1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое лапароскопия в гинекологии твой гинеколог

При каких гинекологических заболеваниях проводят лапароскопию — подготовка, ход операции и восстановление

Операция лапароскопия сравнительно недавно стала широко практиковаться среди гинекологов, занимающихся хирургией, поэтому многие женщины боятся, когда им назначают такое оперативное исследование, не понимают, что это значит, опасаясь боли и тяжелых осложнений. Однако лапароскопия в гинекологии считается одним из самых щадящих методов хирургического вмешательства, имеет минимум неприятных последствий и осложнений после применения.

Что такое лапароскопия в гинекологии

Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.

Показания

Лапароскопия применяется широко, поскольку считается в гинекологии самым удобным способом одновременного проведения диагностики и оперативного вмешательства для лечения патологических процессов неясной этиологии. Гинекологи оценивают «вживую» состояние половых органов женщины, если другие способы исследования не оказались эффективными для точной постановки диагноза. Лапароскопию применяют при таких гинекологических патологиях:

  • если у женщины обнаружено бесплодие, точную причину которого гинекологи выявить не могут;
  • когда гинекологическая терапия гормональными лекарствами оказалась неэффективной для зачатия ребенка;
  • если нужно провести операции на яичниках;
  • при эндометриозе шейки матки, спайках;
  • при постоянных болях в нижней части живота;
  • при подозрении на миому или фиброму;
  • для перевязывания труб матки;
  • при внематочной беременности, разрывах труб, прорывных кровотечениях и других опасных патологических процессах в гинекологии, когда необходима экстренная внутриполостная гинекологическая операция;
  • при перекручивании ножки кисты яичников;
  • при тяжелой дисменорее;
  • при инфекциях половых органов, сопровождаемых выделением гноя.

На какой день цикла делают

Многие женщины не придают значения тому, на какой день менструального цикла будет назначена операция, и удивляются вопросам гинеколога, осведомляющегося о том, когда была последняя менструация. Однако подготовка к лапароскопии в гинекологии начинается с выяснения этого вопроса, поскольку эффективность самой процедуры напрямую будет зависеть от дня цикла на момент проведения операции. Если у женщины идут месячные, велика вероятность занесения инфекции в верхние слои ткани матки, кроме того, есть риск спровоцировать внутренние кровотечения.

Гинекологи рекомендуют делать лапароскопию сразу же после овуляции, в середине месячного цикла. При 30-дневом цикле это будет пятнадцатый день от начала менструации, при более коротком – десятый или двенадцатый. Такие показания обусловлены тем, что после овуляции гинеколог может посмотреть, какие причины не дают яйцеклетке выйти из яичника для оплодотворения, речь речь идет о диагностике бесплодия.

Подготовка

В гинекологии лапароскопия может назначаться в плановом порядке или проходить экстренно. В последнем случае подготовки практически не будет, потому что гинекологи будут стремиться спасти жизнь пациентке, а эта ситуация не предполагает длительного сбора анализов. Непосредственно перед операцией у пациентки осуществляют забор крови и мочи, если это возможно, и проводят исследования постфактум, уже после лапароскопии. При проведении лапароскопии в плановом порядке подготовка включает в себя сбор данных о текущем состоянии больной и ограничение рациона.

Анализы

Пациентки удивляются обширному списку необходимых анализов перед проведением лапароскопии, однако перед любой полостной гинекологической операцией нужно обязательно сделать такие исследования:

  • сдать ОАК, а также провести исследования крови на венерологические болезни, сифилис, СПИД, гепатиты, АЛТ, АСТ, наличие билирубина, глюкозы, оценить степень свертывания крови, установить группу крови и резус-фактор;
  • сдать ОАМ;
  • сделать общий мазок со стенок шейки матки;
  • провести УЗИ органов малого таза, сделать флюорограмму;
  • предоставить гинекологу выписку о наличии хронических недугов, если таковые имеются, уведомить о постоянно принимаемых лекарствах;
  • сделать кардиограмму.

Когда гинеколог получает все результаты исследований, он проверяет возможность проведения лапароскопии в заранее намеченный день, уточняя объем будущей гинекологической операции или диагностического обследования. Если гинеколог дает «добро», то с пациенткой беседует анестезиолог, выясняя, нет ли у нее аллергии на наркотические лекарственные препараты или противопоказаний к общему наркозу при проведении процедуры.

Диета перед лапароскопией в гинекологии

В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:

  • За 7 дней до лапароскопии надо воздерживаться от любых продуктов, стимулирующих газообразование в желудке и кишечнике – бобовых, молока, некоторых овощей и фруктов. Показан прием нежирного мяса, вареных яиц, каши, кисломолочных продуктов.
  • За 5 дней гинеколог назначает прием ферментативных средств, активированного угля, для нормализации пищеварения.
  • Накануне перед процедурой можно есть только протертые супчики или жидкие каши, ужинать нельзя. Нужно вечером сделать очищающую клизму, если гинеколог это назначил.
  • Непосредственно перед лапароскопией нельзя ничего ни кушать, ни пить, чтобы мочевой пузырь был пустым

Что такое лапароскопия в гинекологии: показания, подготовка и последствия

Что это за операция — лапароскопия в гинекологии? Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, при которой не делается послойный разрез передней стенки брюшины. Проводится она с помощью особого эндоскопического (оптического) оборудования с целью исследования органов, расположенных в брюшной полости. Благодаря ее внедрению в практику значительно расширяются возможности специалистов урологического, гинекологического и общехирургического направлений. Накопленный в настоящее время большой опыт показывает намного более легкое и менее длительное восстановление после лапароскопии в сравнении с лапаротомическим традиционным доступом.

Что такое лапароскопия в гинекологии? Об этом ниже.

Использование метода в области гинекологии

Лапароскопия в гинекологической сфере приобрела очень важное значение. Используется она как для диагностики различных патологических состояний, так и для хирургической терапии. По различным сведениям, во многих гинекологических отделениях примерно 90 % проводимых операций производится посредством такого доступа. Например, лапароскопия миомы матки.

Когда проводится операция?

Существуют такие разновидности диагностической лапароскопии, как экстренная и плановая.

Для проведения плановой диагностики существуют следующие показания:

  1. Опухолевидные образования неясного генеза в области яичников.
  2. Необходимость осуществления дифференциальной диагностики образовавшейся опухоли внутренних половых органов и кишечника.
  3. Процедура биопсии, которая проводится при синдроме поликистозных яичников либо иных опухолях. Показания к лапароскопии в гинекологии очень обширны.
  4. При возможности эктопической ненарушенной беременности.
  5. Исследование проходимости труб матки, которое совершается для определения причины бесплодия (если невозможно проведение диагностики с помощью более щадящих приемов).
  6. Уточнение присутствия и особенностей аномальных признаков в развитии внутренних половых органов.
  7. Установление стадии процесса злокачественного характера, благодаря которому решается вопрос о возможности и объемах оперативного вмешательства.
  8. Дифференциальное исследование тазовых болей хронического характера при эндометриозе с иными болями неустановленной этиологии.
  9. Контроль в динамике эффективности терапии процессов воспаления в органах малого таза.
  10. Требование контроля с целью сохранения целостности стенки матки при осуществлении гистерорезектоскопических операций.

Что такое лапароскопия в гинекологии?

Когда проводится экстренно?

Такая диагностика экстренного характера проводится в ситуациях, описанных ниже:

  1. Если предполагается перфорация маточной стенки кюреткой во время процедуры диагностического выскабливания либо инструментального аборта.
  2. Если есть подозрения на перекрут ножки кисты, миоматозного субсерозного узла или опухоли яичника; апоплексию яичника либо разрыв кисты; трубную беременность прогрессирующего характера либо эктопическую беременность с нарушениями по форме трубного аборта; некроз миоматозного узла; пиосальпинкс, тубоовариальное воспалительное образование, в особенности с деструкцией трубы матки и возникновением пельвиоперитонита. В данных случаях лапароскопия кисты яичника проводится очень часто.
  3. Если в течение 12 часов симптоматика усиливается либо на протяжении двух суток отсутствует положительная динамика при терапии воспалительного процесса острого характера в маточных придатках.
  4. Болевой синдром в острой форме в нижних отделах живота, имеющий неустановленное происхождение, а также необходимость осуществления дифференциальной диагностики с перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с острыми аппендицитом и некрозом жировой подвески, с терминальным илеитом.

Переход в лечебную

После того, как диагноз уточнен, зачастую диагностическая лапароскопия перерастает в лечебную, когда производится лапароскопическое удаление трубы матки, яичника, при перфорации матки на нее накладываются швы, при некрозе миоматозного узла – экстренная миомэктомия, рассечение брюшных спаек, возобновление проходимости фаллопиевых труб и т. п.

Плановыми операциями, помимо некоторых перечисленных выше, являются перевязка маточных труб и пластика, терапия поликистозных яичников и эндометриоза, миомэктомия планового характера, гистерэктомия и ряд других.

Однако что такое лапароскопия в гинекологии, знают не все.

Рекомендации и обследования при лапароскопии

Проводится операция под общим наркозом, в связи с чем во время подготовки пациента осматривают анестезиолог и оперирующий гинеколог, в случае необходимости также другие специалисты, что зависит от одновременного присутствия других патологий либо сомнительных вопросов относительно диагностики основного заболевания (урологом, хирургом, терапевтом и др.).

Помимо этого, назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Перед лапароскопией проводятся такие же обязательные анализы, как и перед другими операционными вмешательствами, то есть общие анализы мочи и крови, биохимическое исследование состава крови, которое включает содержание в ней электролитов, глюкозы, протромбина и др., коагулограмма, выявление группы крови пациента и резус-фактора, анализы на гепатиты, сифилис и ВИЧ.

Осуществляется также флюорографическое исследование грудной клетки, при необходимости повторное УЗИ органов малого таза, электрокардиография. Перед операцией вечером запрещено принимать пищу, а в день операции утром – и пищу, и жидкость. Помимо этого, вечером и утром делается очищающая клизма.

При осуществлении лапароскопии по экстренным показаниям количество обследований ограничивается только общими анализами крови и урины, коагулограммой, электрокардиограммой, определением резус-фактора и группы крови. Другие же анализы проводятся только в случае необходимости. Метод лапароскопии в гинекологии сейчас применяется все чаще.

За два часа до экстренной операции запрещается пить жидкость и употреблять пищу, проводится очищающая клизма, по возможности также осуществляется промывание желудка посредством зонда для предотвращения регургитации его содержимого в дыхательные пути при вводном наркозе, а также рвоты.

Противопоказания к лапароскопии

Операцию не проводят при:

  • заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • геморрагическом шоке;
  • раке яичников;
  • инсульте;
  • инфаркте миокарда;
  • плохой свертываемости;
  • раке фаллопиевых труб;
  • печеночной и почечной недостаточности;
  • коагулопатиях, не поддающимся корригированию.

Проведение лапароскопии напрямую связано с менструальным циклом женщины. Во время месячных кровоточивость тканей очень высокая. Именно поэтому плановая операция обычно проводится в любое время после пяти-семи дней от начала последней менструации. При проведении лапароскопии миомы матки в экстренном порядке наличие месячных не выступает в виде противопоказания, однако учитывается анестезиологом и хирургом.

Особенности непосредственной подготовки к операции

При лапароскопии общий наркоз может производиться внутривенно, однако чаще всего применяется эндотрахеальный наркоз, возможно комбинирование его с внутривенным. Последующая подготовка к операции осуществляется в несколько этапов:

  • за час до перевода больной в операционную, в палате, проводится премедикация по рекомендации анестезиолога, то есть вводятся необходимые препараты, которые способствуют предупреждению определенных осложнений во время введения пациентки в наркоз и улучшающих его протекание;
  • женщине устанавливают в операционной капельницу для введения внутривенно необходимых медикаментов, а также электроды монитора, чтобы постоянно контролировать функционирование сердца и насыщение гемоглобином крови во время наркоза и самой операции;
  • проведение наркоза внутривенного типа с дальнейшим введением внутрь вены релаксантов, способствующих абсолютному расслаблению всех мускулов пациентки, что позволяет ввести интубационную трубку в трахею и увеличивает возможности обзора брюшины при проведении операции;
  • интубационная трубка вводится и присоединяется к наркозному аппарату, посредством чего производится искусственная вентиляция легких, а также подаются ингаляционные анестетики, которые поддерживают наркоз, причем он может быть проведен в сочетании с внутривенными средствами для наркоза либо без них.
Читать еще:  Эндометриоз шейки матки причины симптомы диагностика и лечение

Подготовка к операции лапароскопии кисты яичника на этом завершается.

Методика

Непосредственно методика ее проведения включает в себя:

  • наложение пневмоперитонеума, когда газ нагнетается в брюшную полость, и благодаря этому можно увеличить объем посредством создания свободного пространства в животе, что обеспечивает обзор и позволяет без препятствий манипулировать инструментами, снижая риск повреждения органов, расположенных рядом;
  • введение тубусов в брюшную полость – полых трубок, которые предназначаются для проведения эндоскопических инструментов через них.

Теперь понятно, что это за операция — лапароскопия в гинекологии.

Какие осложнения возможны?

При осуществлении диагностической лапароскопии очень редко встречаются какие-либо осложнения. Наиболее опасные среди них могут возникнуть при введении углекислого газа и троакаров. В их число входят:

  • сильное кровотечение вследствие ранения крупного сосуда в передней стенке брюшины, нижней полой вены, аорты или брыжеечных сосудов, внутренней подвздошной вены или артерии;
  • газовая эмболия, вызванная проникновением в поврежденный сосуд газа;
  • повреждение внешней оболочки кишечника, то есть десерозирование либо кишечная перфорация;
  • пневмоторакс;
  • эмфизема, распространенная под кожей, отличающаяся сдавлением органов либо смещением средостения.

Период после операции и некоторые отрицательные последствия

Ближайшими и отдаленными негативными последствиями после проведения лапароскопии являются спайки, способные стать причиной нарушения кишечной функции, бесплодия, непроходимости кишечника. Их образование может стать результатом манипуляций, нанесших травму, если хирург недостаточно опытен или при наличии патологии в области живота. Однако чаще всего это зависит от специфики каждого женского организма.

Еще одним значительным осложнением после операции становится медленное кровотечение из поврежденных маленьких сосудов в полость живота либо из-за небольшого разрыва печеночной капсулы, который может появиться при панорамной ревизии брюшины. Подобное осложнение возникает тогда, когда повреждения остались незамеченными и врач не устранил их во время операции, однако встречается такое очень редко.

Другими последствиями, которые не являются опасными, являются гематомы и небольшое количество газа в тканях под кожей в той области, куда вводятся троакары, рассасывающиеся самостоятельно, а также гнойное воспаление в области ран (очень редко) и появление послеоперационной грыжи.

Осложнения после лапароскопии в гинекологии мы рассмотрели.

Восстановительный период

Восстановление после проведения лапароскопии обычно проходит быстро и без осложнений. Уже в первые часы можно делать активные движения в постели, а ходить – через несколько часов, что зависит от самочувствия пациента. Благодаря этому предотвращается кишечный парез. Обычно через семь часов либо на следующий день женщину выписывают.

В первые несколько часов после лапароскопии сохраняется некоторая болезненность в области поясницы и живота, при которой не требуется использование обезболивающих препаратов. В день операции, вечером, или на следующий могут наблюдаться субфебрильная температура, а также сукровичные выделения из половых путей. Впоследствии – слизистые без кровяных примесей. Они могут оставаться в течение одной или двух недель.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии: отзывы

Отзывы о лапароскопии чаще всего положительные. Она переносится легче, чем полостная операция. Период восстановления короткий. Очень информативный метод диагностики. Но пациенты отмечают и минусы: много противопоказаний, негативное воздействие наркоза на организм, следы на теле.

Стоимость лапароскопии в гинекологии интересует многих. Она варьируется от 23 до 120 тысяч рублей. В столице и области цены выше, соответственно, в регионах операция обойдется дешевле.

Лапароскопия в гинекологии

Хотите узнать мнение врача? Рассказывает врач репродуктолог, акушер-гинеколог, к.м.н. Габараева Виктория Владиславовна

В гинекологической практике распространен такой метод оперативной медицины, как лапароскопия. Это щадящий вариант хирургического лечения, позволяющий одновременно проводить диагностику.

  • Оглавление
  • Цены

Лапароскопия в гинекологии

В гинекологии методика используется сравнительно недавно, но благодаря многочисленным преимуществам находит все большее применение.

Плюсы:

  • незначительная травматичность по сравнению с лапаротомией;
  • безболезненность;
  • эстетичность – практически не остается следов на теле;
  • занимает немного времени;
  • не происходит рубцевание тканей, что важно для сохранения репродуктивной функции;
  • позволяет сохранить органы;
  • можно сделать биопсию в процессе лапароскопии для экспресс-анализа, получить результат, дополнительно обследовать операционную зону, чтобы откорректировать ход операции;
  • легкое восстановление;
  • минимизирован риск ошибок за счет визуализации.

Лапароскопию можно применить в экстренных ситуациях, когда состояние пациентки угрожает ее жизни или здоровью, а делать полноценное обследование нет времени. Умелое проведение вмешательства гарантирует отсутствие осложнений в 95-99% случаях, что крайне важно в гинекологии.

Показания и противопоказания

Лапароскопия в гинекологии необходима в таких случаях:

  • кисты, полипы на половых органах;
  • миоматозные узлы и другие доброкачественные образования;
  • эндометриоидные очаги;
  • внематочная беременность;
  • метроррагия;
  • спайки в фаллопиевых трубах, непроходимость, абсцессы, разрыв яйцевода;
  • перекрут яичников;
  • болевой синдром малого таза;
  • идиопатическое бесплодие.

Иногда лапароскопию делают при подготовке к циклу ЭКО. Это позволяет провести расширенную диагностику и как следует подготовить репродуктивные органы к экстракорпоральному оплодотворению, что повысит шансы на успех.

Не проводится лапароскопия при таких патологических состояниях:

  • острые инфекции;
  • ЗППП;
  • тяжелое течение бронхиальной астмы;
  • кома, шок;
  • крайнее истощение;
  • дыхательная недостаточность;
  • диафрагмальная грыжа;
  • обострение психических болезней.

Относительные ограничения для лапароскопии:

  • обострение хронических инфекций;
  • второй гестационный триместр;
  • недавно перенесенное облучение или химиотерапия;
  • четвертая степень ожирения;
  • недавняя лапаротомия.

Операцию выполняют после прохождения пациенткой терапевтического курса и выздоровления или улучшения состояния.

Диагностика

Лапароскопия в гинекологии – это не только оперативное лечение, но и возможность расширенного обследования. Врач проводит детальный осмотр исследуемой области, оценивает состояние тканей, выявляет патологические изменения.

Можно диагностировать:

  • непроходимость маточных труб и ее причины;
  • фактор бесплодия;
  • новообразования;
  • осложнения после других хирургических вмешательств;
  • эндометриоз;
  • кистозные образования на яичниках;
  • запущенное воспаление придатков.

Лапароскопия зачастую проводится, как дополнительное исследование, если поставлен сомнительный диагноз, когда причины заболевания неясны или их не удается обнаружить с помощью визуальной и лабораторной диагностики. Если одного лапароскопического осмотра достаточно для постановки диагноза, и он не вызывает сомнений, то при необходимости врач сразу выполняет лечебные процедуры. Если же экстренное вмешательство нецелесообразно, то назначают плановую лапароскопию либо медикаментозное лечение.

Подготовка

Перед плановой процедурой женщину осматривает гинеколог на кресле, собирает анамнез, выясняет жалобы, направляет на стандартные обследования:

  • ультрасонография малого таза;
  • анализы мочи и крови общий, на свертываемость;
  • ПЦР-тест;
  • цервикальный и влагалищный мазок;
  • ЭКГ;
  • ФЛГ.

Если позволяет время, то берут мазок на онкоцитологию.

За несколько суток до лапароскопии нельзя употреблять в пищу газообразующие продукты, молоко, свежие фрукты, консервы, алкоголь, газированные напитки. Можно есть нежирное отварное мясо, кисломолочные продукты, постные супы-пюре, каши. За 4-5 дней нужно пропить активированный уголь, препараты от метеоризма (если имеется такая проблема). Накануне нельзя ужинать, а утром – завтракать, пить воду или чай, курить. Кишечник и мочевой пузырь нужно опорожнить, принять душ. Если требуется, то делают клизму.

Во время подготовки желательно не посещать общественные места, не ездить в транспорте, чтобы не инфицироваться и не заболеть ОРВИ, иначе придется лапароскопию отложить. В экстренных случаях подготовка не требуется.

Проведение

Перед операцией с пациенткой беседует анестезиолог, выясняет противопоказания к использованию наркоза, переносимость медикаментов. Индивидуально подбирает анестетик, дозировку. Дает релаксант при сильном волнении.

Процедура проводится в операционной стационара, включает такие этапы:

  1. Внутривенное введение анестезирующего средства. Анестезиолог контролирует состояние больной с помощью аппаратуры.
  2. На брюшной стенке хирург делает небольшие проколы (2-3 штуки).
  3. Через один разрез вводят инструмент для пневмоперитонеума (нагнетание углекислого газа в полость через иглу Вереша). Это расширяет операционный участок, увеличивает обзор.
  4. Через второй прокол вводится микроинструментарий, которыми врач управляет с помощью манипуляторов.
  5. Лапароскоп с микровидеокамерой и освещением помещают в полость для наблюдения и контроля над процессом. Благодаря камере на монитор выводится многократно увеличенная картинка. В увеличенном виде врач может детально рассмотреть измененные фрагменты, удалить патологические очаги, не затронув здоровые близлежащие ткани.

Во время лапароскопии берется биоптат для морфологического исследования. По результатам анализа исключают злокачественные образования.

В стоимость входит:

  • предоперационный осмотр анестезиолога;
  • больничный лист;
  • лапароскопия;
  • забор материала на исследование;
  • протокол операции с заключением врача и рекомендациями;
  • консультация заведующего отделением в течение 10 дней после выписки;
  • диагностическая лапароскопия;
  • определение проходимости маточных труб (хромогидротубация)
  • разделение спаек (адгезиолизис) — спаечный процесс 1 степени
  • непроходимость маточных труб – односторонняя пластика маточных труб (сальпингоовариолизис),
  • сактосальпинкс, гидросальпинкс, гематосальпинкс — удаление маточных труб (тубэктомия),
  • кисты — удаление параовариальных кист; кисты яичников до 4см

В стоимость входит:

  • предоперационный осмотр анестезиолога;
  • больничный лист;
  • лапароскопия;
  • забор материала на исследование;
  • протокол операции с заключением врача и рекомендациями;
  • консультация заведующего отделением в течение 10 дней после выписки;
  • удаление кист, диаметром более 4-5 см,
  • удаление придатков (труба с яичником) – аднексэктомия,
  • разделение спаек (адгезиолизис) — спаечный процесс 2 степени
  • эндометриоз (НГЭ 1-2-3 степень) – удаление очагов эндометриоза, удаление эндометриоидных кист, диаметром до 5 см;
  • непроходимость маточных труб – двусторонняя пластика маточных труб (сальпингоовариолизис),
  • внематочная беременность – удаление маточной трубы (тубэктомия) по поводу прогрессирующей трубной беременности

Реабилитация

После лапароскопической операции пациентка может ощущать болезненность внизу живота, пояснице, распирание брюшины и эпигастральной области. Эти симптомы проходят самостоятельно через день-два, можно принять обезболивающее. Несколько дней может держаться субфебрильная температура, возникать кровомажущие выделения. На протяжении недели самочувствие стабилизируется.

Срочно обращаться к гинекологу нужно, если температура повышается до 38 градусов и выше, долго не снижается. Если из половых путей наблюдаются обильные выделения, а боли усиливаются.

Восстанавливается организм после лапароскопии примерно 2 недели. В этот период рекомендуется:

  • долго не лежать (не больше 4-х часов днем);
  • не перегружаться физически;
  • не поднимать тяжести (больше 2-х кг);
  • постепенно увеличивать двигательную активность, чтобы не допустить ухудшения кровообращения и застоя;
  • не заниматься спортом;
  • отказаться от принятия горячих ванн, посещения сауны.

Когда возвращаться к привычной сексуальной жизни – решается вместе с врачом, это зависит от диагноза. Обычно рекомендуют не заниматься сексом 2-3 месяца. Но если лапароскопию проводили по поводу бесплодия, обусловленного непроходимостью труб, то интимная близость должна быть как можно раньше, иначе возможен рецидив спаечного процесса. Тогда женщина не сможет забеременеть естественным путем. Но конкретные сроки обговариваются с гинекологом.

Читать еще:  Что такое бакпосев

Нормализация менструального цикла зависит от периода проведения лапароскопии. Если ее выполняли на 7-й день цикла, то месячные наступают в обычные сроки. Если в середине цикла – примерно через месяц.

Осложнения

В гинекологии нередки негативные последствия после лечебных оперативных вмешательств. Это связано с заболеванием, его запущенностью, возрастом женщины, наличием сопутствующих патологий, опытности хирурга.

Лапароскопия обычно не дает серьезных осложнений, либо они бывают, но крайне редко и связаны преимущественно с человеческим фактором, использованием углекислого газа, особенностями организма:

  • пневмоторакс (воздух в плевральной полости);
  • повреждение кишечника;
  • кровотечение;
  • эмфизема (расширение легких);
  • повторное образование спаек;
  • инфицирование;
  • грыжа.

Чтобы избежать неприятных последствий, можно пройти лапароскопию в клинике репродукции «АльтраВита». Высококвалифицированные врачи используют инновационное оборудование, наиболее безопасные препараты. Наблюдают пациентов до выздоровления, проводят контрольную диагностику. Записаться на консультацию можно онлайн или позвонив по телефону.

Лапароскопия в гинекологии

Современная медицина заметно «шагнула» вперед. И если еще несколько десятилетий назад лечение серьезных гинекологических заболеваний считалось невозможным, то сегодня в арсенале врачей есть ряд эффективных инструментов, помогающих женщинам успешно восстанавливать фертильность. И один из них — лапароскопия.

Что представляет собой лапароскопия?

Лапароскопия — это наглядный метод исследования брюшной полости, при котором производится диагностика или хирургическое лечение гинекологических заболеваний. Он позволяет врачу провести осмотр внутренних органов женщины своими глазами (диагностическая лапароскопия), а при необходимости — осуществить щадящее для ее организма оперативное вмешательство с целью устранения выявленных проблем (оперативная лапароскопия).

Основными преимуществами лапароскопических операций в гинекологии считают:

  • возможность точной постановки диагноза
  • минимальная кровопотеря
  • более четкая визуализация оперируемых органов
  • отсутствие интенсивных болей в послеоперационный период
  • отсутствие серьезных косметических дефектов на теле после вмешательства
  • короткий период госпитализации
  • предотвращение появления послеоперационных спаек
  • быстрое возвращение пациентки к привычному образу жизни (период реабилитации составляет в среднем от 3 до 10 суток), в том числе возможность планирования беременности через короткий срок после операции

Лапароскопия может проводиться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Технология выполнения операции такова: в передней брюшной стенке пациентки делают три небольших отверстия диаметром около 5 мм, расположенных чуть ниже пупка и в паховой области. Затем для лучшей визуализации и меньшей травматизации органов в брюшную полость нагнетают газ (чаще всего СО2). После этого в отверстия вводят лапароскоп — тонкую трубку с окуляром и крошечной видеокамерой, передающей изображение в шестикратном увеличении на экран специального монитора, а также два прибора-манипулятора, которыми хирург управляет снаружи. По окончании исследования инструменты извлекают, газ из брюшной полости выпускают, а отверстия зашивают. Как правило, после операции пациентки отправляются домой уже на 3-5 сутки.

Показания и противопоказания к проведению лапароскопии

Лапароскопию используют как для диагностических целей, так и для осуществления планового или экстренного хирургического вмешательства.

Показаниями к проведению лапароскопии являются:

  • удаление кист и опухолей яичников
  • апоплексия яичника
  • удаление полипов, миом, опухолей матки
  • процедура стерилизации (перевязка маточных труб)
  • удаление матки и придатков (гистерэктомия)
  • надвлагалищная ампутация матки
  • восстановление функциональной проходимости фаллопиевых труб
  • рассечение спаек
  • удаление плодного яйца при внематочной беременности
  • диагностика и лечение эндометриоза половых органов и брюшины
  • диагностика и лечение хронических тазовых болей
  • диагностика и лечение врожденных аномалий развития матки, в том числе внутриматочной патологии
  • диагностика и лечение поликистоза яичников (клиновидная резекция и коагуляция)
  • коррекция опущений половых органов
  • диагностика причин бесплодия
  • подготовка к ЭКО

Существуют и противопоказания к выполнению лапароскопии:

  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем
  • грыжи диафрагмы и передней брюшной стенки
  • гемофилия
  • геморрагический диатез
  • острые инфекционные болезни
  • острая или хроническая почечная и печеночная недостаточность
  • вторая половина беременности
  • злокачественные образования придатков матки
  • гнойный перитонит
  • чрезмерное ожирение
  • перенесенная недавно полостная операция
  • выраженные спаечные процессы в брюшной полости
  • состояние комы или шока

Возможные осложнения метода

Как и любое оперативное вмешательство, лапароскопия сопряжена с риском возникновения осложнений (возникают в 0,5-7% случаев), таких как:

  • повреждения органов брюшной полости и сосудов
  • внутренние кровотечения
  • нарушения сердечной деятельности или дыхания при введении в брюшную полость газа
  • подкожная эмфизема (задерживание газа в подкожном жире)
  • тромбоз сосудов

Некоторые их этих осложнений проходят самостоятельно, а другие требуют воздействия медикаментов или дополнительных хирургических манипуляций. Но все они напрямую связаны с правильностью подготовки пациента к операции и профессионализма врача: как правило, при грамотном проведении лапароскопии осложнения не возникают.

Правила подготовки к лапароскопии

Перед операцией пациентке следует пройти ряд обязательных обследований:

  • общие анализы крови и мочи, исследование крови на свертываемость и биохимический состав (действительны в течение 10 дней)
  • обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис (действительны 3 месяца)
  • электрокардиограмма (действительна 1 месяц)
  • мазок из влагалища на флору (действует 10 дней)
  • ультразвуковое исследование органов малого таза
  • флюорография (давность не более 6 месяцев)
  • заключение терапевта (при наличии хронических заболеваний)

За 3-4 дня до плановой лапароскопии следует исключить из рациона пищу, способствующую вздутию живота. Вечером перед операцией проводится очистительная клизма, в день операции запрещено есть и пить. При некоторых заболеваниях назначается особая предоперационная медикаментозная подготовка.

Многие женщины считают эндоскопические операции простыми и безопасными, а зря. Следует помнить, что лапароскопия, как и любые другие хирургические вмешательства, имеет потенциальные риски, поэтому во время подготовки к операции следует точно соблюдать все рекомендации врача.

Много лет наблюдалась у гинеколога-эндокринолога. Самостоятельно изучала и проверяла на себе гомеопатию, траволечение и другие нетрадиционные методы терапии. Мама естественной двойни, прошедшая через тяжелую беременность и сложный послеродовой период.

Что такое лапароскопия в гинекологии: показания, подготовка и последствия

Что это за операция — лапароскопия в гинекологии? Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, при которой не делается послойный разрез передней стенки брюшины. Проводится она с помощью особого эндоскопического (оптического) оборудования с целью исследования органов, расположенных в брюшной полости. Благодаря ее внедрению в практику значительно расширяются возможности специалистов урологического, гинекологического и общехирургического направлений. Накопленный в настоящее время большой опыт показывает намного более легкое и менее длительное восстановление после лапароскопии в сравнении с лапаротомическим традиционным доступом.

Что такое лапароскопия в гинекологии? Об этом ниже.

Использование метода в области гинекологии

Лапароскопия в гинекологической сфере приобрела очень важное значение. Используется она как для диагностики различных патологических состояний, так и для хирургической терапии. По различным сведениям, во многих гинекологических отделениях примерно 90 % проводимых операций производится посредством такого доступа. Например, лапароскопия миомы матки.

Когда проводится операция?

Существуют такие разновидности диагностической лапароскопии, как экстренная и плановая.

Для проведения плановой диагностики существуют следующие показания:

  1. Опухолевидные образования неясного генеза в области яичников.
  2. Необходимость осуществления дифференциальной диагностики образовавшейся опухоли внутренних половых органов и кишечника.
  3. Процедура биопсии, которая проводится при синдроме поликистозных яичников либо иных опухолях. Показания к лапароскопии в гинекологии очень обширны.
  4. При возможности эктопической ненарушенной беременности.
  5. Исследование проходимости труб матки, которое совершается для определения причины бесплодия (если невозможно проведение диагностики с помощью более щадящих приемов).
  6. Уточнение присутствия и особенностей аномальных признаков в развитии внутренних половых органов.
  7. Установление стадии процесса злокачественного характера, благодаря которому решается вопрос о возможности и объемах оперативного вмешательства.
  8. Дифференциальное исследование тазовых болей хронического характера при эндометриозе с иными болями неустановленной этиологии.
  9. Контроль в динамике эффективности терапии процессов воспаления в органах малого таза.
  10. Требование контроля с целью сохранения целостности стенки матки при осуществлении гистерорезектоскопических операций.

Что такое лапароскопия в гинекологии?

Когда проводится экстренно?

Такая диагностика экстренного характера проводится в ситуациях, описанных ниже:

  1. Если предполагается перфорация маточной стенки кюреткой во время процедуры диагностического выскабливания либо инструментального аборта.
  2. Если есть подозрения на перекрут ножки кисты, миоматозного субсерозного узла или опухоли яичника; апоплексию яичника либо разрыв кисты; трубную беременность прогрессирующего характера либо эктопическую беременность с нарушениями по форме трубного аборта; некроз миоматозного узла; пиосальпинкс, тубоовариальное воспалительное образование, в особенности с деструкцией трубы матки и возникновением пельвиоперитонита. В данных случаях лапароскопия кисты яичника проводится очень часто.
  3. Если в течение 12 часов симптоматика усиливается либо на протяжении двух суток отсутствует положительная динамика при терапии воспалительного процесса острого характера в маточных придатках.
  4. Болевой синдром в острой форме в нижних отделах живота, имеющий неустановленное происхождение, а также необходимость осуществления дифференциальной диагностики с перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с острыми аппендицитом и некрозом жировой подвески, с терминальным илеитом.

Переход в лечебную

После того, как диагноз уточнен, зачастую диагностическая лапароскопия перерастает в лечебную, когда производится лапароскопическое удаление трубы матки, яичника, при перфорации матки на нее накладываются швы, при некрозе миоматозного узла – экстренная миомэктомия, рассечение брюшных спаек, возобновление проходимости фаллопиевых труб и т. п.

Плановыми операциями, помимо некоторых перечисленных выше, являются перевязка маточных труб и пластика, терапия поликистозных яичников и эндометриоза, миомэктомия планового характера, гистерэктомия и ряд других.

Однако что такое лапароскопия в гинекологии, знают не все.

Рекомендации и обследования при лапароскопии

Проводится операция под общим наркозом, в связи с чем во время подготовки пациента осматривают анестезиолог и оперирующий гинеколог, в случае необходимости также другие специалисты, что зависит от одновременного присутствия других патологий либо сомнительных вопросов относительно диагностики основного заболевания (урологом, хирургом, терапевтом и др.).

Помимо этого, назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Перед лапароскопией проводятся такие же обязательные анализы, как и перед другими операционными вмешательствами, то есть общие анализы мочи и крови, биохимическое исследование состава крови, которое включает содержание в ней электролитов, глюкозы, протромбина и др., коагулограмма, выявление группы крови пациента и резус-фактора, анализы на гепатиты, сифилис и ВИЧ.

Осуществляется также флюорографическое исследование грудной клетки, при необходимости повторное УЗИ органов малого таза, электрокардиография. Перед операцией вечером запрещено принимать пищу, а в день операции утром – и пищу, и жидкость. Помимо этого, вечером и утром делается очищающая клизма.

При осуществлении лапароскопии по экстренным показаниям количество обследований ограничивается только общими анализами крови и урины, коагулограммой, электрокардиограммой, определением резус-фактора и группы крови. Другие же анализы проводятся только в случае необходимости. Метод лапароскопии в гинекологии сейчас применяется все чаще.

За два часа до экстренной операции запрещается пить жидкость и употреблять пищу, проводится очищающая клизма, по возможности также осуществляется промывание желудка посредством зонда для предотвращения регургитации его содержимого в дыхательные пути при вводном наркозе, а также рвоты.

Читать еще:  Узи в митино цены

Противопоказания к лапароскопии

Операцию не проводят при:

  • заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • геморрагическом шоке;
  • раке яичников;
  • инсульте;
  • инфаркте миокарда;
  • плохой свертываемости;
  • раке фаллопиевых труб;
  • печеночной и почечной недостаточности;
  • коагулопатиях, не поддающимся корригированию.

Проведение лапароскопии напрямую связано с менструальным циклом женщины. Во время месячных кровоточивость тканей очень высокая. Именно поэтому плановая операция обычно проводится в любое время после пяти-семи дней от начала последней менструации. При проведении лапароскопии миомы матки в экстренном порядке наличие месячных не выступает в виде противопоказания, однако учитывается анестезиологом и хирургом.

Особенности непосредственной подготовки к операции

При лапароскопии общий наркоз может производиться внутривенно, однако чаще всего применяется эндотрахеальный наркоз, возможно комбинирование его с внутривенным. Последующая подготовка к операции осуществляется в несколько этапов:

  • за час до перевода больной в операционную, в палате, проводится премедикация по рекомендации анестезиолога, то есть вводятся необходимые препараты, которые способствуют предупреждению определенных осложнений во время введения пациентки в наркоз и улучшающих его протекание;
  • женщине устанавливают в операционной капельницу для введения внутривенно необходимых медикаментов, а также электроды монитора, чтобы постоянно контролировать функционирование сердца и насыщение гемоглобином крови во время наркоза и самой операции;
  • проведение наркоза внутривенного типа с дальнейшим введением внутрь вены релаксантов, способствующих абсолютному расслаблению всех мускулов пациентки, что позволяет ввести интубационную трубку в трахею и увеличивает возможности обзора брюшины при проведении операции;
  • интубационная трубка вводится и присоединяется к наркозному аппарату, посредством чего производится искусственная вентиляция легких, а также подаются ингаляционные анестетики, которые поддерживают наркоз, причем он может быть проведен в сочетании с внутривенными средствами для наркоза либо без них.

Подготовка к операции лапароскопии кисты яичника на этом завершается.

Методика

Непосредственно методика ее проведения включает в себя:

  • наложение пневмоперитонеума, когда газ нагнетается в брюшную полость, и благодаря этому можно увеличить объем посредством создания свободного пространства в животе, что обеспечивает обзор и позволяет без препятствий манипулировать инструментами, снижая риск повреждения органов, расположенных рядом;
  • введение тубусов в брюшную полость – полых трубок, которые предназначаются для проведения эндоскопических инструментов через них.

Теперь понятно, что это за операция — лапароскопия в гинекологии.

Какие осложнения возможны?

При осуществлении диагностической лапароскопии очень редко встречаются какие-либо осложнения. Наиболее опасные среди них могут возникнуть при введении углекислого газа и троакаров. В их число входят:

  • сильное кровотечение вследствие ранения крупного сосуда в передней стенке брюшины, нижней полой вены, аорты или брыжеечных сосудов, внутренней подвздошной вены или артерии;
  • газовая эмболия, вызванная проникновением в поврежденный сосуд газа;
  • повреждение внешней оболочки кишечника, то есть десерозирование либо кишечная перфорация;
  • пневмоторакс;
  • эмфизема, распространенная под кожей, отличающаяся сдавлением органов либо смещением средостения.

Период после операции и некоторые отрицательные последствия

Ближайшими и отдаленными негативными последствиями после проведения лапароскопии являются спайки, способные стать причиной нарушения кишечной функции, бесплодия, непроходимости кишечника. Их образование может стать результатом манипуляций, нанесших травму, если хирург недостаточно опытен или при наличии патологии в области живота. Однако чаще всего это зависит от специфики каждого женского организма.

Еще одним значительным осложнением после операции становится медленное кровотечение из поврежденных маленьких сосудов в полость живота либо из-за небольшого разрыва печеночной капсулы, который может появиться при панорамной ревизии брюшины. Подобное осложнение возникает тогда, когда повреждения остались незамеченными и врач не устранил их во время операции, однако встречается такое очень редко.

Другими последствиями, которые не являются опасными, являются гематомы и небольшое количество газа в тканях под кожей в той области, куда вводятся троакары, рассасывающиеся самостоятельно, а также гнойное воспаление в области ран (очень редко) и появление послеоперационной грыжи.

Осложнения после лапароскопии в гинекологии мы рассмотрели.

Восстановительный период

Восстановление после проведения лапароскопии обычно проходит быстро и без осложнений. Уже в первые часы можно делать активные движения в постели, а ходить – через несколько часов, что зависит от самочувствия пациента. Благодаря этому предотвращается кишечный парез. Обычно через семь часов либо на следующий день женщину выписывают.

В первые несколько часов после лапароскопии сохраняется некоторая болезненность в области поясницы и живота, при которой не требуется использование обезболивающих препаратов. В день операции, вечером, или на следующий могут наблюдаться субфебрильная температура, а также сукровичные выделения из половых путей. Впоследствии – слизистые без кровяных примесей. Они могут оставаться в течение одной или двух недель.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии: отзывы

Отзывы о лапароскопии чаще всего положительные. Она переносится легче, чем полостная операция. Период восстановления короткий. Очень информативный метод диагностики. Но пациенты отмечают и минусы: много противопоказаний, негативное воздействие наркоза на организм, следы на теле.

Стоимость лапароскопии в гинекологии интересует многих. Она варьируется от 23 до 120 тысяч рублей. В столице и области цены выше, соответственно, в регионах операция обойдется дешевле.

Лапароскопия в гинекологии — что это за операция?

Если раньше все гинекологические проблемы решались путем проведения полостных операций, то последние годы врачи отдают предпочтение менее травматичным способам. Лапароскопия – это разновидность оперативного вмешательства, не требующая осуществления полостных разрезов на коже. Диагностическая лапароскопия в гинекологии расширила возможности врачей в диагностировании заболеваний половой системы и лечении бесплодия.

Применение лапароскопии в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии получила свое распространение за счет многофункциональности. Во время проведения процедуры можно поставить диагноз и сразу устранить обнаруженную проблему. Операция проводится лапароскопическим путем, с использованием эндоскопа. При этом она считается малотравматичной из-за отсутствия необходимости делать послойный разрез кожи. К преимуществам такого вида вмешательства относят:

Процесс лапароскопии в разрезе

  • легкость проведения;
  • короткий срок реабилитации;
  • небольшие швы;
  • точность постановки диагноза.

Показания к лапароскопии в гинекологии

Лапароскопию в гинекологии проводят при наличии показаний. При острой необходимости операцию делают экстренно. Показания к хирургическому вмешательству следующие:

  • бесплодие неясного характера;
  • эндометриоз;
  • доброкачественные опухоли;
  • кистозные образования;
  • спаечный процесс;
  • утолщенная капсула яичников.

В экстренном порядке проблему решают лапароскопическим путем в случае высокой угрозы жизни пациентки. К проведению операции может сподвигнуть подозрение на следующие патологии:

  • внематочная беременность;
  • апоплексия яичника;
  • некроз миоматозного узла;
  • разрыв кисты.

Перед оперативным вмешательством следует удостовериться в отсутствии противопоказаний. К ним относят:

  • патологии печени и почек;
  • злокачественные образования;
  • геморрагический шок;
  • половые инфекции;
  • заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение свертываемости крови.

Подготовка к лапароскопии

Перед тем, как ложиться в стационар, женщина должна пройти через ряд манипуляций. Это необходимо для исключения противопоказаний. Также проводится беседа с анестезиологом, эндокринологом, терапевтом и гинекологом.

Анализы перед лапароскопией по гинекологии

Перед гинекологическими вмешательствами важно удостовериться в том, что женщина не болеет ничем серьезным. Для этого проводят комплексное обследование организма. В него входит следующее:

  • анализ на гепатит, сифилис и ВИЧ;
  • общий анализ крови и мочи;
  • флюорография;
  • взятие влагалищного мазка;
  • биохимическое исследование крови.

флюорография

В день запланированного хирургического вмешательства категорически запрещено пить и употреблять пищу. Желательно сделать очистительную клизму. На голени перед операцией следует надеть компрессионные чулки. За неделю до операции следует отказаться от приема любых медикаментов. Особенно важно прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Непосредственная подготовка

Первые часы нахождения в стационаре женщина проводит в своей палате. При необходимости, медсестра делает укол с успокаивающим препаратом. Непосредственно в операционной прикрепляют электроды и ставят внутривенный наркоз. Электроды позволяют следить за показателями сердечной деятельности. Также производится внутривенный ввод релаксантов, который расслабляют мускулатуру. Это позволяет беспроблемно осуществить ввод интубационной трубки в трахею.

Как проводится лапароскопия в гинекологии?

Операцию лапароскопическим путем проводят в несколько этапов. Проколы делают в области пупка и обоих яичников. Их диаметр не превышает 1 см. Сначала в брюшную полость через инсуффлятор подается углекислый газ. Он позволяет получить свободный доступ к органам брюшины. Следующим шагом через небольшие проколы вводят тубусы. Через них проводят эндоскопические инструменты. Самым главным инструментом считается лапароскоп. Он оснащен видеокамерой, которая транслирует изображение на экран монитора. Через проколы в области придатков вводят инструменты, с помощью которых делают необходимые манипуляции.

После проведение всех манипуляций оценивается общее состояние органов брюшной полости. Дальнейшие действия зависят от того, имеются ли опухоли, очаги эндометриоза или серозное содержимое. В рамках проведения лапароскопии детально оценивается состояние труб и матки.

Если проходимость фаллопиевых труб нарушена, их могут удалить. О возможности удаления женщину предупреждают заранее, на этапе подготовительных процедур.

Диета перед лапароскопией в гинекологии

В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:

  • За 7 дней до лапароскопии надо воздерживаться от любых продуктов, стимулирующих газообразование в желудке и кишечнике – бобовых, молока, некоторых овощей и фруктов. Показан прием нежирного мяса, вареных яиц, каши, кисломолочных продуктов.
  • За 5 дней гинеколог назначает прием ферментативных средств, активированного угля, для нормализации пищеварения.
  • Накануне перед процедурой можно есть только протертые супчики или жидкие каши, ужинать нельзя. Нужно вечером сделать очищающую клизму, если гинеколог это назначил.
  • Непосредственно перед лапароскопией нельзя ничего ни кушать, ни пить, чтобы мочевой пузырь был пустым

Осложнения лапароскопии в гинекологии

Лапароскопия в гинекологии считается одной из самых безопасных процедур. Но вероятность возникновения нежелательных последствий после ее проведения все же присутствует. Чаще всего их провоцирует наличие углекислого газа в брюшине. К наиболее распространенным осложнениям относят:

  • пневмоторакс;
  • развитие подкожной эмфиземы;
  • внутреннее кровотечение;
  • газовая эмболия;
  • повреждение стенок кишечника.

Восстановление после лапароскопии

В послеоперационном периоде женщине следует обращать особое внимание на любую симптоматику. Если операция была проведена правильно, то организм восстанавливается быстро. Уже на следующий день женщина может самостоятельно перемещаться. Поэтому ее выписывают в этот же день. Для профилактики спаечного процесса следует активно двигаться. Но категорически запрещено поднимать тяжелое и заниматься физическими упражнениями. Могут присутствовать незначительные болевые ощущения, которые не требуется купировать медикаментами.

Примерно через неделю после процедуры потребуется посетить стационар повторно для снятия швов. Если появятся кровянистые или гнойные выделения из половых путей, следует сообщить лечащему врачу. Это может указывать на развитие осложнений.

Лапароскопия в гинекологии играет особую роль. Но перед ее проведением важно изучить все нюансы и возможные осложнения. Скорость реабилитации напрямую зависит от того, насколько точно женщина будет соблюдать наставления медиков.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector