0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики в гинекологической практике

Тесты функциональной диагностики – это несколько простых методов, которые используются в гинекологии для определения функционального состояния репродуктивной системы женщины. Овуляция – это период менструального цикла, когда созревший фолликул выходит из яичника. Без овуляции наступление беременности является невозможным. У многих женщин, столкнувшихся с проблемой бесплодия, цикл может быть регулярным, своевременным и внешне совершенно ничем не отличающийся от нормального менструального цикла. Но в то же время, овуляция у них не наступает, то есть цикл является ановуляторным. В современной гинекологической практике тесты функциональной диагностики используются именно с целью выяснить – наступает ли у женщины овуляция?

Симптом «зрачка» — способ контроля секреции эстрогенов

Симптом «зрачка» — простой метод функциональной диагностики, позволяющей судить о продукции яичниками гормонов эстрогенов. Выполняется исследование посредством гинекологического осмотра внутренних половых органов в зеркалах. При нормальном двухфазном менструальном цикле, начиная с 5-го дня фолликулиновой фазы, секреция эстрогена повышается. С этого же момента наружное отверстие цервикального канала шейки матки начинает расширяться. Максимальное расширение наступает в момент овуляции, на что влияет пиковая концентрация эстрогенов. После овуляции секреция эстрогенов снижается, и отверстие цервикального канала закрывается. Визуально во время гинекологического осмотра в зеркалах открытый цервикальный канал напоминает человеческий «зрачок». По степени расширения наружного зева цервикального канала можно примерно судить о том, в какой фазе менструального цикла находится женщина.

Симптом растяжения шеечной слизи говорит о наступлении овуляции

Под влиянием эстрогенов в цервикальном канале шейки матки продуцируется шеечная слизь – специфическое вещество, состоящие в основном из гликопротеинов, густой, вязкой консистенции. Шеечная слизь образует своеобразную пробку в шейке матки, препятствуя, таким образом, проникновению инфекционных агентов из влагалища в полость матки. Чем выше концентрация эстрогенов в организме женщины – тем более густой и вязкой будет шеечная слизь. Симптом растяжения шеечной слизи заключается в том, что во время овуляции, в связи с высокой концентрацией эстрогенов, слизь будет максимально густой, и при попытке растянуть нить такой слизи между браншами пинцета, нить слизи не будет разрываться. Длина растяжения такой нити в момент овуляции может достигать 15 см.

Симптом папоротника — рисунок, подтверждающий овуляцию

Еще один метод функциональной диагностики, связанный с шеечной слизью. При нахождении мазка шеечной слизи на воздухе, она имеет свойство кристаллизироваться, образуя на предметном стеклышке определенный рисунок, похожий на лист папоротника. Интенсивность кристаллизации напрямую зависит от концентрации эстрогенов. После высушивания мазка слизи, предметное стеклышко рассматривают под микроскопом. Если слизь визуализируются в виде отдельных стеблей папоротника – секреция эстрогенов в организме минимальная, то есть женщина находится в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла. Насыщенный рисунок листа папоротника говорит об умеренной секреции эстрогенов и средней фолликулиновой фазе. В момент овуляции кристаллизация будет максимальной, под микроскопом можно увидеть толстые стебли папоротника и четкие листочки, отходящие от них под прямым углом. Отсутствие рисунка, в свою очередь, будет говорить об эстрогенной недостаточности организма.

Кариопикнотический индекс – информативный метод функциональной диагностики

Кариопикнотический индекс (КПИ) – это соотношение ороговевающих и промежуточных клеток влагалищного эпителия. Кариопикноз — процесс созревания клеток эпителия, во время которого клеточное ядро уменьшается в своих размерах, и сама клетка как-бы сморщивается. Этот процесс происходит также под эстрогенным влиянием, а клетки, подвергшиеся процессу кариопикноза, называются пикнотическими. При исследовании под микроскопом мазка, взятого из заднего свода влагалища, подсчитывается соотношение пикнотических клеток к тем клеткам, которые не подверглись процессу кариопикноза. В первую фазу менструального цикла КПИ составляет 25-30%, на момент овуляции соотношение достигает 60-80 %, и в лютеиновую фазу КПИ снова снижается до 25-30 %.

Измерение базальной температуры поможет определить овуляцию

Измерение базальной температуры является максимально простым и доступным методом функциональной диагностики, позволяющим определить наступление овуляции. Ежедневное измерение базальной температуры на протяжении нескольких месяцев должно рекомендоваться всем женщинам, обращающимся к гинекологу с жалобами на бесплодие. В фолликулиновую фазу базальная температура находится в пределах 36,3° С-36,8° С. В день овуляции базальная температура резко поднимается выше 37 °С, и до конца лютеиновой фазы находится в пределах 37 °С- 38°С. Эти изменения изображаются в виде температурной кривой, с помощью которой легко можно определить, является ли менструальный цикл женщины овуляторным. При ановуляции температурная кривая остается монофазной, без резких скачков температуры.

Тесты функциональной диагностики необходимо оценивать в совокупности

Методы функциональной диагностики являются простым и универсальным способом определения состояния женской репродуктивной системы. Но необходимо помнить о том, что оценивать их необходимо в совокупности и на протяжении нескольких циклов – тогда можно будет получить максимально достоверную информацию о менструальном цикле, секреции эстрогенов и наступлении овуляции. Наиболее точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия, которое с точностью до 90 % указывает на то, происходит ли в организме женщины овуляция.

Тесты функциональной диагностики

Базальная температура

Симптом «зрачка»

Феномен кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»)

Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало»)

Реакция влагалищной кольпоцитограммыИндексы влагалищного эпителия, %
базальные клеткипромежуточные клеткиповерхностные клетки
КИЭИ
4-9-й

21-27

единичные
или 0

0

80,2±7,9

80±9,3

19,9±3,4

20±2,9

15,3±2,1

10,6±2

10,6±1,9

Цитологического — с обрывками цитоплазмы разрушенных клеток и «голыми» ядрами; свидетельствуют о снижении уровня эстрогенов или сочетании эстрогенно-андрогенных влияний.

Промежуточного — преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым ядром, расположенных группами и пластами, КПИ — 5-15%, ЭИ — не выше 10%, свидетельствуют о достаточном влиянии эстрогенов.

Смешанного — из базальных, промежуточных и в небольшом количестве поверхностных: характерны дли слабой эстрогенной стимуляции на фоне умеренной андрогенной стимуляции корой надпочечников.

Баллы
123
Феномен зрачка

Натяжение слизи

Отсутствует или мало
Отсутствует

Темная точка

До 6 см

0,2-0,25 см

Четкий рисунок листа

8-10 см

0,3-0,35 см

Грубый рисунок листа

15-20 см

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазии. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых.

Отек, гиперемия эндометрия, характеризующие острый эндометрит, в равной степени бывают связаны с циклическими изменениями в матке, что затрудняет оценку состояния эндометрия. Лишь при наличии обильного гнойного экссудата на эндометрии и в полости матки можно предположить острый эндометрит, который ч.

Эктропионом называют состояние выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а выв.

Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная метаплазия) — нормальный физиологический процесс, при котором цилиндрический эпителий покрывается или замещается многослойным плоским эпителием. Обычно он происходит в зоне эктопии, однако может иметь место и в цервикальном канале, и на поверхности поли.

Кератоз представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, влагалища, вульвы, нередко видимое невооруженным глазом до любой обработки растворами. Оно может быть либо приподнято над поверхностью, либо быть на одном уровне с окружающим МПЭ. Ранее в номенклатуре КС использовалс.

Цитологически атипия проявляется как дискариоз (изменение ядерно-цитоплазматического отношения, увеличение структуры и формы ядра); могут иметь место другие признаки анаплазии клеточных элементов; появление незрелых эпителиоцитов и т.д. Койлоциты и в меньшей мере дискератоциты являются призн.

Воспалительный процесс любого генеза может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин, маскировать реальные предраковые процессы или, наоборот, их имитировать. Характер воспаления определяется спецификой возбудителя, клинически может быть диффузным и локальным.

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики

Гинекология – это на 80% эндокринология. Поэтому все что связано с изучением функции репродуктивной системы, будет основано на изучении гормонального статуса пациента или тех изменений, которые эти гормоны вызывают в организме женщины.

Количество гормонов изучается в плазме крови, моче. Кровь берут утром натощак, а для определения гормонов в моче собирают суточную порцию мочи для расчета среднесуточной выработки гормона.

Правила сбора мочи

Из рациона питания, по меньшей мере, за 3 суток до начала исследования нужно исключить продукты и лекарственные препараты, являющиеся источниками пигментов мочи.В гинекологии существую так называемые тесты функциональной диагностики – это целый ряд исследований, которые помогают оценить функцию яичников.

К тестам функциональной диагностики относятся:

  • кольпоцитологическое исследование,
  • изучение свойств цервикальной слизи (симптом папоротника, симптом натяжения шеечной слизи, симптом зрачка),
  • определение базальной температуры,
  • гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Все методы основаны на влиянии женских гормонов – эстрогенов и прогестерона.

С помощью этих методов определяется насыщенность организма эстрогенами (кольпоцитология, изучение свойств цервикальной слизи) и наличие овуляции (базальная температура, изучение соскоба эндометрия)

Эти методы просты и могут применяться в динамике на протяжении нескольких циклов. Они позволяют судить о количестве эстрогенов, о произошедшей овуляции и наличии или отсутствии функции желтого тела.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия

Очень часто врачи предлагают пройти женщине обследование с использованием гистероскопии и диагностического выскабливания, чтобы уточнить диагноз. Женщины обычно пугаются, бывает что и не соглашаются с предложенным обследованием. но если выяснять причины нарушений менструальной функции, бесплодия, аменореи, то такое обследование необходимо.

Для чего надо проводить изучение соскоба эндометрия?

Соскоб эндометрия целесообразно производить в конце фазы секреции между 21 и 24 днем; при аменореи исследование выполняют в любое время.

Указанный метод дает четкие показатели при нарушении лютеиновой фазы менструального цикла, при гиперпластических процессах эндометрия.

Исследование цервикальной слизи

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла происходит циклическое изменение количества и качества цервикальной слизи. На изменении секреции и преломляющей силы цервикальной слизи основаны феномены зрачка и папоротника.

Феномен зрачка связан с изменением количества цервикальной слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. На 8-9-ые дни менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Количество слизи и диаметр наружного зева прогрессивно увеличивается и становятся максимальными к овуляции. После овуляции со снижением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно уменьшается и исчезает к 20-23 дню цикла. Оценивается феномен зрачка по трех бальной системе.

Феномен папоротника основан на способности слизи канала шейки матки при высушивании давать кристаллы.

Слизь канала шейки матки извлекают анатомическим пинцетом, переносят на предметное стекло и высушивают на воздухе или пламени горелки. Оценку производят под микроскопом при малом увеличении по трехбалльной системе. В лютеиновую фазу феномен папоротника постепенно исчезает.

Наличие феномена папоротника в течение всего цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы, а отсутствие его может указывать на эстрогенную недостаточность.

Натяжение слизи канала шейки матки изменяется в течение цикла и максимальное совпадает при овуляции. Натяжение определяют при осторожном разведении браншей корцанга после извлечения его из канала шейки матки.

Слизь растягивается в нить, длина которой измеряется в сантиметрах: в начале I фазы длина нити не более 5 см, к моменту овуляции 10 см и более. Чем выше продукция эстрогенов, тем длиннее нить слизи. Тест оценивается по техбалльной системе. Натяжение слизи уменьшается в лютеиновую фазу.

Измерение базальной температуры

Метод основан на свойстве прогестерона влиять на центр терморегуляции, вызывая повышение температуры. После овуляции температура тела увеличивается (если желтое тело нормально функционирует).

Температуру измеряют в прямой кишке утром натощак в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла.

Показания термометрии заносят в виде графического изображения в температурный перед овуляцией происходит некоторое снижение температуры, из-за изменение уровня эстрогенов, а затем в лютеиновую фазу происходит повышение температуры тела.

При двухфазном менструальном цикле базальная температура в лютеиновую фазу на 0,5-0,8°С выше, чем в фолликулиновую фазу.

Целесообразно измерение температуры не менее 3-4 менструальных циклов. Базальная температура в сочетании с другими методами функциональной диагностики дает ценную информацию о наличии овуляции и продолжительности второй фазы менструального цикла.

Кольпоцитология

Кольпоцитологический метод основан на изучении циклических изменений в многослойном плоском эпителии слизистой оболочки влагалища. Мазок с передней или боковой стенки верхней трети влагалища, окрашивается специальными красителями.

При микроскопии мазка изучается соотношение поверхностных и промежуточных клеток многослойного плоского эпителия. Об эстрогенной насыщенности организма судят по количеству поверхностных клеток в мазке.

Максимальное количество поверхностных клеток встречается в мазке здоровой женщины в фазу овуляции. Если на протяжении всего менструального цикла сохраняется повышенное количество поверхностных клеток при кольпоцитологии, то говорят об избыточном количестве эстрогенов в организме женщины или о гиперэстрогении.

И наоборот, при сниженном количестве поверхностных клеток, при появлении в мазке клеток из нижних слоев эпителия влагалища, говорят о недостаточной функции яичников или гипоэстрогении.

При явлениях кольпита, а так же у детей для кольпоцитологичекого метода используются соскобы с внутренней поверхности щеки, т. к. слизистая ротовой полости покрыта многослойным плоским эпителием, в котором происходят такие же изменения, как в эпителии влагалища.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование (наружное, внутреннее) позволяет получить дополнительную информацию о гормональных изменениях в организме женщины.

Скудное лобковое оволосение, узкое влагалище, гипоплазия матки свидетельствуют о недостаточной функции яичников или половом инфантилизме. Гипертрофия клитора, гирсутизм, лобковое оволосение по мужскому типу свидетельствуют о гиперандрогении надпочечникового или яичникового происхождения.

С целью уточнения уровня поражения и дифференциальной диагностики нарушений в репродуктивной системе используют гормональные диагностические пробы: с прогестероном, эстрогенами, преднизолоном.

Гормональные пробы

Проба с прогестероном проводят с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях репродуктивной системы, сопровождающихся аменореей.

Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10мг) масляного раствора прогестерона в течение 6-8 дней. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный – гестагенов.

Отсутствие менструальноподобной реакции (отрицательная проба) может указывать на глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии: внутриматичные синехии, туберкулезный эндометрит, атрези цервикального канала и т.д.).

Проба с эстрогенами и прогестероном проводится с целью исключения маточной аменореи. Если через 3-5 дней после циклического введения эстрогенов и прогестерона (микрофоллин 0,05 мг 1 раз в день в течение 15 дней, затем прегнин по 0,01 мг 3 раза в день под язык в течение 7 дней) появляется менструация, то маточная форма аменореи исключается.

Проба с десксаметазоном (преднизолоном) применяется для установления источника андрогении. Проба основана на способности дескаметазона подавлять выделение адренокортикотропного (АКТГ) гомона гипофизом, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками.

До пробы определяют содержание в моче суммарных 17-КС, затем в течение 2 дней больная принимает дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов или преднизолон по 5мг 4 раза вдень в течение 5 дней.

После окончания приема вновь определяют содержание 17-КС в суточной моче. При положительной пробе экскреция с мочой 17-КС снижается более чем на 50%. Снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Отрицательный результат пробы указывает на наличие вирилизующей опухоли надпочечников, поскольку секреция андрогенов в такой опухоли имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза.

Тесты функциональной диагностики ?

Тесты функциональной диагностики

Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о функциональном состоянии репродуктивной системы. К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние яичников, можно отнести следующие показатели:

  • степень соответствия развития органов репродуктивной системы и вторичных половых признаков возрасту пациентки;
  • особенности анатомического строения и степень развития половых органов (особенно внутренних), а также вторичных половых признаков и молочных желёз;
  • признаки инфантилизма;
  • характер менструаций;
  • бесплодие при отсутствии причин морфологического характера и причин со стороны мужа;
  • гирсутизм (оволосение на нехарактерных для женщины местах: животе, груди, лице);
  • вирилизм (явно выраженные мужские признаки).

Многие годы в гинекологической практике широко используют так называемые тесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методов исследования сохранилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших методических возможностей.

Метод цервикальной слизи и симптом зрачка

Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует менструальному циклу. При 28дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться к 8–9 дню, её количество увеличивается к 9–14 дню цикла под действием эстрогенов, диаметр наружного зева шейки матки расширяется до 1/4–1/3 см, округляется, становится чёрным, блестящим и при освещении обнажённой шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок («положительный симптом зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, а с 18–19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой («отрицательный симптом зрачка»).

При персистенции фолликула (однофазный ановуляторный цикл) симптом зрачка ярко выражен в течение всего цикла, вплоть до менструации, что указывает на постоянное выделение эстрогенов и отсутствие фазы жёлтого тела. При аменорее симптом зрачка слабо выражен или отсутствует в зависимости от степени гипофункции яичников.

Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный (), слабоположительный (+), положительный (++), резко положительный (+++). Таким образом, симптом зрачка отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом — о гиперэстрогении (табл. 5-3).

Таблица 5-3. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста

Тест функциональной диагностикиДни менструального цикла
4–6-й8–10-й12–14-й16–18-й20–22-й24–26-й
–10. –8–6. –4–2. –0+2. +4+6. +8+10. +12
Длина натяжения цервикальной слизи, см2–34–68–104–31–0
Симптом зрачка++++++
Базальная температура тела, °С36,6+-0,236,7+-0,236,4+-0,137,1+-0,137,2+-0,137,2+-0,2

Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма считают определение симптома натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путём разведения браншей определяют её эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6–8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Базальная температура

Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определённых, непременно одинаковых условиях. В гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение утренней ректальной температуры. Изучение этой температурной кривой считают одним из методов функциональной диагностики и называют температурным тестом . При сравнении ректальной температуры с аксиллярной выяснено, что ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1–1,5 °С. При изучении кривой утренней ректальной температуры обнаружено, что нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С), которая соответствует первой половине менструального цикла, и фаза относительной гипертермии (37,2–37,6 °С), которая соответствует второй половине менструального цикла (см. табл. 5-3).

При тщательном изучении кривых ректальной температуры у здоровых женщин установлена следующая закономерность. В первой половине менструального цикла, до 11–12 дня, ректальная температура ниже 37 °С. Эта гипотермическая фаза соответствует фолликулярной фазе в яичнике и характеризуется насыщенностью эстрогенами. В середине цикла, на 12– 14й день, отмечают однодневное, ещё более заметное снижение базальной температуры тела. Самая низкая внутренняя температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, её отмечают за день до овуляции.

На следующий день (примерно с 14 дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза  гипертермия, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4–0,8 °С (37,2–37,6 °С). Такая базальная температура тела удерживается с 14 до 25–26 дня менструального цикла и соответствует фазе жёлтого тела, т.е. указывает на насыщенность прогестероном. За 1–2 дня до менструации базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже, что происходит изза наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности.

Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания и других условий жизни, но в основе лежат гормональные колебания: при насыщенности эстрогенами базальная температура снижена, причём максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном базальная температура повышена.

Зависимость базальной температуры тела от уровня эстрогенов и гормона жёлтого тела подтверждена экспериментально. Доказано, что инъекции прогестерона вызывают слабый гипертермический эффект, а препараты натуральных эстрогенов обладают гипотермическим действием. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.

Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14 дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причём температура повышается не менее чем на 0,4– 0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение  менструация.

Второй тип (недостаточность прогестерона) . Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно: на 0,2–0,3 °С.

Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона ). Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2–0,5 °С.

Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл ). Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температуpa не превышает 37 °С, гипертepмическая фаза отсутствует.

Пятый тип (нормальная беременность ). Ввиду продолжающегося действия на организм гормона жёлтого тела в начале следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла.

Шестой тип (угрожающий аборт ). Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1–2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный.

Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции : это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы. Нечётко выраженное максимальное снижение температуры наблюдают в пограничный день между гипотермической и гипертермической фазами температурной кривой. Измерение ректальной температуры необходимо проводить в одинаковых условиях: утром, сразу после сна (6часового), до подъёма с постели, до приёма пищи, воды, курения и т.п. При измерении базальной температуры тела следует соблюдать полный покой. Рекомендуют использовать всегда один и тот же термометр. Измерения проводят в течение 5 мин. Ректальную температуру надо измерять ежедневно и отмечать в специальной карточке в виде кривой. Ежедневное измерение следует проводить подряд не менее трёх менструальных циклов. При наличии любых причин негормонального характера, которые могут повлиять на температуру тела (ангина, грипп, удаление зуба и т.п.), необходимо отметить предполагаемую причину гипертермии. Температурный тест считают простым, легко выполнимым и достаточно ценным методом функциональной диагностики, поэтому его следует широко применять в гинекологической практике.

Таким образом, с помощью функциональных методов диагностики можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов.

Тесты функциональной диагностики деятельности яичников

В клинической практике для определения функциональной деятельности яичников имеется ряд тестов, из которых наиболее показательными являются: гистологическое исследование соскоба из эндометрия, цитологическое исследование влагалищных мазков, измерение ректальной температуры, изучение феномена «зрачка» и симптома «папоротника», исследование в моче эстрогенов, прегнандиола и гонадотропинов.

Изучение гистологической картины эндометрия

При нормальном менструальном цикле слизистая матки под влиянием эстрогенных гормонов, вырабатываемых яичником, подвергается пролиферации, после наступления овуляции под влиянием прогестерона эндометрий подвергается секреторным преобразованиям.

Если экскреция эстрогенов низкая, пролиферативные изменения эндометрия не выражены; если эстрогенная стимуляция отсутствует, эндометрий подвергается атрофии.

В случае длительной перманентной эстрогенной стимуляции без прогестеронового влияния в эндометрии постепенно нарастают пролиферативные изменения, что приводит к гиперплазии и гипертрофии эндометрия.

Изучение цитологической картины влагалищных мазков

В мазках из влагалища различают 4 вида клеток:

1. Клетки поверхностного слоя, приближающиеся к четырехугольной форме с маленькими ядрами; встречаются в мазках при хорошей эстрогенной стимуляции.

2. Клетки промежуточного слоя треугольной формы с более крупными ядрами, чем у поверхностных; встречаются в мазках при умеренной эстрогенной стимуляции.

3. Парабазальные клетки округлой или овальной формы, с крупными ядрами; встречаются в мазках при понижении эстрогенной стимуляции.

4. Базальные клетки круглой формы, небольшой величины с большими круглыми ядрами, встречаются при резко сниженной эстрогенной стимуляции.

Так же, как и эндометрий, эпителий влагалища подвержен циклическим изменениям в течение нормального менструального цикла.

В первую половину цикла, под влиянием эстрогенов зреющего фолликула, эпителий влагалища пролиферирует, клетки его, разрастаясь, дифференцируются, в мазках появляются самые зрелые клетки поверхностного слоя с маленькими пикнотическими ядрами. После овуляции под влиянием прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника, верхние слои поверхностных клеток начинают отторгаться, в мазках появляются пласты промежуточных клеток с закрученными краями.

На протяжении всей жизни женщины влагалищный эпителий реагирует на сумму гормональных стимуляций, имеющихся в организме женщины. Так, при нарушении деятельности яичников и, в частности, при понижении эстрогенной стимуляции слизистая влагалища истончается, атрофируется, в мазках появляются клетки нижних слоев влагалищного эпителия — базальные и парабазальные. При высокой или длительной эстрогенной стимуляции в мазках появляются большие, плоские поверхностные клетки с маленькими пикнотическими ядрами.

Таким образом, на основе клеточного состава влагалищных мазков у женщин репродуктивного периода можно судить о деятельности яичников. Появление в мазках клеток нижнего ряда влагалищного эпителия служит диагностическим признаком слабой эстрогенной стимуляции вследствие пониженной деятельности яичников. Полиферативный тип мазка, состоящий из клеток поверхностного слоя, является показателем хорошей эстрогенной стимуляции.

Изучение ректальной температуры

У женщин с нормальным менструальным циклом кривая ректальной температуры (при ежедневном ее измерении утром в условиях основного обмена) двухфазная. До овуляции ректальная температура ниже 37°, после овуляции ректальная температура повышается на 0,6-0,8° по сравнению с фазой пролиферации. Монофазная ректальная температура (без подъема выше 37°) будет свидетельствовать о неполноценной гормональной функции яичников — об отсутствии овуляции и фазы желтого тела.

Феномен «зрачка» и «папоротника»

В течение менструального цикла в шейке матки также происходят циклические изменения. Эстрогенная стимуляция вызывает увеличение секреции слизи в цервикальном канале, что вызывает положительный симптом «зрачка» и симптом «папоротника».

Начиная с 8-9-го дня нормального цикла, наружное отверстие цервикального канала шейки матки расширяется, и в нем появляется стекловидная, прозрачная слизь. Вид раскрытого наружного зева с каплей слизи, выступающей из него, напоминает зрачок (симптом «зрачка» О. А. Голубевой).

В лютеиновую фазу этот феномен совершенно исчезает. Если нанести на стекло полоску слизи из цервикального канала, то после высушивания под микроскопом можно увидеть отчетливый рисунок, напоминающий лист папоротника. В прогестероновую фазу цикла «лист папоротника» как бы теряет свои разветвления, а затем кристаллизация совершенно исчезает.

Отсутствие слизи в цервикальном канале в течение всего менструального цикла свидетельствует о недостаточной эстрогенной активности яичников.

Статьи по теме:

Исследования экскреции гонадотропинов, эстрогенов и прегнандиола с мочой

Исследования выделения гонадотропинов с мочой применяются для разграничения первичного поражения яичников или гипофиза как причины нарушений менструального цикла. Для клинических целей наиболее часто используется определение общих гонадотропинов по весу матки неполовозрелых. Этот тест является показателем совместного действия фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Для разграничения более тонких нарушений существуют методы раздельного определения ФСГ и ЛГ, но эти методы трудоемки и для клинических целей используются редко.

Определение экскреции эстрогенов мочой является хорошим показателем функции яичников. Но для этого необходимо динамическое наблюдение за выделением эстрогенов на протяжении цикла, так как в силу физиологических колебаний продукции и выделения эстрогенов в разные фазы цикла однократное определение их экскреции не отражает этих колебаний. Поскольку исследования выделения эстрогенов очень трудоемки, они не используются широко, а лишь в отдельных случаях, как правило, наряду с применением других тестов функциональной диагностики. Основными наиболее распространенными методами определения эстрогенов являются метод Brown и метод Ittrich.

Прегнандиол является метаболитом прогестерона, обнаруживаемым в моче.

Поскольку сам прогестерон в моче отсутствует, о величине продукции прогестерона обычно судят по экскреции с мочой прегнандиола. Но надо учитывать, что прегнандиол может быть метаболитом также и некоторых стероидов, происходящих из коры надпочечников, поэтому при некоторых заболеваниях коры надпочечников (например, врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников) экскреция прегнандиола повышена. Для суждения об активности желтого тела целесообразно исследование прегнандиола 2-3 раза на протяжении цикла — в фолликулиновую и обязательно в секреторную его фазу. Наиболее распространенным методом определения прегнандиола является метод Klopper, Michie u. Brown.

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Тесты функциональной диагностики используются для определения дея­тельности яичников и характериэируют эстрогенную насыщенность организма.

1. исследование шеечнои CЛИЗИ. Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи под­вержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.

1 Симптом «зрачка» — расширение наружного зева слизью цервикаль-ного канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+); наличие не­большой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++) 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++) 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню мен­струального цикла.

2. Симптом «папоротника» — кристаллизация шеечной слизи под влия­нием зстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) — появле­ние мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секре­цией эстрогенов); 2 балла (+-•-) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолли­кулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+^+) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.

3. Симптом натяжения «шеечной слизи» — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной сис­теме: 1 балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) — 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) — 15-20см (максимальная продукция эстрогенов) В лютеиновую фазу цикла натяже­ние слизи уменьшается.

II. кольпоцитологическое исследование клеточного состава влага­лищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

1.Реакция влагалищного мазка:

а — в мазке определяются базальные. парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность;

б — в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выра­женная гипофункция яичников;

в — в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — уме­ренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструаль­ном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);

г — в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди по­верхностных — клетки со сморщенными ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, про­межуточных и парабазальных клеток Записывается в виде трех чисел, из кото­рых первое — процент парабазальных клеток; второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток. 0/20 80 — периовуляторный период, макси­мальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фол­ликулиновая фаза.

3. Кариопнкнотический индекс (КПП) — процентное отношение по­верхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикуляр­ные (непикнотические) ядра. КПП в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. измерение банальной температуры — тест основан на гипертер-мическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воз­действие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального мен­струального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8″С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 37 С, период овуляций падает до 36,2′ — 36,3″С, после овуляции повышается до 37,1″ — 37,3″C, редко до 37,6″С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод осно­ван на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стеро-идных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпите­лия светлая- ядро бледное В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямыеили извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видные единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный.

V. исследование КРОВИ. Основано на том, что состав форменных эле­ментов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов мини­мальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний

VI. кожно-аллергический ТЕСТ. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогесте­рона) На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременное увеличением размеров папулы возникает местная ал­лергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, из­менение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции жел­того тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение несколь­ких менструальных циклов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Клиническим требованиям наиболее удовлетворяет классификация С. В. Сазонова и А. В Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого дина­мически протекающего инфекционного (септического) процесса. Различают 4 этапа распространения инфекции

I этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распростра­няется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и после-родовый эндометрит

II этап — инфекция, не являясь еще генералиэованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метрот-ромбофлебит, аднекситы, пельвиоперитониты и тромбофлебит бедренных вен.

Ill этап — на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап — генерализованные формы общей септической инфекции: септи­цемия, септикопиемия, бактериальный шок

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ: СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ВЕРОЯТНЫЕ И ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ

I. сомнительные признаки беременности (проявления общих измене­ний, связанных с беременностью):

1 Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам

2. Изменение обонятельных ощущений.

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонли­вость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околосос­ковых кружков.

II. вероятные признаки беременности (изменения менструальной функции и в половых органах):

1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин.

2. Появление молозива из сосков

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки

4. Изменение величины, формы и консистенции матки:

а) признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение мат­ки в области перешейка:

б) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования:

в) признак Пискачека — ассисметрия матки в результате куполооб­разного выпячивания правого или левого угла ее:

г) признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии.

Биологические методы диагностики беременности:

Гормональная реакция Цондека-Ашгейма: моча беременной женщины, которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно не­половозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яични­ка, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реак­ции).

Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изо­лированным от самцов в течение 6-8 недель При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроци­тов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического го-надотропина, содержащегося в моче беременных.

Дата добавления: 2015-05-09 ; Просмотров: 1654 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Читать еще:  Разновидности и диагностика
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector