5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии

Послеоперационное обезболивание в акушерстве и гинекологии

Проблема боли и обезболивания после акушерских и гинекологических вмешательств до недавнего времени не казалась нам актуальной. По международной классификации все операции данного профиля относятся к категории среднетравматичных (открытая гистерэктомия, кесарево сечение) или низкотравматичных (эндоскопические гинекологические операции) вмешательств. Традиционно считается, что послеоперационное обезболивание в этих ситуациях не представляет особо сложной задачи.

Наше мнение кардинальным образом изменилось после публикации в журнале Anesthesiology результатов проспективного когортного исследования «Интенсивность боли в первые сутки после операции», включившего 50523 пациента 105 клиник Германии. В данной работе, характеризующейся беспрецедентной масштабностью исследования, впервые был составлен рейтинг самых «болезненных» из 179 различных хирургических вмешательств. Забегая вперед, хочется сказать, что самая высокая интенсивность боли в 1-е постоперационные сут была отмечена после операций, традиционно относившихся к разряду низкотравматичных (аппендэктомия, геморроидэктомия, лапароскопическая холецистэктомия). Но обо всем по порядку.

Согласно результатам, полученным авторами, максимальные оценки интенсивности боли как при активизации пациенток, так и в среднем за 1-е сут наблюдения парадоксальным образом были отмечены после акушерских операций.

Интересные данные представлял и рейтинг операций по интенсивности послеоперационной боли. Следует напомнить, что по рекомендациям ВОЗ и Международной ассоциации по изучению боли (IASP) допустимой считается послеоперационная боль интенсивностью до 3 баллов в покое и до 4 баллов при активизации. Средняя интенсивность боли после миомэктомии, кесарева сечения, отрытой гистерэктомии существенно превышала аналогичный показатель при панкреатодуоденальной резекции, гемигепатэктомии, гастрэктомии, считающихся эталонными высокотравматичными вмешательствами.

В чем причина? Есть мнение, что пациентам, перенесшим операции низкой травматичности, просто уделяют недостаточно внимания, в том числе и в плане послеоперационного обезболивания. Так ли это и насколько клинически значима проблема послеоперационной боли в акушерстве и гинекологии? Мы попытались проанализировать данные специальной литературы последних лет, посвященной данному вопросу.

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии

Наибольшее внимание в литературе уделяется вопросам послеоперационного обезболивания пациенток, перенесших гистерэктомию. Гистерэктомия одно из самых часто выполняемых хирургических вмешательств. В частности, в год осуществляется 1,8 таких операций на 1000 жительниц Дании, 4,1:1000 в Финляндии, 5,6:1000 в США. Кстати, в США гистерэктомия вообще считается самым частым хирургическим вмешательством: ежегодно выполняется более 500000 таких операций.

Гистерэктомия является идеальной моделью для изучения послеоперационной боли, поскольку производится из различных доступов, характеризующихся разной степенью травматичности. Например, структура гистерэктомий в Дании может быть представлена следующим образом: тотальная абдоминальная гистерэктомия 51%, субтотальная абдоминальная 13%, вагинальная гистерэктомия 31% и лапароскопическая гистерэктомия 5%. Примерно такова структура этих операций и в других странах.

Несмотря на то что все большее количество вмешательств выполняется с применением малоинвазивных методик, проблема послеоперационной боли остается весьма актуальной. Для купирования болевого синдрома после гистерэктомии чаще всего используется контролируемая пациенткой внутривенная анальгезия (КПВА) с применением опиоидных анальгетиков. Однако исследования последних лет все больше пропагандируют концепцию мультимодальной анальгезии с применением как опиоидов, так и разнообразных неопиоидных анальгетиков, в частности, НПВС, различных вариантов регионарных блокад, антагонистов NMDA-рецепторов, магнезии и габапентина.

Хронический болевой синдром после гистерэктомии

Проблема хронической послеоперационной боли (ХПБ) в хирургии обсуждается с начала 90-х гг. прошлого века. Напомним, что ее критерием является боль, развившаяся после операции, существующая не менее 2-3 мес., при условии исключения прочих причин (ишемия, воспаление и т. п.). Средняя частота ХПБ оценивается в 5-60%. Факторами риска являются наличие боли до операции, молодой возраст, женский пол, травматичный хирургический доступ (с повреждением значительного количества нервных волокон), неадекватная анестезия во время операции, неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

Чаще всего ХПБ развивается после ампутации конечностей (33-75%), холецистэктомии (5-42%), торакотомии (44-57%), пахового грыжесечения (6-10%). Возможность развития ХПБ после гистерэктомии до недавнего времени в «болевой литературе» даже не упоминалась. В то же время данные ряда исследований говорят, что такая вероятность достаточно высока и колеблется от 4,7 до 32%.

Регионарная анестезия/анальгезия

С точки зрения патофизиологии боли, прерывание ноцицептивного входа из операционной раны как во время операции, так и после нее является обязательным условием адекватности послеоперационного обезболивания. Рассмотрим возможности применения различных вариантов регионарной анестезии / анальгезии с позиций как профилактики, так и лечения послеоперационной боли.

Предоперационная инфильтрация раны растворами местных анестетиков

Исследования эффективности данной методики дают достаточно противоречивые результаты. В одном из них предоперационная инфильтрация брюшной стенки 1%-м лидокаином достоверно снижала интенсивность боли в первые 8 ч после операции (р=0,031). Однако в других исследованиях эти наблюдения не подтвердились. Вероятно, данная методика не может быть рекомендована в качестве рутинного метода профилактики послеоперационного болевого синдрома в гинекологии.

Очевидно, более перспективным вариантом профилактики боли является блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок). В частности, выполнение ТАР-блока 0,25% раствором бупивакаина (по 20 мл с каждой стороны) достоверно снижало интенсивность послеоперационного болевого синдрома.

Послеоперационное применение местных анестетиков

В нескольких исследованиях показано достоверное снижение интенсивности послеоперационной боли за счет инфузии МА (болюсной или КПА) через катетер, установленный вдоль операционной раны над фасцией. Только в одном исследовании не было выявлено достоверного влияния данной методики на послеоперационную боль. В связи с этим, можно рекомендовать инфузию МА через катетер, установленный в ране над фасцией, в течение 24 ч раннего послеоперационного периода.

Эпидуральная анальгезия как метод профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома в гинекологии

Эпидуральную анальгезию (ЭА), как и локальное применение местных анестетиков, необходимо рассматривать как с позиций профилактики (предупреждения), так и с точки зрения эффективности купирования болевого синдрома.

Эффективность превентивной ЭА требует полной блокады ноцицептивных стимулов как с брюшины, так и с органов брюшной полости. Органы брюшной полости и брюшина иннервируются различными сегментарными и гетеросегментарными нервами:

  • сегментарными (Т5-11) спинальными нервами (чревными нервами) через солнечное сплетение или сегментарными (T9-L2) спинальными нервами (поясничные чревные нервы) через верхние и нижние мезентериальные ганглии;
  • гетеросегментарными спинальными (С3-4) нервами (диафрагмальный нерв);
  • гетеросегментарными черепными нервами (блуждающий нерв);
  • сегментарными сакральными (S2-4) нервами (сакральные парасимпатические нервы).

Очевидно, превентивная регионарная блокада эффективна при операциях на нижних конечностях, которые имеют только сегментарную иннервацию. Следовательно, все ноцицептивные стимулы из зоны поврежденных тканей могут быть блокированы посредством ЭА. Некоторые авторы считают, что гетеросегментарная иннервация органов малого таза не позволяет в полной мере достичь превентивного эффекта ЭА, в частности, при абдоминальной гистерэктомии.

Правда, возникает вопрос: какие именно показатели считать критерием превентивного эффекта? Традиционно оценивают интенсивность болевого синдрома в группе превентивной анальгезии и группе сравнения. Но, как нам кажется, превентивный эффект анестезии и анальгезии следует рассматривать шире. В настоящее время в онкологической хирургии вообще и онкогинекологии в частности большое внимание уделяется периоперационному сохранению исходного иммунного статуса. Показано, что иммуносупрессия, вызываемая самим хирургическим вмешательством (прежде всего стресс-гормонами), а также назначением ряда препаратов в периоперационном периоде, способствует метастазированию злокачественных опухолей.

В связи с этим, вызывает интерес работа Hong JY. и Kyung T., в которой показано, что превентивная ЭА (блок развился до начала операции) предотвращает значимый рост уровня основного воспалительного цитокина ИЛ6 у пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки, в сравнении с пациентками, у которых эпидуральный катетер был установлен до операции, но местный анестетик и опиоидный анальгетик вводились после завершения ее основного этапа. Параллельно наблюдали позитивную динамику в отношении уровня противовоспалительного цитокина ИЛ2, способствующего сохранению иммунного статуса. Сразу после завершения операции уровень ИЛ2 снижался в обеих группах, но на фоне продленной ЭА он практически возвращался к исходному уровню в течение 72 ч, в то время как в группе сравнения сохранялась выраженная иммуносупрессия.

В целом послеоперационная продленная ЭА, особенно в модификации контролируемой пациенткой ЭА (бупивакаин 0,125% или ропивакаин 0,2% ± фентанил 12 мкг/мл) характеризуется высоким качеством обезболивания с минимумом побочных эффектов и высоко оценивается пациентками.

Системная неопиоидная анальгезия

К препаратам, характеризующимся системным анальгетическим эффектом, относят НПВС, парацетамол, габапентин, сульфат магния. В большинстве исследований оценивается как превентивный (в принципе, он играет главенствующую роль), так и анальгетический эффект.

НПВС

Препараты данной группы обычно рассматриваются в качестве традиционных средств предупреждающей анальгезии. В одном из исследований неселективный НПВС лорноксикам (8 мг per os за 1 ч до операции) усиливал послеоперационный анальгетический эффект трамадола, снижал его суточную дозу (p 120 мг) и назначении > 5 дней.

Хорошо известно влияние НПВС на функции тромбоцитов, стенку ЖКТ, клубочковый аппарат почек. Даже при кратковременном применении (

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии

Одной из главных задач послеоперационного ведения пациентов является купирование болевого синдрома.Несмотря на то, что в арсенале современной анестезиологии существует большой выбор лекарственных препаратов и методик, эффективность аналгезии часто оказывается неудовлетворительной [1], в том числе, и при сравнительно малотравматичных операциях.

Гинекологические операции традиционно относятся к вмешательствам средней травматичности, однако интенсивность послеоперационного болевого синдрома при них зачастую оказывается выше, по сравнению с операциями на органах верхнего этажа брюшной полости, являющимися «эталоном» травматичности [5]. Недооценка значимости послеоперационного болевого синдрома может усугубляться, когда речь идет об эндоскопических вмешательствах. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопической техники, различия с «открытыми» вмешательствами в плане именно интенсивности боли могут быть не столь заметными [3].

Последствиями недостаточной анальгезии являются увеличение числа осложнений, времени восстановления пациентов после операции и, как следствие, увеличение продолжительности госпитализации и экономических затрат на лечение [4].

Для послеоперационного обезболивания в России в 60 % случаев используют опиоиды, однако при монотерапии их эффективность недостаточна и весьма вариабельна [2]. Кроме субъективных факторов вариабельность эффектов наркотических анальгетиков может определяться генетическими особенностями пациента. В частности, продемонстрировано, что чувствительность к наркотическим анальгетикам (а соответственно и их клиническая эффективность) может быть снижена у пациентов с наличием полиморфизмовв генахмю-опиоидного рецептора и катехол-О-метилтрансферазы [6].

Генетические особенности пациента могут определять и фармакокинетику препаратов. В частности, в реакции I фазы биотрансформации трамадола (препарата, широко рекомендуемого и используемого при боли средней интенсивности) происходит деметилирование с участием изофермента Р-450, CYP2D6. В результате образуется О-десметилтрамадол, обладающий существенно более высокой анальгетической активностью [7]. Наличие полиморфизмов гена CYP2D6 может значимо изменять скорость биотрансформации и определять эффективность применения трамадола [8]. Вместе с тем, исследования генетических аспектов клинической эффективности и безопасности применения трамадола в целях послеоперационного обезболивания весьма немногочисленны и разноречивы.

Цель исследования: оценка адекватности послеоперационной анальгезии на основе трамадола и выраженности его побочных эффектов при крупных эндоскопических операциях в гинекологии в зависимости от аллельных вариантов гена CYP2D6, изофермента цитохрома P-450.

Материалы и методы

Исследование проводилось с одобрения этического комитета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, имело проспективный характер. Материал исследования составили наблюдения за 48 пациенткамив возрасте до 65 лет, без значимой сопутствующей патологии, которым в плановом порядке выполнялись операции по поводу миомы матки: гистерэктомия (в 17 случаях) и консервативная миомэктомия (в 31 случае). Исследование проводилось в период с ноября 2015 года по сентябрь 2016 года на базе ГБУЗ ЯО ОПЦ (Областной перинатальный центр). Возраст пациенток составил 40 (34; 45) лет, рост – 164 (162; 168) см, масса тела – 64 (57; 70) кг, продолжительность оперативных вмешательств – 165 (137,5; 210) минут.

Методика анестезии и послеоперационного обезболивания была стадартной и состояла в следующем. Премедикация на операционном столе включала в себя внутривенное введение атропина в дозе 10 мкг/кг, тримеперидина 0,3 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг. Индукция проводилась пропофолом в дозе 2 мг/кг, миорелаксация – рокуронием 0,5 мг/кг. Выполнялась интубация трахеи, начиналась искусственная вентиляция легких c поддержанием нормокапнии под контролем EtCO2, анестезия поддерживалась севофлюраном по методике низкопоточной анестезии и болюсным введением фентанила и рокурония. После окончания операции и анестезии пациентки переводились в отделение интенсивной терапии. В течение первых суток после операции схема послеоперационного обезболивания также была стандартной и включала в себя внутримышечные инъекции трамадола по 100 мг каждые 6 часов и кеторолака по 30 мг каждые 8 часов.

В послеоперационном периоде проводился мониторинг показателей гемодинамики и пульсоксиметрии. Каждые 3 часа оценивалась интенсивность боли по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациенток, степень седации по шкале оценки возбуждения – седации Richmond (RASS) и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты (0 – отсутствие симптомов, 1 – тошнота, 2 – рвота). Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии по Р.М. Баевскому с помощью аппарата ВНС-Ритм (Нейрософт, Россия) с автоматической записью и анализом электрокардиограммы. Регистрировались показатели частоты сердечных сокращений, моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха (DX) и индекса напряжения (ИН) в 18 часов накануне оперативного вмешательства и в день операции.

Читать еще:  Последовательность гинекологического осмотра

Определение генотипа проводилось из образцов цельной крови с ЭДТА методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с помощью детектирующего амплификатора DTlite (ДНК-технология, Россия) и наборов реагентов для определения полиморфизма C100T и полиморфизма G1846A гена CYP2D6 (Синтол, Россия).

Полученные результаты подвергались статистической обработке пакетами программ MicrosoftExcel 2013 (MicrosoftCorp, США) и Statistica 8.0 (StatSoftInc, США); вычислялись медиана (Ме) и интерквартильный размах (LQ; UQ), для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики: для количественных признаков – U-критерий Манна – Уитни, для качественных – точный критерий Фишера. Критический уровень значимости р во всех расчетах был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При исследовании гена CYP2D6 у 13 пациенток был выявлен гетерозиготный полиморфизм G1846A (замена гуаниа на аденин в позиции 1846), полиморфизм C100T (замена цитозина на тимин в позиции 100) был обнаружен у 1 пациентки в гомозиготном (Т/Т) и у 1 – в гетерозиготном (С/Т) варианте.

В зависимости от наличия / отсутствия указанных полиморфизмов пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 33 пациентки без полиморфизмов («дикий» тип), 2-ю – 15 пациенток с полиморфизмами гена CYP2D6.

Между группами пациенток не было выявлено различий в антропометрических данных, видах и продолжительности оперативных вмешательств (таблица 1).

Проблема послеоперационного обезболивания в гинекологии

ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

Применение определённых положений при гинекологических операциях (литотомическое, Тренделенбурга) может способствовать развитию ряда осложнений: от регургитации и аспирации желудочного содержимого до функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беспокойство перед операцией у женщины возникает всегда: боязнь неизвестности, тревожные мысли о предстоящей операции, страх осложнений и неблагоприятного исхода. У гинекологических пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (операция по поводу бесплодия, прерывание желанной или нежеланной беременности, удаление опухоли и т.п.). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, поскольку сильное беспокойство через нарушение работы автономной нервной системы может стать причиной аритмий, артериальной гипертонии, повышения кислотности желудочного содержимого и увеличения потребности в средствах анестезии. Традиционно проведение премедикации преследует следующие цели:

  • снижение беспокойства;
  • аналгезия;
  • амнезия;
  • снижение объёма и кислотности желудочного содержимого;
  • предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты;
  • уменьшение вагусных реакций;
  • снижение потребности в анестетиках и т.д.

Премедикация, как и сам план анестезии, должна соответствовать индивидуальным особенностям пациентки. В послеоперационном периоде применение нового класса НПВС, ингибиторов ЦОГ-2, достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках.

ПРОФИЛАКТИКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В гинекологической практике пациенток, особенно при операциях из лапароскопического доступа, считают группой высокого риска по развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Оптимальная тактика предотвращения тошноты и рвоты всё ещё не разработана. Тем не менее комбинирование различных препаратов считают более эффективным по сравнению с применением одного агента. Антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном наиболее эффективны по сравнению с другими агентами. Возможно использование комбинации антагонистов 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом. Дроперидол эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, однако его аритмогенный эффект сильно ограничивает его использование.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

При планировании и проведении анестезии необходимо учитывать особенности операционного положения пациенток. Механизм постуральных реакций связан в основном с влиянием силы тяжести на системы кровообращения и дыхания. При переходе из вертикального положения в положение на спине возрастает сердечный выброс вследствие увеличения венозного возврата и ударного объёма. Параллельно за счёт преобладающего влияния парасимпатической нервной системы происходит снижение ЧСС и сократимости сердца, в результате чего АД изменяется минимально. При исходно повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение) или наложении пневмоперитонеума нарушения со стороны сердечнососудистой системы могут усугубиться (снижается сердечный выброс).

Специальные операционные положения, применяемые в гинекологической практике: литотомическое и положение Тренделенбурга. Стандартное литотомическое положение: на гинекологическом кресле, к окончанию операции ноги должны быть опущены для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника. Положение Тренделенбурга: головной конец стола опущен на 5–12°. Плечи фиксируют упорами для ограничения сползания пациентки (при неправильном их расположении есть риск повреждения плечевого сплетения). При выполнении гинекологических операций с наложением пневмоперитонеума обычно используют сочетание этих двух положений.

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Выбор метода анестезии, анестетика, характер респираторной поддержки при лапароскопических операциях связаны с созданием пневмоперитонеума (повышением внутрибрюшного давления, фармакологическим влиянием газа), положением пациентки на операционном столе.

При проведении эндовидеохирургических вмешательств в гинекологической практике в зависимости от лапароскопического или гистероскопического доступа наиболее часто применяют следующие виды анестезии:

  • внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ;
  • внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием;
  • эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией;
  • эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

В целом, общие принципы выбора анестезии для лапароскопических вмешательств аналогичны таковым при операциях с традиционным доступом.

При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:

  • длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;
  • повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
  • при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;
  • при эндовидеохирургических вмешательствах может быть затруднён визуальный контроль за состоянием пациентки.

Внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания можно применять только для обезболивания гистероскопических операций. При проведении лапароскопии необходима достаточная релаксация мышц брюшной стенки, что требует углубления наркоза и может вызвать угнетение дыхания. Другой опасностью может стать развитие аспирационных осложнений в условиях повышения внутрибрюшного давления.

Проблемой, возникающей при применении регионарной анестезии в условиях наложения карбоксиперитонеума, является боль в правом плече и шее. Эти болевые ощущения объясняют недостаточным уровнем анестезии при растяжении диафрагмы или раздражениии последней углекислым газом. Но подъём уровня блокады до шейных сегментов считается опасным изза возможных нежелательных реакций со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Поэтому при необходимости применения спинальноэпидуральной или эпидуральной анестезии используют их сочетание с общей анестезией.

Наиболее популярны при лапароскопических вмешательствах различные варианты общей анестезии с ИВЛ. При этом эндотрахеальную интубацию считают оптимальной защитой дыхательных путей от возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Предпочтительным методом анестезии при использовании карбоксиперитонеума считают тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Другим возможным вариантом является общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ с применением галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Обычно выполнение лапароскопических операций не связано с чрезмерной ноцицептивной активацией, поэтому при назначении премедикации бывает достаточно применения снотворного средства накануне вечером и внутримышечной премедикации за 30–40 мин до операции: атропин в дозе 0,01–0,015 мг/кг, дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам 0,15 мг/кг. Антигистаминные препараты целесообразно использовать в комплексе премедикации при вводном наркозе барбитуратами: дифенгидрамин в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз проводят, как правило, до инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и изменения положения операционного стола, поэтому могут быть применены любые традиционные схемы индукции. Оптимальным считают сочетание препарата из группы бензодиазепинов, фентанила и пропофола.

МИОРЕЛАКСАЦИЯ, ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ, ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

При выполнении непродолжительных лапароскопических вмешательств в гинекологии (биопсия и коагуляция очагов эндометриоза, биопсия яичника, диатермокаутеризация яичников) целесообразно использовать деполяризующие мышечные релаксанты (суксаметония хлорид или суксаметония йодид) с предварительной прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (панкурония бромид, атракурия безилат, рокурония бромид, цисатракурия безилат).

Более продолжительные эндовидеохирургические операции (лапароскопическая гистерэктомия, удаление опухоли яичника, консервативная миомэктомия) обычно выполняют на фоне применения недеполяризующих миорелаксантов. Хорошая мышечная релаксация позволяет применять меньшее давление газа при операции, избежать значительных его колебаний и тем самым снизить влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику. После введения миорелаксантов интубируют трахею и начинают ИВЛ.

После индукции и интубации трахеи до начала операции считают необходимым введение зонда в желудок. При оперативных вмешательствах с наложением карбоксиперитонеума это мероприятие позволяет предупредить интраоперационную регургитацию, снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Поддержание анестезии осуществляют с помощью внутривенных препаратов (мидазолам, фентанил), ингаляционными анестетиками (изофлуран, севофлуран, закись азота), оказывающими вазодилатирующий эффект и не вызывающими нарушений сердечного ритма на фоне гиперкапнии. Другая методика заключается в проведении поддерживающей инфузии пропофола вместо галогенизированного анестетика с закисью азота.

Кратковременность большинства лапароскопических вмешательств определяет выбор методик общей анестезии с быстрым посленаркозным пробуждением. Этой цели отвечает применение пропофола, мидазолама, севофлурана. Преимуществами мидазолама считают его минимальное влияние на гемодинамику, а также наличие прямого антагониста бензодиазепинов ¾ флумазенила. Применение последнего в дозе 0,2–1 мг внутривенно существенно ускоряет пробуждение пациенток.

Барбитураты также позволяют контролировать внутричерепное давление, снижают уровень мозгового обмена и оказывают церебропротекторное действие, что делает применение этих препаратов оправданным при лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Применение закиси азота в концентрации более 50% при лапароскопических операциях нежелательно, что связано со специфическими свойствами этого анестетика:

  • выделяясь через лёгкие, закись азота может препятствовать поступлению кислорода в альвеолы и способствовать развитию гипоксии, этот феномен сильнее выражен при создании карбоксиперитонеума;
  • несмотря на низкий коэффициент растворимости кровь/газ, растворимость закиси азота в 20 раз больше, чем у азота.

Поэтому закись азота проникает в закрытые полости быстрее, чем может быть удалена оттуда. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии, задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде, способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты;

  • закись азота проникает в брюшную полость и смешивается с углекислым газом, что является одной из причин возникновения характерного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Быстрое пробуждение и ранняя активация пациентки может быть достигнута при применении сбалансированной общей анестезии, состоящей из сочетания изофлурана или севофлурана с фентанилом, мидазоламом. Это позволяет снизить суммарную дозу наркотического анальгетика, снизить концентрацию или совсем отказаться от закиси азота. Для поддержания анестезии можно использовать два способа:

  • применение стандартных доз внутривенных анестетиков (фентанил, диазепам, кетамин, дроперидол) в сочетании с использованием минимальных концентраций изофлурана или севофлурана (0,6–0,8 минимальной альвеолярной концентрации);
  • использование стандартных концентраций ингаляционных анестетиков (1,0–1,5 минимальной альвеолярной концентрации) с добавлением меньших доз фентанила.

Преимущества второго способа заключаются в более стабильных показателях гомеостаза во время наркоза и раннем пробуждении пациентки после операции. Применение такой методики оправдано при сопутствующей патологии печени, поскольку снижается фармакологическое воздействие внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Кроме того, севофлуран и изофлуран снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, и их кардиодепрессорный эффект минимален.

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Проведение ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях преследует следующие цели:

  • предотвратить ателектазирование лёгких и артериальную гипоксемию;
  • не допустить значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов лёгких с нарушением выведения углекислого газа.

Для выполнения этих условий рекомендуют следующие режимы ИВЛ:

  • увеличение минутной вентиляции на 15–30% за счёт частоты дыхания;
  • дыхательный объём 8–10 мл/кг;
  • содержания кислорода во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация кислорода) ≥0,5;
  • для предотвращения гипоксемии в ряде случаев показано применение положительного давления в конце выдоха на уровне 5 см вод.ст. (не более 8–10 см вод.ст.).

Однако, несмотря на то, что применение ИВЛ в данном режиме улучшает оксигенацию, препятствует развитию ателектазов, нормализует изменения вентиляционноперфузионных соотношений, могут возникнуть проблемы, связанные с повышением внутригрудного давления, которое уже повышено на фоне карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга. Следствием этого может стать снижение венозного возврата и падение сердечного выброса. Поэтому при проведении лапароскопических операций существует ограничение пикового давления на высоте вдоха (Рреаk) не более 30 см вод.ст. При превышении этого показателя оптимизируют параметры вентиляции, снижают внутрибрюшное давление, уменьшают угол наклона операционного стола.

Сравнивая давление плато (Pplat) и пиковое давление (Ppeak), можно дифференцировать причины нарастания пикового давления рестриктивного характера, связанные со снижением растяжимости лёгких, и обструктивного. Если длительность вдоха составляет не менее 30% дыхательного цикла, а Pplat 35 мм рт.ст.) увеличивают минутную вентиляцию. При неэффективности необходимы следующие мероприятия:

  • прекращение подачи закиси азота, поддержание анестезии проводят внутривенными или галогенсодержащими ингаляционными анестетиками;
  • увеличение фракционного давление кислорода во вдыхаемой смеси;
  • при выполнении операции в положении Тренделенбурга уменьшают угол наклона операционного стола;
  • при росте пикового давления в дыхательном контуре выше 30–35 см вод.ст. и парциальном давлении углекислого газа выше 50 мм рт.ст. рекомендуют перейти на лапаротомический доступ.
Читать еще:  Причины появления коккобациллярной флоры в анализах

Болевой синдром и пути его ликвидации в ранний послеоперационный период у гинекологических больных

И.А. Биль, к.м.н., заведующая 2-м гинекологическим отделением,
Ю.М. Петришин, Львовский областной клинический перинатальный центр

Борьба с болью является одной из важнейших задач до- и раннего послеоперационного периода (РПОП). Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений. На сегодняшний день существует широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования [1, 4, 7, 8] выявили недостаточную аналгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных.

Длительный стресс обусловлен как самим оперативным вмешательством, так и болевым синдромом (БС) в РПОП, он содействует развитию процессов дезадаптации, в первую очередь на центральном уровне, которые наряду с другими нарушениями приводят к гипоталамо-гипофизарной дисфункции, а также к усилению нарушения ноцицептивной системы и снижению порога болевой чувствительности и, соответственно, последующему усилению ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей.

Выбор препарата с целью обезболивания должен отвечать разработанной ВОЗ трехступенчатой эскалационной методике обезболивания, а, если возникает потребность, в терапию дополнительно можно включать препараты предыдущей ступени и/или ко-аналгетики — лекарственные средства, которые усиливают действие основных аналгетиков.

К 1-й ступени так называемой лестницы обезболивания в соответствии с рекомендациями ВОЗ относятся средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен, диклобрю). Они применяются при слабом и умеренном болевом синдроме. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.

2-я ступень представлена слабыми опиатами: кодеином, кодеинсодержащими препаратами (седалгин, пенталгин) и трамадолом, который является синтетическим опиатом. Эта группа препаратов применяется при умеренном болевом синдроме.

3-я ступень обезболивания — это морфин и морфиноподобные аналгетики, которые применяются при сильных болях (бупренорфин, омнопон).

Цель исследования заключалась в анализе эффективности применения современных аналгетических препаратов для ликвидации болевого синдрома в РПОП и разработке схемы их использования.

В соответствии с поставленной задачей проанализировали результаты проведенного в условиях 2-го гинекологического отделения Львовского областного клинического перинатального центра оперативного лечения 36 женщин. Возраст женщин составлял от 36 до 54 лет. Оперативное вмешательство было выполнено по поводу апоплексии яичника 8 женщинам (22,3%); надвлагалищной ампутации матки с придатками — 4 (11,2%); выскабливания стенок полости матки при неполном самопроизвольном аборте — 9 (25%), при преклимактерической метроррагии — 7 (19,4%); гистероскопии с целью биопсии эндометрия — 2 (5,5%), полипэктомии — 6 (16,6%). У всех женщин проводилось наблюдение за динамикой ликвидации болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде с внесением полученных результатов в разработанную стандартизированную анкету.

Все женщины методом «слепого конверта» были рандомизированы в две сопоставимые группы. Первую (основную) группу составили 20 пациенток (55,6%), у которых с целью послеоперационного обезболивания применяли аналгетик (Акупан производства Biocodex, Франция) — ненаркотический нефопам, структурно отличающийся от других аналгетиков. Проведенные доклинические экспериментальные исследования указывают на центральное действие препарата, которое заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов [7, 10].

Акупан вводили внутривенно в дозе 2 мл (20 мг) на одно введение через час по окончании операции и2 мл (20 мг) внутримышечно через 6 ч после завершения оперативного вмешательства. При необходимости обезболивания на вторые сутки Акупан вводили однократно в дозе 20 мг внутривенно.

Группу сравнения составили 16 женщин (44,4%), которым с целью ликвидации БС в раннем послеоперационном периоде в соответствии со степенью БС использовали конвенционные методики обезболивания с применением ненаркотических аналгетиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или комбинированных аналгетиков.

Оценку степени БС проводили с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с пятиступенчатой градацией полученных результатов наблюдений, где 0-1 балл — нет боли, 2-4 — слабая, 4-6 — умеренная, 7-8 — сильная, 9-10 — очень сильная (невыносимая) боль [1-3].

В соответствии с проведенными наблюдениями положительный клинический эффект в ликвидации БС в целом среди пациенток двух групп был достигнут в 32 случаях (88,9%), у 4 женщин (11,1%) возникла потребность вдополнительном введении наркотических аналгетиков или их аналогов.

Проведенный анализ степени БС в основной группе позволил констатировать его снижение (p

Принципы обезболивания в послеоперационном периоде

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва

Б орьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.

В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную анальгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных [6,7,11]. Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение.

Этапами адекватного обезболивания являются:

1. Предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (табл. 1, табл. 2).

2. Построение плана лечения боли (анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.) (табл. 3).

4. Послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании).

Для определения качества обезболивания после операции наибольшее распространение получила визуальная аналоговая шкала (рис. 1). Больной ставит на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. Обезболивание признается адекватным, если больной не отмечает болей в покое, а при движении, кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.

Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала

Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.

В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые [3]. Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно–кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.

Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме, что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием.

Болюсное введение опиоидных анальгетиков интратекально или эпидурально обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов, однако даже небольшие дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньше, чем при внутримышечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эффектами.

Трамадол (Трамал) – это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала.

В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин– и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.

Анальгетический потенциал трамадола по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола, т.е. трамадол принадлежит к анальгетикам, предназначаемым для лечения боли сильной и умеренной интенсивности.

В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием Трамала в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия связан с ингибированием циклооксигеназы, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Кроме того, НПВП оказывают влияние на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВП считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли. Побочные эффекты связаны с основным действием НПВП – подавлением синтеза простагландинов и развиваются, как правило, при длительном применении. К ним относят НПВП–гастродуоденопатию (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); нефротоксичность; нарушение свертывающей активности крови (торможение аггрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени); гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови). Выраженность побочных эффектов уменьшается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 [8].

Методы регионарной анестезии широко применяются при выполнении оперативных вмешательств для уменьшения побочных эффектов системного обезболивания и могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Существует несколько способов применения местных анестетиков:

– инфильтрационная анестезия ран;

– блокада периферических нервов и сплетений;

– эпидуральная или интратекальная (спинномозговая, спинальная) анестезия.

Инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить эффективную анальгезию, однако может сопровождаться артериальной гипотензией, моторным блоком, тошнотой и расстройствами мочеиспускания.

При выраженном болевом синдроме применяют катетеризацию эпидурального пространства для многократного введения анальгетика – длительная эпидуральная анестезия (реже применяется длительная спинальная анестезия).

Клонидин является агонистом a–норадренергических рецепторов и тормозит передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические рецепторы.

Кетамин и сульфат магния снижают проведение болевых импульсов и препятствуют возбудимости нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на большое число обезболивающих препаратов, применение каждого из них сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время одним из основных принципов послеоперационного обезболивания является принцип сбалансированного обезболивания, когда используется комбинация опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и препаратов других групп (кетамин, сульфат магния).

Одновременное применение препаратов разных групп (трамадол и ацетаминофен (Залдиар)) позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно снижает число побочных эффектов. Препарат может применяться после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы и т.д.), при этом многие авторы до сих пор полагают, что монотерапия НПВП достаточна для эффективного обезболивания [3,12].

При более травматичных операциях (большинство полостных операций) наиболее оптимальным является сочетание НПВП с опиоидными анальгетиками (Залдиар). Синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП позволяет на 20–60%. снизить потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшить их побочные эффекты (улучшение функции внешнего дыхания, быстрое восстановление моторики желудочно–кишечного тракта) [5,6,9].

Трамадол и ацетаминофен (парацетамол) – два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, и послужили основой для создания комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг). Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов.

Механизм действия ацетаминофена (парацетамола) недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие – через торможение простагландин–синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления.

Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Тmax) у ацетаминофена и у трамадола различные. Исходя из фармакокинетических особенностей, применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний аналгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию аналгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств проявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии.

По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с–м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности [6]. По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом.

Наиболее часто принцип сбалансированной анальгезии применяется после хирургических вмешательств, сопровождающихся большой травматичностью (расширенные онкологические операции с лимфаденэктомией; операции, выполняемые торакоабдоминальным доступом; резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой; обширные резекции печени и т.д.).

Для повышения качества послеоперационного обезболивания в последние годы применяется методика контролируемой пациентом анальгезии (КПА). Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного.

Читать еще:  Что показывает узи малого таза у женщин

Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков (и их побочных и токсических эффектов) и нивелировать индивидуальные особенности действия препаратов у различных больных.

КПА на основе внутривенного введения морфина показана больным с низким риском развития сердечно–легочных осложнений и требуется введение опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2 суток после операции. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных [6].

Условием проведения КПА являются восстановление сознания и адекватность больного, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций, что вместе с высокой стоимостью устройств для КПА ограничивает применение метода.

Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагала использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако в настоящее время доказано, что обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось.

Во время оперативного вмешательства возникает травма тканей, которая сопровождается формированием большого количества ноцицептивных (болевых) импульсов. Затем из поврежденных тканей выделяются медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, которые, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний ноцицептивных рецепторов, повышают их чувствительность к механическим и термическим факторам. Развивается сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов в области повреждения, что проявляется снижением порога их активации (периферическая сенситизация) [1,2].

Поток ноцицептивных импульсов, возросший вследствие периферической сенситизации, приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов (центральная сенситизация).

При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься, как болевые, а болевые стимулы начинают восприниматься, как гиперболевые (гиперальгезия).

Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов ЦНС может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Принцип предупреждающего обезболивания (профилактика боли) заключается в применении анальгетиков (как правило, НПВП) до начала операции, что позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации (рис. 2) [4,10].

Рис. 2. Стратегия лечения боли (цит. по Kissin I., 2000 с изменениями) Толщина стрелок соответствует эффективности воздействия

Оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время не существует. Выбор лекарственных препаратов и методов обезболивания определяется опытом анестезиолога, материальными возможностями и другими факторами.

Приводим пример возможной схемы обезболивания при операции гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2.

Премедикация – накануне операции в 22:00 и за 20–60 минут до операции внутримышечно вводится мидазолам (0,07–0,1 мг/кг) и 100 мг кетопрофена. Катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне ThVII–ThIX. Начальная доза местного анестетика составляет 6–10 мл ропивакаина (или бупивакаина 0,25%) с добавлением 50–100 мг фентанила, затем постоянная инфузия ропивакаина (8–12 мл/час) и фентанила (2–2,5 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляется любым доступным способом (нейролептоанестезия, тотальная внутривенная анестезия). В послеоперационном периоде для эпидуральной анестезии применяются меньшие концентрации местных анестетиков (0,2% ропивакаин или 0,2% бупивакаин). Минимально эффективная доза подбирается путем титрования (скорость инфузии при этом может варьировать от 4 до 12 мл в час). При недостаточной анальгезии не следует увеличивать скорость инфузии или концентрацию анестетика, а необходимо применить НПВП, другие ненаркотические анальгетики или опиоиды.

Важно отметить, что некупирующийся болевой синдром в послеоперационном периоде требует исключения осложнений после операции (несостоятельности швов, панкреонекроза и др.).

Профилактика воспалительных послеоперационных осложнений в гинекологии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Антибактериальная профилактика воспалительных послеоперационных осложнений в гинекологии

Наряду с хирургическими (патогенетическая предоперационная подготовка, рациональная хирургическая тактика, активное ведение послеоперационного периода, бережное отношение к тканям во время выполнения операции, радикальное удаление очага деструкции, минимальные операционная травма и кровопотеря) и организационными (теоретическая подготовка кадров, обучение хирургической технике) аспектами, важное значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства имеет рациональная антибиотикопрофилактика. Микробная контаминация операционной раны неизбежна, и в 80-90% случаев происходит ее обсеменение. Поэтому частота послеоперационных воспалительных осложнений не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 7 до 25%.

Однако в настоящее время среди врачей многих гинекологических и акушерских отделений учреждений практического здравоохранения сформировались и укоренились взгляды, не соответствующие современному подходу к этой проблеме: от полного игнорирования роли антибиотиков (так как приверженцы данной точки зрения считают, что послеоперационные осложнения — это только дефекты в работе хирурга) до желания назначать после любой операции «профилактический» курс антибиотиков длительностью от 3 до 7 суток.

Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента ее окончания (наложение швов).

Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больной, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Известно, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 часа от момента попадания бактерий в рану.

Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 часа до операции или спустя 3 часа после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение (0,5%), т.е. применение антибиотиков после окончания операции в большинстве случаев является излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования.

К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции, по крайней мере, не навредит, а скорее всего, уменьшит риск инфекционных осложнений.

Экспериментальными и клиническими данными, полученными в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказано, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5%.

Результаты метаанализа, проведенного в США на основании литературных данных, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности.

В целом вопрос в пользу проведения антибиотикопрофилактики был решен в мире к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а обсуждается конкретный препарат, который должен применяться с точки зрения его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены.

В настоящее время под антибиотикопрофилактикой подразумевают одно- или максимум трехкратное периоперационное введение антибиотика, действующего на основные возможные возбудители раневой и местной инфекции.

Антибиотикотерапия — полноценный 5-7-дневный курс энергичными дозами препарата, действующего на основные потенциальные возбудители гнойных послеоперационных осложнений.

В хирургии выделяют четыре типа оперативных вмешательств: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные» операции с возможным риском инфекционных осложнений от 2 до 40%.

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций у гинекологических больных нами также выделено четыре типа оперативных вмешательств. Данная классификация является рабочей схемой и основана на степени риска развития бактериальных осложнений при отсутствии назначения антибактериальных препаратов.

Профилактика при «чистых» операциях проводится только в случае наличия факторов риска, к которым относятся:

  • экстрагенитальные факторы: возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и пр.);
  • генитальные факторы: ношение ВМК, предшествующие операции внутриматочные вмешательства; наличие хронического сальпингоофорита, бесплодия или хронических рецидивирующих ИППП (трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес и др.);
  • госпитальные факторы: антибиотикотерапия за несколько дней до операции, длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
  • интраоперационные факторы: длительность вмешательства — 2,5 ч и более, кровопотеря — более 800-1000 мл, недостаточный гемостаз (кровотечение), гипотензия во время операции; применение инородных материалов, недостаточная квалификация хирурга.

Активность антибактериального препарата, используемого для профилактики, должна распространяться на основные возбудители послеоперационных инфекций. После любой операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистого и эпидермального стафилококков), являющихся причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных; во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. В последнем случае присутствует полимикробный спектр возбудителей, и поэтому антибактериальный препарат обязан проявлять активность также в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов.

Антибиотик для профилактики должен обладать узким спектром активности, направленным на основные, но не все вероятные возбудители послеоперационньк осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой (всего одна или три инъекции). Не следует, да и невозможно добиваться полного уничтожения бактерий — уменьшение их количества уже облегчает работу иммунной системы по предотвращению гнойной инфекции.

Основные требования к антибиотикам для профилактики:

  • препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
  • препарат должен быть бактерицидным, с минимальной токсичностью;
  • препарат должен хорошо проникать в ткани;
  • не должны применяться антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды);
  • препарат не должен повышать риск кровотечений;
  • для профилактики не должны применяться резервные антибиотики, которые используются для лечения (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины);
  • препарат не должен взаимодействовать со средствами для анестезии.

Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение.

Именно это делает неразумным использование аминогликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фармакодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.

Всем необходимым требованиям из огромного арсенала антибактериальных препаратов удовлетворяют прежде всего защищенные пенициллины — бета-лакгамные антибиотики с фиксированными ингибиторами бета-лактамаз, например, аугментин (комбинация амоксициллина и клавулоновой кислоты).

Помимо того что препараты этой группы обладают бактерицидным действием на грамположительную и грамотрицательную флору, их преимущество заключается еще и в том, что они активны в отношении анаэробов и энтерококков.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов предпочтительнее. Применение цефалоспоринов II генерации (бактерицидное действие на часть грамположительной и грамотрицательной флоры) в виде монопрепарата для профилактики достаточно только при «чистых» операциях, когда мы в основном предотвращаем раневую инфекцию, в остальных случаях целесообразна их комбинация с антианаэробными препаратами, например, метронидазолом.

Цефалоспорины третьего поколения не должны быть «стандартными» препаратами для антибиотикопрофилактики, их использование должно оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения.

Антибиотикопрофилактика должна быть индивидуальной, ее выбор должен зависеть не только от типа операции, но и от наличия факторов риска, присутствие и характер которых меняет направленность профилактики и в ряде случаев переводит ее из профилактики в терапию, что имеет неоспоримое преимущество перед традиционной «поздней» терапией ввиду мощной периоперационной защиты.

Широкое применение антибиотикопрофилактики (78% всех больных) не увеличило количества осложнений и позволило значительно снизить потребность в антибиотиках.

Нами проведено сравнительное исследование эффективности антибиотикопрофилакпжи и традиционной схемы назначения антибиотиков: клиническая эффективность одно-трехкратного периоперационного введения антибиотика превысила таковую при традиционном их введении при практически полном отсутствии побочных эффектов, связанных с длительным применением.

Рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики по следующим схемам:

При «чистых» операциях во время вводного наркоза целесообразно однократное внутривенное введение 1,5 г цефуроксима (зинацефа).

Варианты: цефазолин 2,0 г в/в.

При «условно чистых» операциях во время вводного наркоза целесообразно однократное внутривенное введение комбинации амоксициллин/клавулоновая кислота (аугментин) 1,2 г.

Варианты: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г в/в в сочетании с метронидазолом (метрогилом) — 0,5 г.

При «загрязненных» операциях целесообразно применение комбинации амоксициллин/клавулоновая кислота (аугментин) 1,2 г однократно во время вводного наркоза и при необходимости (наличие двух или более факторов риска) еще 2 инъекции по 1,2 г в/в через 6 и 12 ч.

Варианты: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г в/в во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г в/м через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом (метрогилом) — по 0,5 г в/в интраоперационно, а также через 8 и 16 ч.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector