой или хронической анемизации.

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение). Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.

Предлежание плаценты

При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках).

При тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности, в I и II периоды родов. Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значениях.

Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.

Разрыв матки

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезнен.

При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др.

Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжёлого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесённые операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.).

Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)

Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину. Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость. Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого яичника.

При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают при-знаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Перекрут ножки кистомы яичника

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота». Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

В оспалительные заболевания половой системы (ВЗОМТ) являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Заболевания, передающиеся половым путем, оказывают множество неблагоприятных воздействий на здоровье человека, но наиболее значимым из них является урон, наносимый репродуктивной функции. Страдают как мужчины, так и женщины, однако надо признать, что женское здоровье в осуществлении репродуктивной функции играет большую роль. Какова же ситуация? Больные воспалительными заболеваниями составляют 60–65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15% от числа всех гинекологических больных, лейомиома матки – 30%, эндометриоз – 25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику. Помимо этого, воспалительные заболевания являются самой частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания, болезней и пороков развития плода, и как следствие – большого числа оперативных вмешательств.

Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний гениталий, состоит из следующих представителей: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Ежегодно в мире регистрируется 100 миллионов случаев заражения хламидиозом, 62 миллионов – гонореей, 170 миллионов – трихомониазом. Каждое из этих заболеваний наносит значительный вред здоровью человека, однако в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации этих возбудителей, возникновению так называемых микст-инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% пациенток, с уреаплазмой – 19,1%, с трихомонадой – 31,3%, хламидийно–кандидозная ассоциация – у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6%. Нельзя не отметить тот факт, что указанные выше возбудители существенно облегчают передачу ВИЧ–инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.

Вероятнее всего, причиной формирования микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения – все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и к развитию хронического процесса. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию, которая, в свою очередь, целиком может передаваться партнеру.

Очевидно, что раннее адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества тяжелых последствий для организма человека, а особенно для его репродуктивной функции. Еще более важной задачей является грамотная просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на использовании барьерных методов контрацепции. Широкая популяризация методов оральной контрацепции среди молодежи привела к тому, что многие отказываются от применения презервативов. Решая таким образом проблему нежелательной беременности, они совершенно не заботятся о возможности заражения. При этом наибольшая частота смены партнеров наблюдается именно среди молодежи, что во много раз повышает риск инфицирования. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. В подобных случаях необходимо применение максимально эффективных лекарственных средств, избегая нерационального использования множества препаратов, учитывая тот факт, что подобные пациентки прежде получали лечение различными антибиотиками.

Так как возбудители, вызывающие воспалительные заболевания половых органов, передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы гениталий. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Читать еще:  Как нарастить эндометриальный слой

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания, к примеру, сахарный диабет; к экзогенным – частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены.

По топографии можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. При генитально–оральных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при генитально–анальных – проктитов.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. К примеру, при использовании внутриматочной контрацепции (ВМК), риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 4–7 раз более высок.

Восходящая инфекция чаще всего распространяется:

  • каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
  • лимфогенно, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции) на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Куртиса–Фитца–Хью, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит);
  • гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (суставные сумки).

В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как:

1. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):

Эндокринная гинекология в таблицах и схемах для практикующих врачей — Андреева Е.Н

Книга «Эндокринная гинекология в таблицах и схемах для практикующих врачей»

ISBN 978-5-00030-750-2

Под ред. Е.Н. Андреевой, Е.В. Шереметьевой

Эндокринная гинекология – это особый раздел гинекологии, специалисты которого занимаются диагностикой и лечением гормонально обусловленных гинекологических заболеваний и состояний. Функционирование женской репродуктивной системы более чем на 80% обусловлено эндокринной регуляцией. В книге представлены данные о патогенезе, этиологии, особенностях клинических проявлений гормональных нарушений у женщин начиная с подросткового периода, а также изменениях в репродуктивной системе при сочетанной эндокринной
и соматической патологии. Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе. Цель настоящей книги состоит в обобщении и представлении новейших данных
в области эндокринной гинекологии для практических врачей различного профиля, что расширит возможности правильной дифференциальной диагностики и обеспечит обоснованное патогенетическое лечение гормональных нарушений репродуктивной системы у женщин.
Издание является исправленным и дополненным кратким вариантом книги: Вольфф М. фон, Штуте П. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина / Пер. с нем., под общей редакцией докт. мед. наук, профессора Е.Н.Андреевой.
Эта книга будет полезна акушерам-гинекологам, эндокринологам, терапевтам, врачам общей практики, детским эндокринологам и педиатрам.

Содержание книги «Эндокринная гинекология в таблицах и схемах для практикующих врачей»

Введение

Критерии, разработанные Канадской целевой группой профилактического здравоохранения для оценки доказательности рекомендаций

Примерная частота встречаемости эндокринологических симптомов и функциональных расстройств

Основные гормоны и гормоноподобные вещества, цирку­лирующие в организме женщины

Биохимия женских половых гормонов

1. Гормонсодержащие препараты и их влияние на органы-мишени

Относительная сила действия эстрогенов в зависимости от органа-мишени

Суточный синтез андрогенов

Стандартные дозы эстрогенов, используемые в клинической практике

Свойства натуральных и синтетических гестагенов

Антиандрогенная активность различных гестагенов

2. Половое развитие девочки

Последовательность внешних проявлений пубертатного развития девочек

Стадии лобкового оволосения у девочек

Концентрация гонадотропинов в сыворотке крови девочек в зависимости от возраста Стадии развития молочных желез у девочек

Классификация нарушений полового развития, согласованная с детскими гинекологами

Примерная схема полового разви­тия в норме и при его нарушениях

Диагностический и лечебный алгоритм при подозрении на задержку полового созревания

Оценка состояния ребенка при преждевременном половом созревании

Диагностика и лече­ние при подозрении на преждевременное половое созревание

Причины задержки полового созревания

3. Менструальный цикл и его нарушения

Гормональный цикл женщины

Гормональные изменения во время менструального цикла

Нормальное (физиологическое) маточное кровотечение

Аномальные маточные кро­вотечения: определения FIGO

Изменения терминологии для нормального и аномального кровотечения: пересмотр FIGO 2018 г.

Основные изменения в классификации АМК PALM-COEIN: пе­ресмотр FIGO 2018 г

Дифференциальная диагностика АМК

Первоначаль­ный скрининг для выявления коагулопатии у женщин с АМК

Цели и методы медикаментозного лечения АМК

Основные этапы диагностики согласно FIGO (2018) и NICE (2018)

Три вопроса, которые помогут выявить АМК: влияние на качество жизни, физическое состояние и объем кровопотери

АМК-COEIN: негормональная и гормональная гемостатическая терапия

Медикаментозная терапия АМК — «гормональный» гемостаз

Сравнительная эффективность препаратов, применяемых для лечения ОМК

Рекомендации по подбору консервативной терапии согласно Классификации доказательств и рекомендаций (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination)

Не­прямое сравнение исследований, посвященных терапии АМК

Показания и рекомендуемый объем хирургического лечения женщин с АМК согласно классификационной системе PALM-COEIN

АМК у подростков и их лечение

Этиология первичной и вторичной аменореи

Классификация амено­реи, предложенная ВОЗ

Диагностико-лечебный алгоритм при аменорее

Диагностико-лечебный алгоритм при ановуляции или аменорее

4. Миома матки

Факторы риска, связанные с развитием миомы

Классификация миом FIGO

Общепринятые показания к хирургическому лечению миомы матки

Хи­рургическое лечение миомы матки

Показания к применению селективных модуляторов прогестероновых рецепторов

Медикаментозное лечение ми­омы матки

Алгоритм ведения больных миомой матки

Алгоритм ведения больных с миомой матки с субмукозным расположением узлов

Алгоритм ведения больных при множественной миоме матки

Алгоритм ведения больных с миомой матки и бесплодием

5. Предменструальный синдром

Симптомы и эпидемиология ПМС

Клинические формы ПМС в различные возрастные периоды

Факторы риска, этиология и профилактика ПМС

Диагностика и методы лечения ПМС

Схема ведения пациенток с ПМС

6. Контрацепция

Современные методы контрацепции и критерий их эффективности

Факторы выбора метода контрацепции

Методы и средства негормональной и гормональной контрацепции

Эффективность различных методов контрацепции

Начало терапии комбинированными гормональными контрацептивами

Классификация гормональных кон­трацептивов

Смена метода контрацепции

Особенности применения оральных контрацептивов у подростков и женщин старшей возрастной группы

Вероятность наступления беременности после незащищенного по­лового акта

Методы посткоитальной экстренной контрацепции

Категории медицинских критериев приемлемости (МЕС) для использования методов контрацепции

Риски при использовании контрацепции после прерывания беременности на разных сроках

Соматический анамнез, сопутствующая патология при выборе контрацепции

Таблетки для экстренной контрацеп­ции

Прогестерон-содержащее вагинальное кольцо

Комбинированные гормональные контрацептивы

Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, принимающих КОК

7. Синдром гиперандрогении

Причины развития гиперандрогенных состояний

Причины гирсутизма с учетом частоты этиологических факторов

Диагностико-лечебный алгоритм для больных с симптомами андрогенизации

Частые причины надпочеч­никовой гиперандрогенемии

Особенности различных форм АГС

Андро- генпродуцирующие опухоли (за исключением опухолей, индуцируемых беременностью)

Частые причины алопеции

Особенности наиболее частых причин андрогенизации в период беременности

8. Эндокринопатии

Синдром гиперпролактинемии Этиология гиперпролактинемии Лечение гиперпролактинемии опухолевого генеза

Агонисты дофамина, в настоящее время зарегистрированные на территории Российской Федерации

Наиболее распространенные побочные явления при терапии агонистами дофамина Эффективность каберголина и бромокриптина Особенности ведения пациенток с пролактиномами

Выделения из сосков, не связанные с лактацией: диагностика Нарушения углеводного обмена Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

Правила проведения ПГТТ и противопоказания к нему Беременность и сахарный диабет: риск для здоровья матери и плода

Планирование беременности Гестационный сахарный диабет Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности Особенности ведения беременности, родов, а также послеродового периода при СД Заболевания щитовидной железы у женщин

Эпидемиология тиреоидных нарушений

Обязательные факторы определения уровня ТТГ при планировании беременности Диагностическая градация уровней ТТГ в отношении функции щитовидной железы у небеременных

Особенности ведения пациенток с патологией щитовидной железы на фоне беременности и в послеродовой период Нормальные (безопасные) значения уровня ТТГ в крови у беременных Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (2017)

Причины гипотиреоза у женщин вне беременности Тиреотоксикоз

Синдром тиреотоксикоза и беременность Дифференциальная диагностика при тиреотоксикозе Взаимодействие лекарственных средств с ЩЖ и их влияние на ее функцию Остеопороз Факторы риска переломов и показания к диагностическим исследованиям Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза

Диагностика остеопороза на основании снижения минеральной плотности кости согласно критериям ВОЗ для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D

Денситометрическая классификация остеопороза, предложенная ВОЗ

Медикаментозная терапия постменопаузального остеопороза: дозы препаратов, побочные эффекты, противопоказания

9. Диспареyния

Соматические причины диспареунии

10. Женская сексуальная дисфункция

Особенности женской сексуальной функции

Классификация женской сек­суальной дисфункции

Диагностико-лечебный алгоритм при половой дис­функции у женщин

Местное лечение эстрогенными препаратами

Данные литературы по поводу лечения сексуальной дисфункции

11. Атопическая беременность, риск прерывания беременности на малом сроке

Читать еще:  Бактериальный вагинит причины

Тактика при аборте и внематочной беременности

Значения лабораторных и ультразвуковых показателей в зависимости от срока беременности

12. Менопауза

Стадии старения репродуктивной системы, выде­ленные рабочей группой STRAW +

Заболевания и состояния, подлежа­щие дифференциальной диагностике при ночных приступах потливости

Классификация комплементарной и альтернативной медицины, исполь­зуемая Национальным центром комплементарной и альтернативной меди­цины

Диагностико-лечебный алгоритм при климактерическом синдроме

Натуральные средства, рекомендуемые при климактерическом синдроме

Дозы гестагенов, назначаемых для защиты эндометрия в секвенциальном или непрерывном режиме при проведении комбинированной эстроген-гестагенной терапии

Индекс вагинального здоровья (VHI)

Менопаузальная гормональная терапия и особенности ее применения

Алгоритм проведения УЗИ на фоне менопаузальной гормо­нальной терапии

Алгоритм ведения пациенток с симптомами менопаузы

Гормональные препараты для терапии климактерических расстройств, зарегистрированные в России

Минимально необходимый список обсле­дований женщин, принимающих МГТ

13. Эндометриоз

Частота различных симптомов при эндометриозе

Классификация эндометриоза, предложенная ASRM

Принципы диагностики и лечения эндометриоза

Принципы хирургического лечения эндометриоза

Алгоритмы ведения больных с эндометриозом при бесплодии

Алгоритм ведения больных при аденомиозе

Алгоритм ведения пациенток подросткового возраста с эндометриозом • Хроническая тазовая боль

14. Женское бесплодие и основные пути решения

Уточнение причины бесплодия

Поддержка лютеиновой фазы при различ­ных методах лечения бесплодия

Варианты программ ЭКО

Рекомендации по защите фертильной функции

Примерные схемы и варианты индукции и подавления овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников

Факторы риска СГЯ

Характеристика существующих методов профилактики СГЯ в программах ЭКО

Классификация и лечение СГЯ

13. Мужское бесплодие

Факторы снижения фертильности у мужчин

Патогенетическая классификация мужского бесплодия

Виды лечения в зависимости от выявленных причин заболевания

14. Привычный выкидыш

Обзор причин, методов диагностики и лечения привычного выкидыша

Диагностико-лечебный алгоритм при привычном выкидыше

Обзор причин, методов диагностики и лечения привычного выкидыша

Примеры страниц из книги «Эндокринная гинекология в таблицах и схемах для практикующих врачей»

Неотложные состояния в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии можно разделить на пять групп.

1. Внутренние кровотечения.
2. Наружные кровотечения.
3. Воспалительные заболевания женских половых органов.
4. Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей.
5. Повреждения женских половых органов.

Внутренние кровотечения

Трубный аборт

При этой патологии оплодотворенное яйцо имплантируется в слизистую оболочку ампулярной части трубы. При росте плода происходит раздражение слизистой, что вызывает перистальтическое сокращение трубы и выталкивание плода в брюшную полость. Кровотечение и кровопотеря незначительные. Женщина испытывает боль внизу живота, головокружение, слабость. Одновременно она отмечает иррадиацию болей в надплечья и боковые поверхности шеи.

Могут быть кровянистые выделения из влагалища. Типична задержка менструации на срок от 6 до 8 недель. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых труб. Тахикардия. Незначительное падение АД.

Болезненность при ощупывании нижней части живота, усиливающаяся при перкуссии и легкой пальпации. Может быть отмечен феномен перемещающейся тупости. При влагалищном исследовании отмечают увеличение матки и находят кровянистые выделения. У некоторых больных можно определить выпячивание какого-либо свода.

Разрыв трубы

При имплантации оплодотворенного яйца в средней части трубы или ее шейки его рост приводит к разрыву трубы, для которого характерны следующие клинические проявления:

  • внезапно возникшие боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область и надплечья;
  • бледность, холодный пот, заостренные черты лица, поверхностное дыхание, тошнота, рвота;
  • частый пульс плохого наполнения, падение АД, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • болезненность при смещении шейки матки.

Ненарушенная трубная беременность характеризуется задержкой менструации на 68 недель и нечетко выраженными болями внизу живота.

Апоплексия яичника (самопроизвольный его разрыв) чаще встречается у девушек и у молодых женщин в виде разрыва корпуса желтого тела перед выходом яйцеклетки в свободную брюшную полость. Заболевание начинается появлением внезапных острых болей в одной из половин нижней части живота. Больные отмечают ощущение дурноты, иногда доходящей до обморока. Они жалуются на зябкость, жажду, мельканье в глазах, головокружение

Кровопотеря обычно незначительная. Состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней части.

При дифференциальной диагностике внутреннего кровотечения генитального происхождения следует думать также о кровотечении из разорванного беременного рудиментарного рога матки, о разрывах оболочки миомы ее стенки и кисты эндометрия.

Врачу неотложной помощи следует помнить, что даже незначительное подозрение на внутреннее кровотечение генитального происхождения требует незамедлительного направления больной в гинекологический стационар. Перед транспортировкой необходимо положить холод на живот, внутривенно ввести 10,0 мл 10% раствора кальция глюконата, 4 мл 1% раствора викасола. Транспортировка на щите в горизонтальном положении со слегка приподнятым ножным концом.

Наружные кровотечения

Здесь на первое место следует поставить неполный аборт. Если имеет место промедление с направлением в дежурный гинекологический стационар, то у больной развивается клиническая картина острой анемии, геморрагического шока. Диагностика не представляет никаких трудностей.

Экстренная помощь во время транспортировки состоит в восполнении ОЦК путем проведения инфузионной терапии. Немедленная госпитализация в дежурный гинекологический стационар.

В практике встречаются и следующие виды наружных кровотечений: ювениальные и климактерические, кровотечения из подслизистых фибромиом и прогрессирующих карцином шейки матки. Больные с такими кровотечениями нуждаются в аналогичной
помощи.

Воспалительные заболевания женских половых органов

К жизнеугрожающим воспалительным процессам в малом тазу женщины принадлежат пиосальпинкс и пиоовар, а также прорвавшийся тубо-овариальный абсцесс. Вследствие развития перитонита быстро возникает клиническая картина «острого живота». Диагностика не представляет каких-либо трудностей, так как у большинства больных выявляются все признаки перитонита, а в анамнезе они постоянно подчеркивают часто повторяющиеся воспалительные заболевания придатков.

Могут быть очень выраженными местные симптомы, включая перитонеальные явления при гонорройной инфекции. Наряду с сильными болями внизу живота возникают задержка стула и газов, а также неудержимые позывы к мочеиспусканию. Живот увеличен и напряжен. Из-за сильной болезненности при ощупывании и ярко выраженного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки установить патологические проявления трудно.

Очень сложно бывает отличить острый аппенцидит от аднексита. О первом свидетельствуют больше односторонние находки: неопределенное начало болезни с тошнотой, рвотой и болями в эпигастрии (симптом Кохера).

Начало заболевания с высокой лихорадкой, ознобом и болями в пояснице обычно ближе к началу менструации указывает на острый аднексит. Причем ярко выраженная болезненность выявляется прямо над симфизом. Со временем она уменьшается. При остром аппендиците максимальная болезненность при ощупывании выявляется в правой подвздошной области. Здесь же регистрируются ярко выраженные симптомы раздражения брюшины.

Острая картина болезни с признаками перитонита может наблюдаться также как следствие инфицирования опухоли матки или ее придатков, при перекручивании ножки кисты яичника или его опухоли. Обычно аднекситу предшествуют простуда и длительный гинекологический анамнез.

Все больные с острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов и клинической картиной «острого живота» нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный гинекологический стационар.

Перед транспортировкой следует положить холод на живот, уложить больную на щит и носилки.

При наличии у больной признаков шока (коллапса) необходимо ввести ей внутримышечно сердечные и дыхательные аналептики (2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина), а при ярко выраженном тяжелом состоянии наладить внутривенное вливание 400 мл полиглюкина (медленно, капепьно).

Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей

Очень часто картина «острого живота» вызывается перекручиванием ножки кисты опухоли яичника, гораздо реже — заворотом яичника или трубы. По данным литературы, у 15-30% больных с опухолями яичника наблюдается картина более или менее выраженного перекрута его ножки. Даже у неизмененного яичника может наступить перекрут его ножки с последующим некрозом. Особенно тяжело поставить такой диагноз у девочек. Перекрут ножки опухоли, соответственно органа, происходит из-за воздействия извне, как, например, при внезапной перемене положения тела.

Клинические признаки проявляются остро. Их выраженность и интенсивность зависят от того, как быстро и полно прерывается кровоснабжение в ножке. Перекручивание сопровождается сильными схваткообразными болями внизу живота, иногда боли бывают столь сильными, что наступает шок. Через брюшную стенку удается прощупать только значительных размеров кисты (опухоли).

Наблюдаются случаи, при которых отмечается постепенное усиление болей внизу живота и объем опухоли увеличивается медленно. Здесь при перекруте ножки происходит только перекрытие просвета вены с ее нежными стенками, а артериальное кровоснабжение продолжает осуществляться. При внезапном перекрытии просветов вены и артерии (перекрут ножки на 360) наступают приступообразные, в основном в виде колик, боли в нижней половине живота с тошнотой, рвотой и коллапсом.

На этом фоне может развиться клиника бактериально-токсического перитонита. Отмечается ярко выраженное напряжение передней брюшной стенки и здесь же — положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Известны случаи, при которых очень быстро к трагическому исходу приводил тяжелый септический шок, осложняющий завороты труб, придатков и их опухолей.

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить следующие нозологические формы: острую кишечную непроходимость (странгуляционные формы), острый аппендицит, вскрывшийся пиосальпинкс, инвагинацию, перфорацию язвы 12-перстной кишки и желудка.

В редких случаях может встречаться перекрут субсерозной миомы матки, при этом наступает ее некроз. Клиническая картина идентична картине перекрута кисты яичника.

Повреждения женских половых органов

Жизнеугрожающими повреждениями половых органов женщины являются прежде всего последствия вмешательств в полости матки. К этому принадлежат манипуляции, например, кюреткой при аборте, а также при диагностическом выскабливании при маточном кровотечении. Любая перфорация матки при аборте и после криминальных вмешательств требует немедленной лапоратомии.

Так как наружная половая щель и влагалище надежно защищены костным кольцом малого таза и рефлекторными защитными движениями мышц бедер, их повреждения происходят очень редко. Если они и возникают, то обычно это бывает следствием полового акта, изнасилования и прямого повреждения.

Во время полового акта повреждения наступают вследствие приложения больших усилий, чем это необходимо, при регидной девственной плеве и инфантильных гениталиях или при аномалиях в развитии женских наружных половых органов. Кровотечения при дефлорации могут быть особенно сильными, если существуют нарушения в системе свертывания крови.

Читать еще:  Гинекология в больницах в реутове

Особенно сильными бывают кровотечения при открытых повреждениях клитора.

К типичным травматическим повреждениям наружных половых органов у девушек и у женщин принадлежат колотые ранения. При такого рода ранениях могут повреждаться влагалище, толстая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка. Очень важно изучение хода раневого канала. Значительная кровопотеря и стресс приводят к развитию шока.

Лечение кровотечений, возникших вследствие полового акта, прежде всего предполагает применение тампонады.

Для исключения повреждения других органов следует тщательно исследовать мочевой пузырь, уретру, задний свод влагалища, прямую кишку.

При открытых повреждениях женских половых органов необходимо произвести туалет раны — обработать кожный покров в ее окружности спиртом и йодом. Затем на рану наложить асептическую повязку.

При наличии ярко выраженного болевого синдрома ввести внутримышечно анальгетики (2 мл 5% раствора анальгина, 1-2 мл 2% раствора промедола).

Транспортировка в дежурный гинекологический стационар на щите и носилках в экстренном порядке.

Принципы лечения. Клинические особенности неотложных состояний в гинекологии

Клинические особенности неотложных состояний в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии

К неотложным состояниям в гинекологии относятся:

1. кровотечения при:

а) неполном аборте;

б) трубной беременности;

в) апоплексии яичника (разрыве персистирующего фолликула, располагающегося рядом с сосудом, или разрыв кисты желтого тела);

2. осложнения опухолей половых органов:

а) перекрут ножки опухоли (кисты или кистомы яичника);

б) разрыв капсулы опухоли;

в) некроз фиброматозных узлов и кровоизлияния в них;

3. воспалительные заболевания:

в) тубоовариальная опухоль (опухоль воспалительного происхождения, исходящая из маточной трубы и яичника, под общей капсулой накапливается гнойное содержимое);

4. экстрагенитальные заболевания:

а) острый аппендицит;

б) непроходимость кишечника вследствие спаечной болезни и опухоли кишечника;

5. осложнения, возникшие после перенесенных оперативных вмешательств:

а) кровотечения из оперативного поля (вследствие асептического воспаления, ослабления лигатуры, из неушитого сосуда);

б) инфекционные осложнения (абсцессы, воспалительные процессы, сепсис).

1. Заболеваниевозникает среди полного здоровья (острое начало) или вследствие осложнения хронического заболевания, о котором женщина не знала.

2. Внутренние половые органы расположены в непосредственной близости с другими органами малого и большого таза, поэтому помощь должна оказываться совместно со смежными специалистами (хирургом, урологом, терапевтом).

3.Основными симптомами являются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, кровотечение (внутреннее или наружное), обморочное состояние, тошнота, рвота, падение АД (шок, коллапс).

1. Минимальный объем процедур на этапе приема больной в стационар.

2. Перед операцией необходимо определить группу крови и резус-фактор.

3. Сразу же производят катетеризацию центральной вены.

4. Одновременно проводятся анестезиологические и реанимационные мероприятия.

5. Инфузионную терапию начинают с нормализации микроциркуляции и восполнения кровопотери. Затем продолжается введение белковых препаратов, электролитов, декстранов. Инфузионная терапия не прекращается и в послеоперационном периоде: производятся коррекция гиповолемии, кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, нормализация свертывающей и противосвертывающей систем крови.

6. Необходимо опорожнить желудок (зондирование).

7. Производится динамический контроль за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови и их коррекция препаратами фибриногена, плазмой.

8. Доступ к брюшной полости осуществляется путем нижнесрединной лапаротомии — к ее достоинствам относятся быстрота выполнения, максимальный обзор, доступность для исследования и манипуляций на большинстве органов брюшной полости. Косметические разрезы более травматичны, чаще образуются гематомы.

9. При наличии гнойного разлитого перитонита после удаления гнойных образований проводится широкое дренирование брюшной полости с дренированием боковых каналов.

10. Обязательно проводится ревизия органов брюшной полости, особенно при удалении кисты или кистомы (решается вопрос о доброкачественности процесса) — осматриваются кишечник, печень, желудок, малый таз.

11. Перед ушиванием брюшной стенки обязательно производится счет салфеток и инструментов.

Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 352 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Современный алгоритм лечения миомы матки

Акушерство, гинекология и репродукция. 2007; N1: c.6-7

Миома матки продолжает оставаться «любимой» патологией гинекологов, склонных к хирургической деятельности. Лейомиома матки до сих пор не рассматривается в большинстве случаев как заболевание, которое можно вылечить консервативно, т.е. органосохраняюще (conservo – сохранять). В то же время гистерэктомия – наиболее распространенная операция в гинекологии, а средний возраст пациенток, подвергающихся ей, составляет 40,5+3,2 года. При этом в России 90% гистерэктомий проводится по поводу доброкачественных заболеваний в репродуктивном возрасте без учета развития постгистерэктомического синдрома начиная с раннего послеоперационного периода. Встают главные вопросы: можно ли лечить миому матки органосохраняюще, как в каждой конкретной ситуации и что делать, если гистерэктомия уже неизбежна?

При выборе метода лечения необходимо сознавать, что, с одной стороны, миома матки – это понятие, определяющее крайне гетерогенную группу состояний, при которых гистологическая классификация клинически не применима. Таким образом, миому матки надо лечить независимо от ее размеров, при этом лечить ее надо максимально щадящим методом. При клинически незначимых миомах матки, обнаруживаемых, как правило, лишь при ультразвуковом исследовании, целесообразным является использование монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме (например, Марвелон). При сложных и гигантских миомах матки, являющихся следствием упущенного времени для проведения органосохраняющего лечения, – гистерэктомия, поддержанная приемом тканеселективного регулятора эстрогенной активности – Ливиала

Ключевые слова: миома матки, лейомиома, гистерэктомия

Лейомиома матки до сих пор не рассматривается в большинстве случаев как заболевание, которое можно вылечить консервативно, то есть органосохраняюще (conservo – сохранять). В то же время гистерэктомия – наиболее распространенная операция в гинекологии, а средний возраст пациенток, подвергающихся ей, составляет 40,5+3,2 лет. При этом в России 90% гистерэктомий проводится по поводу доброкачественных заболеваний в репродуктивном возрасте без учета развития постгистерэктомического синдрома, начиная с раннего послеоперационного периода.

Встают главные вопросы: можно ли лечить миому матки органосохраняюще, как в каждой конкретной ситуации и, что делать, если гистерэктомия уже неизбежна?

Необходимо отметить, что в настоящее время миома матки рассматривается как моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий преимущественно из фенотипически измененных гладкомышечных клеток, а потенциал ее, так называемой «малигнизации» такой же, как и у нормального миометрия, что доказано многочисленными исследованиями. Это позволяет отказаться от существовавшей многие годы завышенной установки на онкологическую настороженность в отношении миомы матки и шире использовать органосохраняющее лечение у таких больных. Рост миомы матки наиболее часто обусловлен фенотипической трансформацией гладкомышечных клеток в узлах за счет многократного повышения в них таких факторов фиброза как: трансформирующий, гранулоцит/макрофаг-колония стимулирующий и фактора роста соединительной ткани.

При выборе метода лечения необходимо сознавать, что с одной стороны миома матки – это понятие, определяющее крайне гетерогенную группу состояний, при котором гистологическая классификация клинически не применима. Классификация по локализации не дает полной информации о выборе рационального лечения, а существующие показания к гистерэктомии дают возможность динамически наблюдать больных до рубежа, соответствующего величине 12-недельной беременной матки, то есть допускают сначала пассивность в отношении пациенток с меньшими размерами миомы матки, переходя потом к выраженной агрессии в отношении их маток. С другой стороны можно выделить четыре основные группы больных миомой матки:

1. все равно, как лечиться – полное доверие выбору врача;

3. любой вид лечения, только с сохранением матки;

4. любой вид лечения, только без операции.

При клинически незначимых миомах матки, обнаруживаемых, как правило, лишь при ультразвуковом исследовании целесообразным является использование монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме (например, марвелон). При малых множественных миомах матки до 2-2,5 см в диаметре – агонисты ГнРГ с последующим использованем КОК в пролонгированном режиме (например, марвелон). При миомах матки средних размеров с доминирующими узлами от 4 до 6см – консервативная миомэктомия с адъювантами в виде агонистов ГнРг в послеоперационном периоде или селективная эмболизация миомы матки. При крупных подслизистых узлах миомы матки, бесперспективных для попыток гистерорезектоскопии наиболее целесообразным методом органосохраняющего излечения является проведение эмболизации миомы матки с последующей экспульсией подслизистых узлов. При «сложных» и гигантских миомах матки, являющихся следствием упущенного времени для проведения органосохраняющего лечения – гистерэктомия, поддержанная приемом ткане-селективного регулятора эстрогенной активности – ливиалом – с раннего послеоперационного периода с целью возможного восстановления функции яичников, снижение кровотока в которых отмечается до 75% наблюдений при проведении гистерэктомий без придатков. Начало терапии ливиалом на 2-3 день после гистерэктомии без придатков позволяет предупредить преждевременное наступление климактерического периода, провести полноценную гормональную реабилитацию пациенток в условиях послеоперационного угнетения функции яичников, скорректировать тревожно-депрессивные и сексуальные нарушения.


Рисунок 1: Схема алгоритма комплексного консервативного лечения больных миомой матки

Однако, несмотря на уникальные свойства ливиала в реабилитации пациенток после гистерэктомии, следует подчеркнуть, что органосохраняющее лечение миомы матки возможно, если: нет сопутствующей патологии, при которой необходимо удалять матку; есть хотя бы теоретическая возможность ее сохранить; есть желание пациентки; отсутствует давление со стороны врача, обусловленное выполнением установки на хирургическую активность, желанием оперировать или учиться оперировать, финансовой заинтересованностью, незнанием или псевдознанием всех методов лечения, личным примером, отсутствием оборудования или неумением оперировать, сохраняя орган, безучастностью к пациентке; есть оборудование, умение и желание врача помочь, как хочется пациентке, а не как удобно врачу.

Таким образом, миому матки надо лечить независимо от ее размеров, при этом лечить ее надо максимально щадящим методом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector